上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，201203) 王 燕 鄭詠之 姚成增

張伯臾(1901—1987年)，上海川沙人，是海派中醫(yī)丁氏內(nèi)科的代表人物之一。張老在晚年重視對(duì)心血管疾病的治療，并頗有造詣。他推崇“心可受邪說(shuō)”，善于從虛論治冠心病，發(fā)展了“心胃相通”學(xué)說(shuō)，對(duì)心悸、胸痹的治療多有效驗(yàn)。他辨證立法切中病機(jī)，用藥四兩撥千斤，擅長(zhǎng)于平淡方藥中得療效。張老認(rèn)為，胃熱、食滯、胃寒、胃飲、胃虛皆可引起心系癥狀，治療上應(yīng)根據(jù)辨證予以清胃消導(dǎo)通腑、逐飲、溫胃、化痰和胃、養(yǎng)胃等法為主配合治心，可收到良好的效果[1]。

心與脾胃關(guān)聯(lián)的理論淵源

心居膈上，為君主之官，胃居膈下，為水谷之海，二者僅一膜之隔。心與脾胃位置相近，出現(xiàn)疾患時(shí)常易相互影響。《靈樞·經(jīng)別》中言“足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，為心與脾胃經(jīng)絡(luò)相連提供了理論依據(jù)?！鹅`樞·雜病》中言“心痛，腹脹嗇嗇然，大便不利，取足太陰”，指出通過(guò)針灸調(diào)節(jié)脾胃經(jīng)脈的運(yùn)行來(lái)治療心疾。心居上焦，主血脈，五行屬火；胃居中焦，為水谷之海，五行屬土。二者系母子關(guān)系，相濟(jì)相生?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃門(mén)》中言“陽(yáng)明燥土，得陰自安”，在治療疾病的時(shí)候可用五行相生相克的理論，火生土，心火溫脾以助脾胃運(yùn)化，化生血液，以濡養(yǎng)五臟六腑、官竅皮毛?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》云：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是謂之血。”心血的盈虧有賴(lài)于脾胃功能的盛衰，而脾胃又賴(lài)心氣心陽(yáng)的氣化溫化作用而化生氣血[2]。脾胃位于中焦，是氣機(jī)升降出入的樞紐，肺氣肅降、肝氣升發(fā)、腎水上升、心火下降，都有賴(lài)中焦氣機(jī)通暢，所以中焦脾胃氣機(jī)不暢，會(huì)影響他臟功能，從而共同引起心臟疾病。

從脾胃論治心系疾病的理論闡釋

1.陽(yáng)明胃病，經(jīng)絡(luò)阻滯，內(nèi)擾心神

張老認(rèn)為，胃不和影響心神安舍。“腑實(shí)熱結(jié)”，不僅可見(jiàn)腹?jié)M拒按、瀉下臭穢、日晡潮熱，還可見(jiàn)譫語(yǔ)神昏等心神失常的表現(xiàn)，用三承氣湯瀉胃中燥屎，清熱通腑瀉心[1]?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安?！薄妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書(shū)·陽(yáng)明病論》云：“神昏從來(lái)屬胃家?！蔽改c燥結(jié)，腑氣不降，濁氣上逆，則心竅閉塞，神明失常，故通下陽(yáng)明而心神自清，選方時(shí)可根據(jù)病情考慮承氣湯類(lèi)方加減。與西醫(yī)的認(rèn)知有所不同，中醫(yī)認(rèn)為，心主神志，若心神被擾，可引起精神失常。如在熱病中多見(jiàn)的高熱伴腦病的癥狀，類(lèi)似陽(yáng)明腑實(shí)證出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)的表現(xiàn)[3]。

2.脾胃失司，氣血乏源，心失濡養(yǎng)

張老認(rèn)為，“人以胃氣為本”，胃虛可引起心虛[1]?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！逼⒃谥緸樗?，思慮過(guò)度，氣機(jī)郁結(jié)，脾胃運(yùn)化失司，氣血乏源，常出現(xiàn)心脾兩虛，治療以歸脾湯、四君子湯為代表方補(bǔ)益心脾，氣血得生則心得濡養(yǎng)。如果脾胃化源不足，則心脈不利，繼而出現(xiàn)心悸、胸痹等癥。

3.脾胃虛寒，心陽(yáng)失振，血凝脈阻

張老在調(diào)治因胃寒引起的心系病癥的時(shí)候，首重溫胃再配合治心之藥[1]。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！毙乇缘幕静C(jī)是本虛標(biāo)實(shí)[4]。飲食失慎，脾陽(yáng)受損，子病及母，心陽(yáng)亦損。脾胃虛寒可致心陽(yáng)失振，血凝脈阻，以致胸痹。治療可選用薤白桂枝湯類(lèi)，桂枝上通心胸之陽(yáng)，下溫中焦陰寒，通陽(yáng)降逆，薤白寬胸利氣，振奮胸陽(yáng)，散胃中寒氣，體現(xiàn)了心胃同治的遣方原則。

