邱 冰 尹曉新

1）武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢430000 2）武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院，湖北 武漢430000

眩暈是指缺乏真實(shí)運(yùn)動(dòng)的情況下對自身或環(huán)境運(yùn)動(dòng)的一種錯(cuò)覺，在老年人中是一種常見的癥狀，因此，經(jīng)常被認(rèn)為是與年齡相關(guān)的正?，F(xiàn)象或衰老本身的一部分，隨著年齡的增長，變得愈加頻繁。在神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻咽喉科，眩暈最常見的病因?yàn)榱夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾?。?］。由于很多老年人耐受眩暈癥狀，因此未確診的BPPV發(fā)病率較高。根據(jù)病因可分為特發(fā)性BPPV 和繼發(fā)性BPPV，根據(jù)發(fā)病部位可分為后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV 和前半規(guī)管BPPV，管結(jié)石癥與嵴帽結(jié)石癥這兩種基本的生理病理學(xué)機(jī)制可解釋BPPV的發(fā)生。

1 流行病學(xué)

眩暈是指缺乏真實(shí)運(yùn)動(dòng)的情況下對自身或環(huán)境運(yùn)動(dòng)的一種錯(cuò)覺，1921 年BARANY 首次描述了位置性眩暈，被定義為頭部位置相對于重力變化而產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)感覺。但BPPV 是1952 年由DIX 和HALLPIKE提出的［2］，是老年人眩暈最常見病因，其在普通人群中一生的累積發(fā)病率為10%［3］。眩暈是老年人常見且嚴(yán)重?fù)p害身體健康的疾病，在60歲以上的人群中，眩暈的患病率為30%，在85 歲以上的人群中發(fā)病率接近50%［4-5］。眩暈還是老年人跌倒的主要危險(xiǎn)因素，并且是65 歲以上人群殘疾的主要因素。文獻(xiàn)報(bào)道，美國每年約有560萬的門診患者以眩暈為主訴就診，其中17%～42%的眩暈患者最終診斷為BPPV［6-8］。在一項(xiàng)來自13個(gè)國家的4 294名眩暈患者包括28個(gè)月的數(shù)據(jù)的大型研究中，近1/3的人被診斷為BPPV［9］。在王海濤等［10］收集的耳鼻咽喉科門診8 310 例眩暈患者中，34.25%的患者被診斷為BPPV。未確診老年BPPV 的患病率也很高，在某城市老年診所對100 例老年人進(jìn)行的連年跟蹤發(fā)現(xiàn)，未確診的BPPV患病率高達(dá)9%［11］。

2 發(fā)病機(jī)制

BPPV被認(rèn)為是由顆粒物質(zhì)（可能由于耳錐細(xì)胞的碎片）排入半規(guī)管引起的。BPPV的病理生理學(xué)可以用兩種基本理論來解釋，即管結(jié)石癥與嵴帽結(jié)石癥。管結(jié)石癥（canalithiasis）是指橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進(jìn)入半規(guī)管管腔，當(dāng)頭位相對于重力方向改變時(shí)，耳石顆粒受重力作用相對半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動(dòng)，導(dǎo)致壺腹嵴嵴帽偏移，從而引起B(yǎng)PPV。嵴帽結(jié)石癥（cupulolithiasis）是指橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴嵴帽，導(dǎo)致嵴帽相對于內(nèi)淋巴的密度改變，使其對重力敏感，從而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、短暫性眩暈［12］。在這兩種理論中，最初的致病因素是耳畸形的紊亂，耳圓錐細(xì)胞由有機(jī)成分和碳酸鈣構(gòu)成，隨著年齡的增大，耳錐細(xì)胞表層的老化作用導(dǎo)致耳錐細(xì)胞與耳錐細(xì)胞膜分離并碎裂［13-14］，破裂的小碎片可移動(dòng)到半規(guī)管管腔內(nèi)，增加引發(fā)BPPV 的可能性。其他與年齡有關(guān)的因素導(dǎo)致內(nèi)淋巴pH或鈣濃度的改變，可能會(huì)加劇這些過程［15］。在BPPV 的發(fā)病部位中，后半規(guī)管最為常見（88.4%），其次是水平半規(guī)管（6.4%）和前半規(guī)管（5.2%），可能是因后半規(guī)管是人站立位置時(shí)最依賴的前庭器官，而前半規(guī)管是迷路的最高點(diǎn)，因此很少累及［16］。

