山東省濰坊市中醫(yī)院(濰坊，261000) 張曉斐

張奇文教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家。他認(rèn)為，產(chǎn)后元?dú)馐軗p，百脈空虛，沖任不固，易感外邪。產(chǎn)后病的病機(jī)以虛為主，虛實(shí)夾雜。治療應(yīng)辨證論治，認(rèn)真觀察，仔細(xì)揣摩。遣藥須遵法度，無(wú)論藥味多少，還是劑量輕重，都應(yīng)中病即止?，F(xiàn)介紹張師辨治產(chǎn)后病驗(yàn)案四則如下。

產(chǎn)后自汗案一

孫某，女，43歲。初診日期：2016年4月19日。主訴：產(chǎn)后3個(gè)月，汗出多7天。患者自述受風(fēng)后，汗出多，不能自止，時(shí)有惡風(fēng)身冷，身著棉衣，重時(shí)寒氣透骨，面色白，倦怠乏力。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛大而弱。診斷：產(chǎn)后自汗。治法：益氣固表、扶陽(yáng)止汗。處方：生黃芪50 g，防風(fēng)15 g，桂枝15 g，熟附子40 g(附子加生姜40 g切片，先煎1小時(shí)，再?zèng)]入他藥共煎2次，每次半小時(shí))，鹿角膠15 g，炒川斷15 g，炒杜仲10 g，酒當(dāng)歸15 g，全蝎10 g，大蜈蚣3條，伸筋草30 g，透骨草30 g，鹿含草30 g，甘草10 g，生龍牡各30 g(先煎)。15劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

二診：2016年5月4日。自述服藥后癥狀已大為好轉(zhuǎn)，虛汗明顯減少。囑上方續(xù)服15劑。

按：產(chǎn)后自汗在我國(guó)古代文獻(xiàn)中就有記載。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》載：“產(chǎn)后血虛多汗出。”《婦人大全良方·產(chǎn)后虛汗不止方論第六》載：“虛汗不止者，由陰氣虛而陽(yáng)氣加之，里虛表實(shí)。陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)于外，故汗出也。血為陰，產(chǎn)則傷血，是為陰氣虛也；氣為陽(yáng)，其氣實(shí)者，陽(yáng)加于陰，故冷汗出。而陰氣虛弱不復(fù)者，則汗出不止也?！薄吨T病源候論·婦人產(chǎn)后病諸候上》指出，本病發(fā)病主要為產(chǎn)時(shí)傷血致“陰氣虛，而陽(yáng)氣加之，里虛表實(shí)，陽(yáng)氣于外”。治療原則是氣虛者益氣固表、和營(yíng)止汗；陰虛者益氣養(yǎng)陰、生津斂汗。張師認(rèn)為，產(chǎn)后傷血，氣隨血耗，腠理不密，衛(wèi)陽(yáng)不固，故汗出惡風(fēng)，氣虛陽(yáng)衰，故面色白，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛大而弱，均為氣虛之征，故予益氣固表、扶陽(yáng)止汗之法。方中重用生黃芪、熟附子，意在益氣扶陽(yáng)；鹿角膠，味甘咸，性溫，歸肝腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎，益精血，增強(qiáng)附子助陽(yáng)之力。產(chǎn)后自汗如及時(shí)補(bǔ)虛斂汗，則預(yù)后良好，若日久不愈，應(yīng)注意預(yù)防氣隨津脫，佐以生津補(bǔ)氣藥，意在陰中求陽(yáng)，故收效甚佳。

產(chǎn)后發(fā)熱案二

田某，女，32歲。初診日期：2016年5月18日。主訴：產(chǎn)后13天，發(fā)熱10天。患者自覺(jué)手足發(fā)熱，微汗，體溫37.5℃，無(wú)頭痛、咽痛，無(wú)咳嗽、咳痰，惡露正常。舌淡紅，苔白厚膩，脈浮數(shù)。診斷：產(chǎn)后發(fā)熱。治法：疏風(fēng)清熱、益氣健脾。處方：柴胡18 g，酒黃芩10 g，法半夏10 g，生石膏30 g(先煎)，太子參15 g，青蒿10 g，白薇10 g，連翹15 g，蒲公英30 g，丹皮10 g，秦艽10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。6劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

