上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院(上海，200062) 劉淑清 葛華迅 羅家祺 劉龍民 紀(jì)翠霞 顧昳贇 指 導(dǎo) 趙國(guó)定

趙國(guó)定教授，上海市名中醫(yī)，從事心血管疾病臨床40余年，精于辨證，善用經(jīng)方，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想體系?；钛捣ㄊ勤w師治療冠心病的方法之一，現(xiàn)將其從痰瘀論治冠心病經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

理論基礎(chǔ)

冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，從而形成的疾病，臨床主要表現(xiàn)有胸悶、胸痛、氣急等，嚴(yán)重者可心痛徹背、背痛徹心。該病歸屬于中醫(yī)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇。

關(guān)于胸痹臨床表現(xiàn)的記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·五邪》載：“邪在心，則病心痛?！薄端貑枴け哉摗份d：“心痹者，脈不通?！碧崾驹摬〉牟∥辉谛模C(jī)的關(guān)鍵是脈絡(luò)痹阻?！夺樉募滓医?jīng)·卷之十一》云：“胸中瘀血，胸脅榰滿，膈痛?！敝赋鲅鲋滦耐??！端貑枴け哉摗吩疲骸靶谋酝凑?，亦有頑痰死血……”意指頑固之痰痹阻心脈導(dǎo)致胸痹心痛。《素問·至真要大論》云：“民病飲積心痛……”《靈樞·本臟》云: “肺大則多飲，善病胸痹……”指出痰飲停留于肺，侵襲心脈，引起胸痹心痛?！栋Y因脈治·胸痛論》載：“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動(dòng)其心火，刑及肺金；或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣?！薄靶乇灾?，飲食不節(jié)，饑飽勞傷，痰凝血滯，中焦渾濁，則閉合悶痛之癥作矣?！敝赋鲲嬍?、情志、勞傷等多種原因可致瘀血痰凝，終致胸痹心痛。朱丹溪提出：“痰夾瘀血，遂成窠囊?！敝赋鎏禎岷宛鲅瑸樾乇缘闹虏∫蛩??！短绞セ莘健ぞ淼谒氖ぶ涡乇灾T方》云：“胸痹疼痛，痰逆，心膈不利?！薄侗Ｃ枥ā份d：“設(shè)使心經(jīng)果為大寒之所觸，瘀血痰飲之所沖，則其痛掣背……謂之真心痛?！薄独^志堂醫(yī)案·痹氣門》載：“胸痹……胸陽不曠，痰濁有余也。此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間。”歷代醫(yī)家皆指出，痰凝血瘀可致胸痹心痛?？梢婐鲅碉嬍切乇灾饕闹虏∫蛩?。張仲景創(chuàng)制了多首化痰逐飲的方劑?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！薄靶乇圆坏门P，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！毙仃柌徽?，水飲結(jié)聚，聚而成痰，痰濁盤踞，氣機(jī)痹阻不暢，而致不能平臥，甚則心痛徹背，以瓜蔞薤白半夏湯治之，這為后世治療痰阻心脈的冠心病奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)家根據(jù)瘀血痹阻之機(jī)，創(chuàng)立了活血化瘀的治則，應(yīng)用于胸痹的治療。如王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·諸痛門》中重用紅花、桃仁、降香、失笑散等治療死血心痛；《時(shí)方歌括》中用丹參飲治療心腹疼痛；王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等。

趙師在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為瘀血痰濁是胸痹主要的病理因素，痰濁與瘀血互結(jié)，相互影響，阻滯經(jīng)脈，因此要重視痰瘀交阻這一病機(jī)，且痰瘀不可偏廢。

病因病機(jī)