3 病因

BPPV 可分為由耳圓錐細(xì)胞脫離引起的特發(fā)性BPPV 和由于各種原因?qū)е露鷪A錐細(xì)胞脫離引起的繼發(fā)性BPPV兩種。大多數(shù)BPPV患者都是無法發(fā)現(xiàn)病因的特發(fā)性BPPV（61.9%），只有少數(shù)患者能發(fā)現(xiàn)特定的病因。根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究患者的差異，最常見的病因是前庭/外周性眩暈（5.4%～42.1%）、良性周圍性位置性眩暈（4.3%～39.5%）、前庭神經(jīng)炎（0.6%～24.0%）、梅尼埃?。?.4%～2.7%）、心血管疾病（3.8%～56.8%）、神經(jīng)疾病（1.4%～11.4%）、心因性眩暈（1.8%～21.6%）、診斷不明確（0～80.2%）［16］，少見的繼發(fā)性BPPV病因，如癌癥放化療后、近期心肌梗死、結(jié)節(jié)病和活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎［17］。老年人常合并多種疾病及并發(fā)癥，多種疾病都可能誘發(fā)BPPV，對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病通常與頭暈和平衡障礙有關(guān)，如耳鳴、聽力喪失和前庭功能減退常在老年人中發(fā)生［18-20］。老年人常見的疾病，如高血壓、糖尿病與進(jìn)行性聽力惡化，甚至突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失（sudden onset sensori neural hearing loss，SSNHL）有關(guān)，為找到影響老年人的常見共同疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥和抑郁癥等）與BPPV 復(fù)發(fā)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，一項(xiàng)研究對7個(gè)國家11 個(gè)中心的1 000 多名BPPV 患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19.8%的BPPV 患者存在至少一種共病，在37.4%的患者中存在兩種或更多共同疾?。?1］。在一篇對3 933例患者的回顧性論文中，報(bào)道了2型糖尿病患者BPPV的發(fā)生率（46%）高于非代謝性疾病患者（37%）［22］。李瑩等［23］在多因素分析中發(fā)現(xiàn)血脂是BPPV 的危險(xiǎn)因素，而且認(rèn)為血脂過高對血管內(nèi)皮功能的影響可能主要與小而密低密度脂蛋白（small dense low-density lipoprotein，sdLDL）有密切關(guān)系，而內(nèi)耳血管內(nèi)皮功能的損傷會(huì)引起內(nèi)耳缺血，導(dǎo)致耳石容易脫落從而引起B(yǎng)PPV發(fā)生。最近的研究表明，骨質(zhì)疏松癥是BPPV的危險(xiǎn)因素之一，可能是因BPPV與鈣代謝異常有關(guān)［24］。一項(xiàng)薈萃分析表明，女性、高血壓、糖尿病、高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥和維生素D缺乏是BPPV復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［25］。WANG 等［26］發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量也是BPPV 復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4 診斷