4.胃失和降，氣機(jī)壅滯，氣血痹阻

中焦為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)通暢則氣血得行，脾胃升降失調(diào)則氣機(jī)壅滯，氣血痹阻，心臟受累。對(duì)此，張老善用有活血祛瘀、行氣止痛之功的丹參飲治療。方中重用丹參為君，取其活血化瘀止痛而不傷氣血之功；檀香味辛性溫，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，功能行氣溫中、開(kāi)胃止痛[5]。丹參飲性味平和，氣血雙調(diào)，心胃兼顧，氣行血暢，則瘀去痛止。

5.中焦?jié)窭?，痰飲?nèi)生，瘀阻心脈

中焦脾胃虛弱，宗氣匱乏，推動(dòng)無(wú)力，水濕內(nèi)生，令胸陽(yáng)失展，心氣阻滯，心脈痹阻。唯有中焦水飲得散，方能胸陽(yáng)得展。胸痹、心悸多見(jiàn)于痰濁引起的心脈痹阻。張老治療痰濁引起的心系病癥，常選用瓜蔞薤白半夏湯加減[1]?！豆欧竭x注》云：本方“君以薤白，滑利通陽(yáng)；臣以栝樓實(shí)，潤(rùn)下通阻；佐以白酒熟谷之氣，上行藥性，助其通經(jīng)活絡(luò)而痹自開(kāi)，而結(jié)中焦而為心痛徹背者，但當(dāng)加半夏一味，和胃而通陰陽(yáng)”。若痰熱較為明顯者，考慮溫膽湯之類(lèi)，水飲較重者，考慮木防己湯、真武湯之類(lèi)加減。

典型病例

1.心悸案(病毒性心肌炎)[1]

姚某，女，44歲。初起寒熱泄瀉，5天后熱退瀉止，但胸悶、心悸、早搏，頭暈乏力，寐短納呆，咽喉有堵塞感，午后低熱，苔薄黃膩，脈弦小數(shù)。心電圖示：竇性心律，Q-T段延長(zhǎng)，頻發(fā)室性早搏，伴早搏后ST-T段變化。體質(zhì)素虧，時(shí)邪夾濕由表傳里，侵犯心胃。擬宣化利氣、養(yǎng)心和胃。處方：藿香梗9 g，焦楂曲各9 g，廣郁金9 g，黑山梔6 g，川樸4.5 g，瓜萎皮12 g，生苡仁24 g，白蔻仁3 g(后下)，淮小麥30 g，炒棗仁10 g，丹參15 g，3劑，水煎服。

二診：胸悶不舒、咽梗減輕，低熱未退，動(dòng)則氣短汗出，苔薄膩，脈虛細(xì)。濕邪化而未清，營(yíng)衛(wèi)不和，正虛邪戀。治擬扶正祛邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：桂枝4.5 g，炒白芍10 g，炒棗仁10 g，炙甘草3 g，銀柴胡9 g，炒黃芩6 g，太子參12 g，全瓜蔞12 g，丹參12 g，淮小麥30 g，糯稻根須24 g，5劑，水煎服。

三診：低熱退盡，胸悶汗多均減，動(dòng)則心悸加重，月經(jīng)來(lái)潮量多腹脹，倦怠肢軟，脈虛細(xì)澀，苔膩已化，舌質(zhì)淡紅。濕邪雖見(jiàn)清化，心損未復(fù)，兼之經(jīng)行過(guò)多，沖任受傷，脾氣亦弱。再擬益氣養(yǎng)血，佐以健脾調(diào)經(jīng)。處方：生曬參4.5 g(另燉服)，生黃芪12 g，茯苓12 g，炒白術(shù)9 g，阿膠珠9 g，炒當(dāng)歸9 g，炒白芍10 g，炒棗仁10 g，淮小麥30 g，炙甘草4 g，艾絨炭3 g，紫石英15 g(先煎)，5劑，水煎服。

四診：胸悶心悸漸平，行動(dòng)后微有心慌，大便正常，納食亦增，精神日趨健旺，舌質(zhì)紅，脈濡細(xì)。心損已得好轉(zhuǎn)，脾運(yùn)亦復(fù)，氣血得資生之源，乃培補(bǔ)心臟之本。以前方化裁調(diào)治2個(gè)月而愈。

