徐新宇 沈澤鋮 應志康 崔 云 管鵬飛 蔣富貴 劉嘉豪 劉慶華

1 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

岳甫嘉，字仲仁，號妙一齋主人，明末蘭陵（今江蘇武進）人，生卒年不詳。早年習舉業(yè)，偏好醫(yī)術，應試多次不中，遂棄舉而一意攻醫(yī)。著有《妙一齋醫(yī)學正印種子編》，該書分二卷，上卷專論男性不育癥的治療，載驗案8則，附方33首，是古醫(yī)籍中少見的專論男科的著作之一，后世影響頗大。其所載驗案8則，有因酒毒致不育者，有因痰火致不育者，有因氣血虧虛致不育者等，各具特點，尤其驗案第三、第四、第六和第七則，重視從脾胃角度論治男性不育癥，量居其半，表明了岳氏善調脾胃治不育之特點，筆者試作探析如下。

1 健運脾胃以啟腎精生化之源

岳氏醫(yī)案第三則載：一男子年逾四十，形體孱弱不勝衣物，六部之脈俱微緩無力，兩尺脈如絲輕漾，一似欲絕。既往患病，無醫(yī)不投，無藥不服，或以為瘦人多火而服知母、黃柏類，或以為虛寒較甚而服附子、肉桂類，近又常服滋陰地黃丸、八味地黃丸，皆無效果?，F(xiàn)飲食不佳，聞葷腥便欲嘔，僅些許素食果腹。

該患者六部脈皆無力，加之形體孱弱，不能勝衣，聞腥欲嘔而進素食，此為虛寒之證無疑，前面所用的藥物不全是錯誤的使用，但用藥之先后主次有問題。若要求子，首先應當解決一派虛寒之象，岳氏言：“先理中州，后議治幽北可耳?！敝兄?，即中焦之脾胃，《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！敝薪蛊⑽笧樗冗\化之所，是充養(yǎng)五臟六腑精氣之源頭，脾胃虛寒之本不解決，則五臟六腑皆不得養(yǎng)；幽北，即腎，《素問·上古天真論》認為男子“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，腎為生殖之根本，腎中生殖之精是孕育新生命的本源，岳氏治療男性不育癥重視調養(yǎng)腎精，先清除不育之病因，如痰火、酒毒，調整臟腑失衡之陰陽，如脾胃虛弱、心火亢盛，而后專注補腎，腎精充足再施自擬種子方藥，先后次序明顯，時間觀念嚴謹。岳氏治療此案男子之不育，首先著重解決脾胃虛寒之證。脾為后天之本，其所運化生成的精微物質是先天腎精得以不斷充盛和濡養(yǎng)的動力和根源，脾胃得健，則腎精得充。李東垣在《內外傷辨惑論》中言：“既脾胃有傷，則中氣不足……六腑陽氣皆絕于外?！迸碜右妗爸袣馊巛S，四維如輪”學說即強調中氣是生命得以運動的推力，中氣足則一身之氣得以上行、下降。五臟六腑生理功能的發(fā)揮常借助于中氣，而中氣生成之根本即在于脾胃，岳氏通過健運后天之脾胃，使得中氣強勁，精氣血津液運行有道，各臟腑組織得以濡養(yǎng)，中氣足則脾胃運化之精微又能源源不斷輸送至腎，腎之生殖機能便得以維持。岳氏治療此案患者，取補中益氣湯加味，用人參、炙黃芪、白術各一錢五分，炒神曲、酒當歸、炙甘草各一錢，陳皮八分，砂仁三分，柴胡、升麻各二分。以黃芪、人參大補脾氣，炙甘草和中，砂仁、白術、陳皮、炒神曲健脾消食、理氣和胃，補而不滯，升麻、柴胡升提脾氣，諸藥共用，健脾以補中，消食以助運化。同時囑患者少食肉類以補充營養(yǎng)，漸圖振興脾胃，脾胃得興，運化得復，則精微得生。待脾胃稍起，又投以十余劑補中湯加枸杞、杜仲各三錢，補中湯即補中益氣湯倍用，旨在大力補中，興運脾胃，更加杜仲、枸杞等補腎益精之品，寓養(yǎng)精于補中之中，待脾胃運化正常，又予以八味地黃丸、朱鶴山煎方補腎益精，腎精充盛后予以河車種子丸，重在補助腎中陽氣，使得腎精得以蒸騰，生殖機能得以升華，效專力宏，病遂得治。

2 健運脾胃以復精血互化之勢

岳氏醫(yī)案第四則載：一男子患腸風下血十余年，每解大便，鮮血四射，淋漓不止，面色萎黃，腰酸腿軟，四肢無力，陽事痿而不用。既往就醫(yī)用藥，或以為血熱而服黃芩、黃連、槐角、生地榆之屬，或以為血虛而服四物湯，近又常服滋陰臟連丸，皆無效果。診其脈，虛弱之極，唯兩尺重按可取之，岳氏認為尚非絕脈而能治。