有兩個(gè)用于診斷和治療BPPV的實(shí)踐指南，一個(gè)由美國神經(jīng)學(xué)會(huì)（American Academy of Neurology，AAN）制定［27］，另一個(gè)由美國耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(huì)（American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery，AAO-HNS）制定［28］，指導(dǎo)了老年BPPV的診斷和治療。對眩暈患者的診斷工作應(yīng)對其病史全面評估，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的癥狀和病程、既往手術(shù)史、感染或創(chuàng)傷史和用藥情況等，然后進(jìn)行體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查［29］。檢查者此時(shí)應(yīng)能確定疾病的可能原因，或至少能區(qū)分周圍性眩暈和中樞性眩暈［30-31］。診斷后半規(guī)管BPPV 的金標(biāo)準(zhǔn)是采用迪克斯-霍爾派克實(shí)驗(yàn)（Dix-Hallpike），當(dāng)患者從坐姿迅速移至平躺，頭部在水平以下45°，患耳側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，若引起眩暈和眼球震顫，則檢測呈陽性。Dix-Hallpike檢查中如果出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地），則可診斷為前半規(guī)管BPPV。有人提出，檢查時(shí)搖頭可以提高Dix-Hallpike 檢查的診斷率［32］。側(cè)臥試驗(yàn)是一種替代診斷試驗(yàn)，具體步驟：將患者處于起始中立位，病人的頭部迅速轉(zhuǎn)向右側(cè)，檢查特征性眼球震顫，將頭部恢復(fù)到面朝上的位置，讓眼球震顫全部消退，然后迅速轉(zhuǎn)向左側(cè)，再次檢查眼球震顫，可用于無法采用迪克斯-霍爾派克法的患者，但靈敏度低得多［33］。雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（roll test）可以診斷水平半規(guī)管BPPV，而且可以根據(jù)持續(xù)眼震的時(shí)間不同判斷為水平半規(guī)管管石癥和嵴帽結(jié)石癥。具體步驟：患者取仰臥位，頭部抬高于水平面約30°，迅速將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)90°并保持頭部角度不變1 min，記錄患者的眩暈及眼震情況，然后將頭轉(zhuǎn)回中間位，頭部角度不變1 min，再迅速將頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)90°，同樣保持頭部角度不變1 min，再次記錄患者的眩暈及眼震情況。由于行動(dòng)障礙或其他原因?qū)е聼o法進(jìn)行體位檢查的情況下，可能存在診斷和治療問題，可以檢測患者血清中耳錐蛋白，提出了一種新的BPPV 檢測方法，但需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這一方法的可靠性［34］。對于BPPV 陽性病史和不確定體位試驗(yàn)的患者，或者對于BPPV不典型的神經(jīng)體征和表現(xiàn)，如視力障礙、嚴(yán)重頭痛或腦神經(jīng)異常的患者，也可以進(jìn)行CT或MRI檢查初步排查。很多中樞性和周圍性疾病可產(chǎn)生體位性眼球震顫，應(yīng)與BPPV相鑒別［35］，最常見的導(dǎo)致體位性眩暈的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括椎基底動(dòng)脈缺血和中樞性體位性眩暈，主要表現(xiàn)為下行性眼球震顫、眩暈和嘔吐。當(dāng)提示有體位性眩暈，但檢查BPPV 陰性時(shí)，也應(yīng)考慮其他病因，如藥物因素，包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和抗心律失常藥等［36］。頸源性眩暈是指由頸椎退行性疾病和椎動(dòng)脈壓迫引起的一種錯(cuò)覺性運(yùn)動(dòng)，其臨床表現(xiàn)與BPPV相似，但其重要的鑒別點(diǎn)是持續(xù)性眩暈或眼球震顫并伴頸部或頸部以下軀體旋轉(zhuǎn)［37］。顱內(nèi)疾病也可導(dǎo)致位置性眩暈，其鑒別特點(diǎn)包括眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間長、感音神經(jīng)性聽力喪失、不易疲勞的體位性眼球震顫、對復(fù)位操作無效等［38］。

5 治療

5.1 藥物治療 目前常規(guī)使用治療BPPV 的藥物包括前庭抑制藥物，如抗組胺、苯二氮類或抗膽堿能類藥物及抗焦慮、止吐藥物，但根據(jù)目前已發(fā)布的指南，BPPV的治療目前還不推薦藥物干預(yù)［39-40］。然而，對于臨床癥狀嚴(yán)重的患者，藥物干預(yù)可能對自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如惡心或嘔吐）有短期迅速控制作用［41］。有些患者由于過度眩暈、惡心或焦慮而拒絕進(jìn)行定位操作，或者由于身體原因無法進(jìn)行手法復(fù)位的情況下，藥物治療可作為替代治療［41］。在使用藥物治療的情況下，醫(yī)生應(yīng)提醒患者，藥物的不良反應(yīng)包括跌倒、尿潴留和神志不清等［42］。因此，在沒有嚴(yán)重眩暈的情況下，藥物治療不應(yīng)作為老年人BPPV的首選治療方案。但倍他司汀聯(lián)合利多卡因治療BPPV經(jīng)管石復(fù)位術(shù)（pipestone reduction，CRP）治療成功后殘余頭暈患者的臨床效果顯著，能進(jìn)一步改善患者預(yù)后［43］。

