成都醫(yī)學(xué)院附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(成都，610041) 宋 攀 何莉莎

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》是中醫(yī)外科學(xué)的重要著作之一，是一部具系統(tǒng)性的外科專書，該書汲取諸家之長，內(nèi)容豐富，切于實(shí)用[1]，是學(xué)習(xí)中醫(yī)外科學(xué)的必讀古籍之一。我們在學(xué)習(xí)該書的過程中，發(fā)現(xiàn)該書“發(fā)無定處”一節(jié)，記載了一種疾病，名為“朘痛”(見圖1)，但我們翻閱人民衛(wèi)生出版社的武英殿版排印本時，發(fā)現(xiàn)書中卻將該病寫作“痠痛”[2]，之后“中醫(yī)臨床必讀叢書”中的《醫(yī)宗金鑒》則徑直改為“酸痛”[3]。這說明“朘痛”這個疾病的含義還不清晰，并未被大家所了解。本文試圖通過文字釋義，并結(jié)合現(xiàn)代皮膚病學(xué)的相關(guān)知識，對“朘痛”這個疾病的含義進(jìn)行簡單的考證。

外科著作的記載

首先，我們來看《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》的原文描述。書中卷七十四“朘痛”記載：“此證系暴寒侵襲肌膚之中，寒郁不行，偶犯衣觸或以手捺，疼痛連心，似乎如無皮之狀。法宜胡椒四錢，燒酒四兩，共入磁碗內(nèi)，重湯燉煮，以軟綿蘸酒，溫溻熨痛處，即效?！奔丛摬〉牟∫虿C(jī)為暴寒侵襲肌膚導(dǎo)致的寒郁不行；其臨床表現(xiàn)為衣服或手觸摸患處時，會有劇烈的疼痛感，好像患處沒有皮膚一樣；其發(fā)病部位未提及，因《外科心法要訣》將其歸在“發(fā)無定處”一節(jié)中，意即指該病周身均可發(fā)?。黄渲畏ㄊ怯煤?、燒酒等溫?zé)崴幬?，溫熨痛處，即可取效?？梢钥闯觯锻饪菩姆ㄒE》對于朘痛的論述非常詳細(xì)，同時具備較高的臨床可操作性。

圖1 清乾隆七年(1742年)武英殿刻本之書影

接下來，我們按照《中醫(yī)外科醫(yī)籍存佚考》中所列古籍目錄，逐一查考記載有“朘痛”這一病名的外科文獻(xiàn)。發(fā)現(xiàn)最早記載“朘痛”的外科著作是明代陳實(shí)功編著的《外科正宗》。該書卷四《朘痛第一百二十三》記載：“朘者，皆起于手足，乃風(fēng)寒氣郁于皮毛，致血不榮于肌表，謂皮槁則多痛，似無皮之狀，是朘苦生焉。將患上蔥湯浸洗良久，隨以潤肌膏擦之，就暖勿見風(fēng)冷，自愈。又每久逢冬即發(fā)者，須三伏時曬搗爛大蒜，間擦三次，不再發(fā)，謂寒因熱治，其理甚明矣?！盵4]進(jìn)行對比閱讀我們發(fā)現(xiàn)，《外科正宗》論述的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治法與《外科心法要訣》大體一致，不同之處是《外科正宗》明確了朘痛的發(fā)病部位是在手足。

此外，還記載有“朘痛”的古籍有：

清代顧世澄在其著作《瘍醫(yī)大全》卷十九“腋臂指掌部”中全文轉(zhuǎn)載了《外科正宗》的論述[5]。

清代鮑相璈編輯的《驗(yàn)方新編·卷十四·筋骨》中的“皮膚偶觸衣物痛徹連心似乎無皮之狀”載：“此名朘痛，乃暴寒襲入肌膚故也。用胡椒四錢(研)，好燒酒四兩，煎滾，用布蘸酒，乘熱搽之?！盵6]

清代鄭玉壇所著《彤園外科·卷之四·發(fā)無定處》中“雜證門”載：“由暴寒侵襲肌膚之中，寒郁不行，偶犯衣觸或用手捺，疼痛徹心，似乎無皮之狀者。研胡椒四錢，入酒壺內(nèi)浸燒酒四兩，燙熱，用軟綿二塊蘸酒，乘熱輪流濕浸熨痛處?；蚍宸e散?！痹摃恼撌雠c《外科心法要訣》大同小異，不同的是補(bǔ)充了內(nèi)治法，即“服五積散”[7]。

清代易鳳翥所著《外科證治方藥備要·卷二·證治》中“發(fā)無定處”載：“由暴寒侵襲肌膚之中，寒郁不行，偶犯衣觸或以手捺，疼痛連心，似乎無皮之狀。法宜胡椒四錢，入酒壺內(nèi)，燒酒四兩，燙熱，以軟綿蘸酒，溻熨痛處，即效?；騼?nèi)服五積散。縮肉為朘(音先)。”可以看出，該書亦承襲《外科心法要訣》的論述，且與先行刊刻的《彤園外科》(刊刻于1899年，《外科證治方藥備要》刊刻于1904年)一樣，有內(nèi)治方藥。不同之處是易氏對該病的字義作了解釋[8]。

清代許楣在訂正徐大椿評點(diǎn)的《外科正宗》時將“朘痛”改為“皴痛”，其理由是：“皴原本作朘，誤。字書：皸，手足坼裂也。今通作皴。”[9]可以看出，許氏認(rèn)為“朘痛”是手足皸裂而致疼痛的一類疾病，其理由可能是依據(jù)《外科正宗》“皆起于手足”的說法。