冠心病的病因病機(jī)是痰瘀并重。瘀血是指血液運(yùn)行不暢、遲滯脈中或溢于脈外，聚而不散，于局部形成的病理產(chǎn)物。唐容川在《血證論·瘀血》中對(duì)瘀血作了補(bǔ)充：“離經(jīng)之血，與好血不相合，是謂瘀血?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)·論抽風(fēng)不是風(fēng)》中言：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！敝赋鰵馓摽芍卵??！端貑枴け哉摗份d：“脈者，血之府也，澀則心痛?！泵鞔_指出胸痹的血瘀病機(jī)。趙師認(rèn)為，心血瘀阻是胸痹的主要病機(jī)之一，血行不暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，胸陽不振，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹。瘀的成因有很多，主要有氣虛、氣滯、寒凝、痰濕、血熱等?！皻鉃檠畮洝保瑲馓摕o力推動(dòng)血行，血行不暢，或氣郁日久，瘀血內(nèi)停，絡(luò)脈不通，發(fā)為胸痹心痛。諸陽受氣于胸中而轉(zhuǎn)行于背，寒邪內(nèi)侵致使陽氣不運(yùn)，氣機(jī)阻滯，發(fā)為胸痹。痰濁盤踞，胸陽失展，可見胸悶而痛。趙師認(rèn)為，可因病致瘀，也可因瘀致病，瘀血既是冠心病的致病因素，又是冠心病的病理產(chǎn)物，是貫穿冠心病始終的關(guān)鍵病理因素。

痰，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。痰之生成與肺脾腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下屬膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！敝赋隽怂旱恼＿\(yùn)行與肺脾腎三臟有關(guān)。如三臟功能失調(diào)，肺不能通調(diào)水道，脾之運(yùn)化無權(quán)，腎之蒸化功能失職，導(dǎo)致水液停積為飲，煎熬為痰。加之感受寒熱之邪或飲食不節(jié)、情志失調(diào)等，導(dǎo)致臟腑健運(yùn)失司，影響氣機(jī)升降出入，而致水谷精微輸布失常，津液停積而為痰。正如唐椿《原病集》所說：“氣結(jié)則生痰，痰愈盛則氣愈集。”

趙師認(rèn)為，痰瘀的產(chǎn)生與氣虛、氣滯有關(guān)。年老脾虛失運(yùn)，或飲食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，則痰濁內(nèi)生；氣虛不能行血，或痰濁阻滯脈道，血行不暢則為瘀。痰瘀互結(jié)，阻滯氣機(jī)，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。痰瘀?？上嗷ビ绊?、轉(zhuǎn)化、消長(zhǎng)，互為因果?！督饏T要略·水氣病脈證并治》載：“血不利則為水?！敝赋鲳鲅獌?nèi)阻，血行不利，影響水液的運(yùn)行輸布，久聚生痰。唐容川謂：“血積既久，亦能化為痰水。”指明痰瘀可互為因果，相兼為病。痰瘀凝聚則氣血運(yùn)行受阻，痰瘀交阻愈甚則氣機(jī)更加郁滯，兩者互為影響，使病機(jī)變化不定，出現(xiàn)復(fù)雜情況，所以趙師在辨證時(shí)尤為重視痰瘀交阻這一病機(jī)[1- 2]。

治療原則

瘀血痰濁是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵病理因素。趙師認(rèn)為，痰瘀的成因主要為氣虛，尤其是脾氣虧虛，所以治療在注重活血化痰的同時(shí)，不忘補(bǔ)虛扶正、調(diào)護(hù)脾胃，始終遵守“治病必求于本”“扶正驅(qū)邪”的原則[3]。