5.2 復(fù)位治療 20 世紀(jì)80 年代以來，BPPV 的手法復(fù)位治療取得長期及有效的發(fā)展。BPPV 手法使半規(guī)管碎片分散到胞囊中，在頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)改變的重力靈敏度不再影響前庭-眼反射。BRANDT- DAROFF［44］提出了第一個(gè)有效地治療BPPV 的復(fù)位方法。然而，治療BPPV 的主要進(jìn)展是EPLEY 在1992 年根據(jù)管結(jié)石機(jī)制提出的CRP［45］。CRP的有效性得到廣泛的認(rèn)可，在系統(tǒng)回顧所有相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)的基礎(chǔ)上報(bào)道了Epley手法治療后半規(guī)管BPPV是非常有效的，無任何并發(fā)癥［46］。在一項(xiàng)對965例BPPV患者的研究中，CRP 可以長期緩解BPPV，在第一療程的有效率為85%［47］。治療后半規(guī)管BPPV 可選用改良的Epley 法或改良Semont 法，改良Epley 法是通過按照一定的順序、充分的運(yùn)動(dòng)改變頭部位置，移出后半規(guī)管中的耳石，將其復(fù)位于橢圓囊［48-49］。具體步驟：（1）患者先于治療床上取坐位，將頭旋轉(zhuǎn)45°偏向患側(cè)；（2）迅速躺在肩部墊放的枕頭上，伸直頸部，使頭置于床面，患側(cè)耳部朝下，保持30 s 以上，觀察眼震消失為止；（3）維持頭頸部屈曲度，且不轉(zhuǎn)動(dòng)肢體軀干，將頭轉(zhuǎn)動(dòng)90°至健側(cè)，保持30s左右；（4）將頭部與肢體軀干一同向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90°，側(cè)臥于治療床上，維持30 s 左右；（5）保持頭部位置，在護(hù)理人員的幫助下緩緩坐起，將頭部轉(zhuǎn)正后，前傾20°。改良Semont法則是通過快速、大幅度的頭部與肢體軀干整體運(yùn)動(dòng)，通過慣性作用將耳石從最低沉積點(diǎn)移動(dòng)到半規(guī)管，沿其返回橢圓囊，實(shí)現(xiàn)耳石復(fù)位［50-51］。具體步驟：（1）患者先于治療床上取坐位，將頭旋轉(zhuǎn)45°偏向健側(cè)；（2）迅速向患側(cè)進(jìn)行側(cè)臥，耳后部位接觸床面，保持30 s 左右；（3）維持頭部偏側(cè)角度，將頭部與肢體軀干整體坐起，并快速向健側(cè)進(jìn)行側(cè)臥，使得健側(cè)額頭部位觸及床面，保持30 s左右；（4）隨后坐起，恢復(fù)初始體位。目前水平半規(guī)管BPPV有兩種類型，一種是向地性眼震，另一種是背地性眼震，治療也是以手法復(fù)位為主，不同的眼震類型手法復(fù)位也不相同。針對向地性眼震手法復(fù)位方法包括翻滾復(fù)位法（barbecue roll maneuver，BRM）、Vannucchi’s 強(qiáng)迫長期位置法、Gufoni’s 法；針對背地性眼震的手法復(fù)位方法包括Appiani 法、搖頭法。目前治療前半規(guī)管BPPV 有多種復(fù)位方法，包括反Epley 法、Kim 法、Rahko法和Yacovino法，研究報(bào)道Yacovino法治療前半規(guī)管BPPV 首次手法復(fù)位痊愈率為60.0%，1 周痊愈率為75.0%，療效較好［52］。然而，由于老年人復(fù)發(fā)率明顯升高，有關(guān)研究表明補(bǔ)充維生素D 和鈣可顯著降低BPPV的復(fù)發(fā)率［53］，而且還應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的教育，以減少其跌倒的潛在發(fā)病率。

5.3 手術(shù)治療 隨著BPPV 病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)以及復(fù)位操作的完善，手術(shù)治療BPPV越來越少。報(bào)告指出，在平衡中心接受治療的5 000 多人中，只有不到1%的人需要考慮手術(shù)［54］。手術(shù)治療頑固性BPPV包括后半規(guī)管閉塞術(shù)和單純神經(jīng)切除術(shù)。由于手術(shù)并發(fā)癥包括感音神經(jīng)性或傳導(dǎo)性聽力喪失和眩暈［55］，因此BPPV患者不推薦優(yōu)先考慮手術(shù)治療。

6 總結(jié)

BPPV是老年人眩暈最常見的病因，隨著年齡的增大，BPPV 的發(fā)病率也會(huì)增加，多為特發(fā)性BPPV。后半規(guī)管BPPV是最常見的一種類型，通常有陣發(fā)性眩暈，與頭部位置的快速變化有關(guān)，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)秒至1 min，發(fā)作時(shí)多伴有惡心，但持續(xù)時(shí)間比眩暈長得多。Dix-Hallpike試驗(yàn)是診斷后半規(guī)管BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)，若出現(xiàn)垂直下跳且扭轉(zhuǎn)性眼震，則可診斷為前半規(guī)管BPPV，診斷水平半規(guī)管BPPV 則需要雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（roll test），但也應(yīng)結(jié)合患者的病史，與可產(chǎn)生體位性眼球震顫的中樞性和周圍性疾病相鑒別。隨著BPPV病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)及復(fù)位治療的發(fā)展，藥物治療不推薦首先用于BPPV，但對于嚴(yán)重臨床癥狀的患者可快速控制癥狀，手術(shù)治療BPPV 也越來越少。復(fù)位治療的有效性得到廣泛的認(rèn)可，但復(fù)位后復(fù)發(fā)率較高，因此降低復(fù)位后復(fù)發(fā)率是今后努力的目標(biāo)。