“朘痛”的文字釋義

“朘痛”到底是什么含義，重點(diǎn)其實(shí)就在“朘”字上。查閱字書，《說文解字》載：“朘，赤子陰也?！奔茨泻⒌纳称髦?。如《老子·五十五章》載：“骨弱筋柔而握固，未知牝牡之合而朘作，精之至也?！盵10]除此之外，“朘”字還有一義，《集韻·卷之三》載：“朘，縮也?！盵11]《古今韻會舉要》載：“俗語謂縮朒為朘縮?！薄锻饪谱C治方藥備要》載：“縮肉為朘。”《景岳全書·卷之二·傳忠錄(中)》“天年論”篇載：“蓋財本通神，不容朘剝，積則金精祟作。”[12]即減縮之意。

綜上，可見“朘”字有兩個意思：一是指生殖器，讀音為zuī；二是減縮，讀音為juān。那么“朘痛”又是什么意思呢？讓我們結(jié)合前文列舉的古籍論述來進(jìn)行討論。

首先可以肯定的是，許湄改訂的“皴痛”雖有一定道理，但是卻不符合疾病本意。因?yàn)槭肿惆椓岩徊?，在古籍中已有專門名稱，如“手足皸裂”(《外臺秘要方》《太平圣惠方》)、“手足破裂”(《外科正宗》)等，它與朘痛是兩種疾病。其次，現(xiàn)今通行的排印本改作“痠(酸)痛”，也是錯誤的。“痠”與“朘”雖字形相似，但卻是讀音、字義均完全不同的兩個字?！稄V雅》載：“痠，痛也?！?“痠(suān)”與“朘”也無互相借用以通假的先例。

我們?nèi)鐚ⅰ皷K”理解為生殖器之意，“朘痛”即指生殖器部位的疼痛，但《外科心法要訣》明確地將“朘痛”歸在“發(fā)無定處”一節(jié)，并未特指某一部位，故不是非常準(zhǔn)確。我們結(jié)合現(xiàn)代皮膚病學(xué)相關(guān)知識，傾向“朘痛”中的“朘(juān)”為減縮之意，具體理由請見下文。

與“朘痛”相關(guān)的皮膚疾病

其實(shí)，“朘痛”是一種皮膚科臨床中的常見疾病。在現(xiàn)代皮膚病學(xué)中，皮痛、灼痛、痛覺過敏、感覺異常性背痛、股外側(cè)皮神經(jīng)炎等諸多歸屬于“神經(jīng)精神障礙性皮膚病”中的疾病，都可以僅僅表現(xiàn)為皮膚的疼痛而看不到皮膚的異常改變。其中最符合“朘痛”特點(diǎn)的疾病，我們認(rèn)為可能是灼痛(causalgia)或皮痛(dermatalgia)。

灼痛，又名灼性神經(jīng)痛、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，表現(xiàn)有燒灼痛、感覺過敏和營養(yǎng)障礙，多見于一側(cè)上肢，尤以指(趾)端、手掌或足底最為劇烈。這一點(diǎn)與《外科正宗》“皆起于手足”的描述非常符合。灼痛的疼痛部位非常敏感，輕微刺激，如摩擦、輕叩等，即可加劇。病因是由于周圍神經(jīng)損傷后所產(chǎn)生的一種局部刺激現(xiàn)象[13]。

皮痛，又稱皮膚神經(jīng)痛，表現(xiàn)為皮膚無明顯的損害，卻有疼痛的感覺。通常見于頭皮、掌跖、脊柱及腕部等部位。病因尚不清楚[13]。

治療則多是對癥治療、心理治療、神經(jīng)傳導(dǎo)束切斷術(shù)等[13]。

所以，“朘痛”中“朘”字的含義，我們傾向于取“減縮”之意，引申為缺少皮膚后的疼痛。醫(yī)學(xué)總是在不斷進(jìn)步的?！锻饪菩姆ㄒE》的編纂者們在《外科正宗》的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)該病不僅能累及手足，而且周身各處均可發(fā)生，故刪去了關(guān)于部位的論述，這是非常符合臨床表現(xiàn)的正確修正。之后的顧世澄、許湄等可能缺少該病的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，而僅僅承襲文本作出論斷；排印本編輯則可能看到朘痛的病因病機(jī)是寒郁不行，推測可能是感冒受寒導(dǎo)致的肌體疼痛，這種疼痛的感覺則多以酸痛為主，故徑改為“痠痛”。這些終歸是脫離臨床實(shí)際的。

臨床病例舉隅

我們于皮膚科臨床常遇此病，在明確診斷后，依據(jù)《外科心法要訣》所述病機(jī)及治法施治，療效肯定，試舉一例。

王某，男，26歲，初診日期：2019年9月1日。主訴：自覺陰囊皮膚疼痛3周。皮膚科查體：患處皮膚正常，未見明顯原發(fā)皮損。2型糖尿病病史，用藥血糖控制良好。西醫(yī)診斷：灼痛；中醫(yī)診斷：朘痛，證屬寒郁肌表。囑患者用花椒15 g熬水，趁熱以紗布浸濕后外敷患處(注意勿燙傷)，每日2次，每次10分鐘。3日后患者復(fù)診，訴疼痛大減。囑患者繼用之以鞏固療效。

(本文承蒙江南中醫(yī)師、王彤中醫(yī)師、陳澗昱博士分享觀點(diǎn)及資料，特此致謝！)