二診：2016年5月24日?；颊咦允鍪肿惆l(fā)熱減輕，體溫37℃。上方加黨參15 g，胡黃連6 g，續(xù)服6劑。

三診：2016年5月30日?；颊咭褵o(wú)手足發(fā)熱，體溫正常。舌淡紅，苔白略厚，脈略浮。處方：黨參18 g，生黃芪45 g，焦白術(shù)15 g，茯苓15 g，丹皮10 g，青蒿10 g，白薇10 g，連翹15 g，胡黃連10 g，蒲公英30 g，石斛15 g，秦艽10 g，炙甘草6 g。7劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

按：《景岳全書(shū)·婦人規(guī)(下)產(chǎn)后類·產(chǎn)后發(fā)熱》載：“產(chǎn)后發(fā)熱，有風(fēng)寒外感而熱者，有邪火內(nèi)盛而熱者，有水虧陰虛而熱者，有因產(chǎn)勞倦虛煩而熱者，有去血過(guò)多頭暈悶亂煩熱者。諸證不同，治當(dāng)辨察?！薄吨T病源候論》提出，本病病因有風(fēng)邪、陰陽(yáng)不和、寒傷、熱傷、瘀血等，病機(jī)為陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒，陰陽(yáng)相加。治療總則為祛邪氣扶正氣、調(diào)氣血和營(yíng)衛(wèi)。張師認(rèn)為，患者產(chǎn)后氣血俱虛，衛(wèi)表不固，則微汗；血虛陰虧，則手足發(fā)熱；邪尚在表，未傷及胞宮，故惡露正常；舌淡紅，苔白厚膩，脈浮數(shù)，為外感風(fēng)熱之征，故予疏風(fēng)清熱、益氣健脾之法。張師指出，治療本病勿拘于產(chǎn)后，勿忘于產(chǎn)后，因熱入氣分，恐有耗氣傷津之候，遂加石膏、石斛、太子參、蒲公英、白薇等養(yǎng)陰清熱生津，臨證需辨證準(zhǔn)確，中病即止。

產(chǎn)后乳汁自出案三

丁某，女，27歲。初診日期：2016年9月23日。主訴：產(chǎn)后2個(gè)月，乳汁自出20天?；颊咦允鼋?0天常有乳汁自出，量多，質(zhì)清稀，夜間明顯，乳房柔軟，面色萎黃，氣短神疲，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈虛浮。診斷：產(chǎn)后乳汁自出。治法：益氣健脾、滋補(bǔ)肝腎。處方：生黃芪60 g，高麗參15 g(先煎10分鐘)，柴胡10 g，升麻15 g，酒當(dāng)歸30 g，北五味子10 g，生龍牡各30 g(先煎)，煨訶子10 g，白芍30 g，焦白術(shù)15 g，生石膏30 g(先煎)，熟地30 g，山萸肉15 g，炙甘草6 g。15劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

二診：2016年10月8日。自述服藥后癥狀已好轉(zhuǎn)，體力增加。囑上方加遼五味子10 g，烏梅10 g，續(xù)服12劑。

三診：2016年10月20日。乳房無(wú)脹感，已不漏乳。囑上方加鹿角霜15 g，茯苓30 g，續(xù)服12劑。

按：《婦人大全良方·產(chǎn)后乳汁自出方論第十二》指出，“產(chǎn)后乳汁自出”乃“胃氣虛”之故，宜服補(bǔ)藥以止之，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)法在治療該病中的重要性?！渡蚴献鹕鷷?shū)》載：“產(chǎn)后不因兒吮，有乳汁自出者，由虛之故，必大補(bǔ)以止之?！睆垘熣J(rèn)為，產(chǎn)后乳汁自出，不外虛實(shí)兩端，臨證當(dāng)須明辨。患者面色萎黃，氣短神疲，考慮氣血虛弱，胃氣不固，氣虛失攝，乳汁失約，故乳汁自出；乳汁化源匱乏，故質(zhì)清?。蝗橹庖?，乳房空虛，故乳房柔軟無(wú)脹感；氣虛血少，不能上榮頭面，故面色萎黃；中氣不足，氣短神疲；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛浮，為氣血虛弱之征。治予益氣健脾、滋補(bǔ)肝腎之法。方中白芍、熟地、山萸肉、北五味子，意在養(yǎng)肝血、補(bǔ)腎精；用收澀藥?kù)性X子治療氣虛乳汁外溢，可謂巧思；石膏味甘辛，性大寒，歸肺胃經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“石膏主中風(fēng)寒熱，心下氣逆，驚喘，口干舌焦，不能息……產(chǎn)乳，金瘡?！笨傊?，本病治療以斂乳為主，虛者補(bǔ)氣攝乳，實(shí)者清熱斂乳，及時(shí)治療，預(yù)后良好。