趙師認(rèn)為，胸痹心痛，久病多虛，久病在血，久病入絡(luò)，悶多為痰，痛多為瘀。痰瘀交阻之胸痹有脈證可辨，臨床常見面色晦暗、眼眶黯黑，胸悶胸痛，痛有定處，如刺如絞，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)青紫，苔白膩，脈多弦滑或細(xì)澀或結(jié)代。痰瘀互結(jié)之病證，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，純用化痰則瘀不去，單用祛瘀則痰不化，必須痰瘀同治，痰瘀并重，化痰不忘祛瘀，祛瘀兼顧化痰。趙師臨證論治，多采用活血化痰、通經(jīng)活絡(luò)兼顧之法。對(duì)于瘀血夾痰者，治宜導(dǎo)痰破血，先用導(dǎo)痰湯豁痰，同時(shí)加用紅花、川芎、桃仁、莪術(shù)等活血破血。對(duì)于痰加瘀血者，治宜先破其血，而后消痰。趙師善用桃仁、紅花、川芎、丹參、赤芍等藥活血化瘀、通絡(luò)止痛；血瘀較重者，以三棱、莪術(shù)、三七等破血逐瘀；更嚴(yán)重者，用水蛭、地龍等蟲類藥加強(qiáng)活血通絡(luò)之功，用藥層層遞進(jìn)。對(duì)于化痰，趙師認(rèn)為，首先要分清痰的來路。趙師指出，痰的來路主要有二：其一為濕痰，由脾虛濕盛、痰濁內(nèi)生而致，對(duì)此應(yīng)遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，以苓桂術(shù)甘湯、二陳湯等溫運(yùn)化痰、健脾化濕，以杜生痰之源。其二為風(fēng)痰，由肝風(fēng)灼液而致，常用二陳湯加膽南星、天竺黃、石菖蒲、竹茹、遠(yuǎn)志、枳實(shí)等清泄化痰。趙師認(rèn)為，血瘀痰濁的成因主要為氣虛，尤其是脾氣虧虛，所以在治療時(shí)不忘補(bǔ)氣健脾，常用黃芪、黨參、白術(shù)、太子參、山藥等，體現(xiàn)了趙師“培土之本，以養(yǎng)心頤”的學(xué)術(shù)思想[1]。

醫(yī)案舉隅

某男，64歲，反復(fù)胸悶心慌1月余。于2018年11月20日初診。患者于2009年行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，2013年行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)，術(shù)后常規(guī)服用瑞舒伐他汀、波立維?；颊?月前出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌反復(fù)發(fā)作。頭暈頭脹，視物模糊，手足麻木，腰酸乏力，畏寒，胃納可，小便調(diào)，大便艱澀，夜寐安，舌質(zhì)紫黯，中有裂紋，邊有瘀斑，苔薄白膩，脈細(xì)弦。有高血壓病史10余年。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬胸陽不振、心脾氣虛、痰瘀互結(jié)。治擬益氣健脾、宣痹通陽、化痰活血通絡(luò)。處方：黃芪30 g，黨參15 g，丹參15 g，赤芍12 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，懷山藥12 g，葛根15 g，苦參15 g，茶樹根12 g，毛冬青15 g，桂枝12 g，瓜蔞皮15 g，法半夏9 g，茯苓18 g，川芎10 g，紅花6 g，桃仁10 g，地龍12 g，葶藶子15 g(包煎)，青葙子12 g，天麻12 g，鉤藤10 g(后下)，炙甘草15 g。14劑。

二診：12月4日。服上方后胸悶、胸痛、心慌好轉(zhuǎn)，頭脹緩解，頭暈仍作，偶有視物模糊，手足麻木好轉(zhuǎn)，腰酸，胃納可，夜寐安，大便困難，小便調(diào)。舌淡苔薄白，脈弦。原方加平地木12 g，火麻仁20 g，澤蘭12 g。14劑。

三診：12月25日。患者胸悶心慌明顯好轉(zhuǎn)，無胸痛，無頭脹頭暈，目糊，腰酸緩解，胃納可，夜寐安，大便暢，小便調(diào)。舌淡苔薄白，脈弦。原方減天麻、鉤藤。14劑，鞏固療效。

按：本病病機(jī)為氣虛血瘀痰阻，趙師治以益氣健脾、化痰活血通絡(luò)。方中黃芪、黨參、白術(shù)、懷山藥健脾益氣以治本；丹參、赤芍、川芎、紅花、桃仁、地龍活血化瘀通絡(luò)；瓜蔞、桂枝、半夏通陽豁痰宣痹。經(jīng)治正氣漸復(fù)，痰瘀漸消，諸癥漸愈。這充分反映了趙師治病求本、扶正祛邪、痰瘀并治、心胃同治之治療心病的原則。