按：此醫(yī)案由張老之子張菊生整理，治療全程無(wú)不體現(xiàn)張老從脾胃調(diào)治心系疾病的理念?！秲?nèi)經(jīng)》有“復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”之說(shuō)，張老推崇“心可受邪說(shuō)”。本例為急性心肌炎。張老認(rèn)為，患者素體虧虛，又復(fù)感時(shí)邪，邪與濕遏阻于內(nèi)，內(nèi)舍于心。張老從辨證入手立法，并非見(jiàn)心肌炎之類(lèi)病癥便用清熱解毒之品，而是把握住患者體內(nèi)濕邪積于中焦，阻滯氣機(jī)，進(jìn)而影響心臟氣血運(yùn)行而致心悸這一病因病機(jī)。初診時(shí)，患者心雖虛但濕邪偏重，故不妄用滋補(bǔ)，而是以藿香疏利邪氣、芳香和中，先治其標(biāo)。藿香乃芳香之品，既能疏邪，又能祛濕和中，濕邪得去則氣機(jī)得通。三診時(shí)邪化熱退，本虛已顯，加之經(jīng)來(lái)量多，陰血虧損，此時(shí)應(yīng)補(bǔ)益心脾，使心血得生，心氣得復(fù)，則心悸胸悶得平，更方以歸脾湯加味，養(yǎng)心健脾、調(diào)攝沖任而愈。方中人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草甘溫補(bǔ)脾益氣，當(dāng)歸、阿膠助生心血，棗仁、淮小麥寧心安神，艾絨、紫石英調(diào)經(jīng)和血。

2.胸痹案(心肌梗死)[6]

袁某，女，59歲。初診：胸悶神倦，動(dòng)則汗出，畏寒便秘。心電圖提示：廣泛性心肌梗死。脈細(xì)而遲，苔薄膩。心臟虛弱而瘀滯交阻，頗慮厥脫之變。治宜扶正理氣活血，佐以通腑。處方：朝鮮白參12 g(另煎，沖)，熟附片6 g(先煎)，麥冬18 g，山萸肉12 g，全瓜蔞12 g，薤白頭6 g，制半夏9 g，當(dāng)歸18 g，紅花6 g，炒川連3 g，生大黃9 g(后下)，4劑，水煎服。二診：胸悶已舒，汗止，大便得解，血壓穩(wěn)定，苔膩漸化，脈小滑，面色灰滯轉(zhuǎn)淡黃。心電圖復(fù)查示：急性心肌梗死恢復(fù)期。痰滯已化，心臟氣血兩虧，再擬調(diào)補(bǔ)。處方：黨參15 g，丹參18 g，麥冬12 g，當(dāng)歸15 g，紅花6 g，炙甘草6 g，炒棗仁9 g，郁金9 g，降香4.5 g，茶樹(shù)根30 g。稍加減連續(xù)服至出院。

按：張老認(rèn)為，本病之神倦、汗出、脈細(xì)而遲為心氣陽(yáng)兩虛之癥，苔膩、便秘、胸悶為內(nèi)有痰濁痹阻心脈。急則救本，患者神倦、汗出、脈細(xì)而遲，心氣陽(yáng)兩虛，推動(dòng)溫煦無(wú)力而致心脈痹阻，故以參附湯補(bǔ)心氣、救心陽(yáng)，麥冬養(yǎng)陰，山萸肉養(yǎng)陰且能固脫。心陽(yáng)失溫，痰濁內(nèi)生進(jìn)一步加重血脈瘀堵，由虛致實(shí)，可用瓜蔞薤白半夏湯加減，生大黃、全瓜蔞、半夏、川連等去食滯痰濁、通利氣機(jī)，當(dāng)歸、紅花活血，痰濁得去，氣機(jī)得通，血脈得行。全方以溫陽(yáng)養(yǎng)心為本，化痰去實(shí)為標(biāo)，心與脾胃同治。

結(jié) 語(yǔ)

根據(jù)張老的醫(yī)案可見(jiàn)，張老注重心氣及陰陽(yáng)偏虛之分、痰瘀之變，把握病機(jī)，用藥平和[7]。張老在治療上根據(jù)辨證予以健脾行氣和胃、消導(dǎo)通腑、逐飲化痰、溫補(bǔ)脾胃等法治療心系疾病，收到了良好的效果。脾胃功能可影響能量代謝、脂質(zhì)代謝，從而影響心臟功能，出現(xiàn)心律失常、冠心病等。有研究表明，胃腸道與腦可能通過(guò)腦腸肽產(chǎn)生反饋聯(lián)系，胃壁可分泌兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)，從而影響心臟微循環(huán)[8- 9]。無(wú)論從中醫(yī)角度還是西醫(yī)角度，心臟與脾胃存在生理病理關(guān)聯(lián)，對(duì)于脾胃功能失常所致的心系疾病，可通過(guò)調(diào)節(jié)脾胃來(lái)改善心臟能量代謝、脂質(zhì)代謝、微循環(huán)等，達(dá)到治療心系疾病的效果，這也為現(xiàn)代心血管疾病的治療提供了新的思路。治療心血管疾病時(shí)，如果患者脾胃方面的問(wèn)題明顯，也要優(yōu)先考慮脾胃問(wèn)題，這是中醫(yī)臨證辨治的基本原則，也是中醫(yī)與西醫(yī)治療疾病的不同之處。本文僅對(duì)張老從脾胃論治心系疾病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理論溯源，并選取心悸、胸痹?xún)衫?jīng)典案例來(lái)體現(xiàn)張老從脾胃論治心系疾病的治療特色，為臨床提供參考。今后可由此入手對(duì)張老醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以進(jìn)行更深入的探討。