產(chǎn)后身痛案四

劉某，女，31歲。初診日期：2017年9月23日。主訴：產(chǎn)后14天，腰腿疼痛10天?；颊咭蝰：圩訉m，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。產(chǎn)后自覺(jué)腰腿疼痛，手酸麻脹痛，自述汗出多，口干，面色萎黃，惡露量少，色黯，眠差。舌黯紅，苔薄白，脈虛緩。診斷：產(chǎn)后身痛。治法：益氣祛風(fēng)、通絡(luò)止痛。處方：炙黃芪45 g，桂枝15 g，白芍30 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，酒當(dāng)歸15 g，夜交藤30 g，赤芍10 g，川芎10 g，大蜈蚣3條，全蟲(chóng)10 g，南沙參10 g，鐵皮石斛10 g，烏梅10 g，炙甘草10 g。10劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

二診：2017年10月3日。自述服藥后腰腿疼痛消失，仍覺(jué)手疼，汗出，口干，睡眠稍好，惡露量少，舌質(zhì)稍黯，苔淡黃，左脈滑數(shù)。處方：生黃芪40 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，炒蒼術(shù)15 g，生蒲黃15 g(包煎)，炒五靈脂15 g，生薏苡仁30 g，熟地30 g，炒川斷15 g，補(bǔ)骨脂15 g，炒黃柏10 g，蒲公英30 g，七葉一枝花20 g，魚(yú)腥草20 g，升麻6 g，柴胡10 g，炙甘草6 g。8劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

按：《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》概括本病的病因主要有血虛、外感與血瘀。治療總則以養(yǎng)血益氣補(bǔ)腎為主，兼活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痛。張師認(rèn)為，患者經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，耗傷精氣血。腰為腎之府，腎之精血虧虛，失于濡養(yǎng)，故腰腿疼痛；血虛經(jīng)脈失養(yǎng)，則手酸麻脹痛；血虛不能上榮頭面，則面色萎黃，失眠；氣虛則汗出多，津傷則口干；舌黯紅，苔薄白，脈虛緩，為氣血虧虛之征。予益氣祛風(fēng)、通絡(luò)止痛之法。臨床治療本病多以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)，加當(dāng)歸補(bǔ)血湯、玉屏風(fēng)散等加減化裁。張師補(bǔ)氣重用炙黃芪，固表重用生黃芪；血虛宜滋養(yǎng)，故用南沙參、鐵皮石斛、烏梅；恐有內(nèi)熱漸生之虞，遂用清熱之品，意在清熱于初萌。產(chǎn)后身痛，西醫(yī)治療主要以解熱鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理為主，治標(biāo)不治本，常常癥狀反復(fù)，影響生活質(zhì)量，中醫(yī)藥治療本病具有優(yōu)勢(shì)，療效顯著且副作用小[1]。

張奇文教授治療產(chǎn)后病重在益氣養(yǎng)血、扶正祛邪。其中，治療產(chǎn)后自汗，善用熟附子、鹿角膠扶陽(yáng)氣，全蝎、蜈蚣通經(jīng)絡(luò)；治療產(chǎn)后發(fā)熱，善用石膏、石斛等養(yǎng)陰清熱生津；治療產(chǎn)后乳汁自出，善用白芍、熟地等養(yǎng)肝血、補(bǔ)腎精；治療產(chǎn)后身痛，靈活重用炙黃芪補(bǔ)氣、生黃芪固表。另外，張師強(qiáng)調(diào)，治療產(chǎn)后病需要始終遵循三個(gè)先決條件，即辨證論治正確，藥品質(zhì)量要好，煎煮需要得法。古方今方應(yīng)多次驗(yàn)證，方能言效與不效，組方必合醫(yī)理，遣藥須遵法度。張師認(rèn)為，中醫(yī)婦科歷史悠久，數(shù)千年來(lái)對(duì)中華民族的繁衍昌盛、保障婦女的身心健康起到了巨大作用，應(yīng)大力弘揚(yáng)和發(fā)展中醫(yī)藥在婦科疾病防治中的優(yōu)勢(shì)，為婦女保健事業(yè)多作貢獻(xiàn)。