此案患者之不育，首先在于腸風下血致陰血枯竭。因精血本同源而互化，如《素問·陰陽應象大論》言：“腎生骨髓，髓生肝。”是對精血同源理論最早的闡述，腎中有精，肝中藏血，“骨髓”即代表形體，精盛則成形，形成則血生，血盛能益精，以此形成精血互化之勢。故血虧則精乏，精不得充，故而精少不用，生殖不能；此外，血為氣之母，患者大便射血十余年，氣漸隨血脫，導致中焦脾胃之氣虛衰，故見虛弱之脈。若脾氣虛而運血無力，則陰莖失于氣血濡養(yǎng)，不能鼓振，故陽事痿縮不用，更不談交合生子之事?？傊涓驹蛟谟谄庵?，陰血匱乏，精血互化之勢不復，故當健運脾胃，一者攝血，一者生血。岳氏治療此案男子之不育，主張先攝其血，而后圖以種子。其言：“血熱妄行，口鼻皆可出，何獨注之于大腸。蓋血屬水，水性善下。脾屬土，土不得其平，則水下流，理也。治宜溫脾以攝血?！逼鋽z血之法，立方多個，有丸方，煎方，五粉糕方，補中益氣湯加杜仲、枸杞，八珍湯加杜仲、枸杞等。雖然此案用方較多，但其丸方用厚樸五兩，白術、神曲、麥芽、北五味子各一兩，糊丸服用；煎方用厚樸五錢，白術、神曲、麥芽、北五味子各一錢；五粉糕方用芡實、茯苓、干山藥、蓮肉、薏苡仁各四兩，糊丸服等，雖用藥不一，但皆為補脾益氣之品，其言：“凡腸風下血，多系脾胃虛寒，不能攝血，服之皆效。”脾胃虛寒則中氣虧虛，故先溫脾補中以攝血，后加用補中益氣湯、八珍湯等，專注脾胃中氣不足證，既大補脾氣以固攝陰血，又復其推動運行之力，再兼八珍湯補血，杜仲、枸杞補益腎精，氣血精同補，解決不育之病因，同時諸法為腎精之充盛作鋪墊，待其精盛，施以聚精丸種子。

3 健運脾胃以制腎精失蓄之變

岳氏醫(yī)案第六則載：一男子因饑勞受傷，得滑精之癥，偶或饑勞則精滑不止，交感之時亦陽事痿弱，精薄而少。其未得滑精時，曾與正妻孕育一子，得滑精之后，與其妾三年不能成孕，與其妻亦不可。診其脈，右關微弱，左遲虛滑。

此案患者之不育，一者精滑而出致精室空虛，精不充足則生殖不能；二者因勞碌受饑致脾胃受傷，脾胃之氣虛則陰血化生不及，氣血不達陰器又可致陽事不舉，與案4略有相似處。岳氏言其原因在于“脾虛不能制水，腎虛不能蓄精”，歸根結底為饑勞傷脾而致脾胃中氣虧虛，中氣不足則臟腑氣機升降紊亂，紊亂則不用，故腎氣不固而不能蓄養(yǎng)陰精，致其時時滑出。筆者認為，《靈樞·口問》所言“中氣不足，溲便為之變”，其“溲”的異常在于中氣不固。氣可固水，亦可固精，脾胃中氣不固亦是精滑而出之原因，或可將滑精歸于“溲變”范疇，便能從健運脾胃中氣以固腎氣的角度去理解。

岳氏治療此案患者，主張實脾滋腎，其言：“土旺則水自藏，腎充則精自厚?！毕纫运木訙茫萌藚?、白術、茯苓各二錢，干山藥、蓮肉各三錢，炙甘草一錢，諸藥共用以健脾補中，氣盛則固。待三十劑后，脾虛之象得解，雖遇饑勞，滑精亦減，此方中沒有五味子、山茱萸等固腎之藥，但藥后滑精減少，其實在于健脾益氣以補中氣，中氣盛則五臟六腑之氣足，各盡其用之故。后又以一丸方緩圖，用白術、白茯苓、黃柏、干山藥、蓮肉各二兩，人參、砂仁各一兩，炙甘草五錢，脾胃之虛，緩圖為宜，中氣之虛，漸求其復，同時加黃柏入腎，使得脾胃運化之精不斷充養(yǎng)腎精，服藥四兩后雖遇饑勞，亦無滑精。待其脾胃健運復回正常，腎精逐漸得以充盛，囑患者服生精種子丸，逾年得子。

4 健運脾胃以塞暴泄如注之流

岳氏醫(yī)案第七則載：一男子患嚴重泄瀉且無子，五更則腹痛，覺腰中有氣下至肛門，聲響之后暴泄如注，初泄之便或黃或白，或沫或溏，久之變?yōu)楹谀?，狀如泥漿。

岳氏認為此案患者為“腎敗，非但不能得子，且有性命之憂”，腎敗即腎陽虧虛，腎中相火匱乏而不能溫煦五臟六腑，脾土不受相火之暖，虛而不化谷物，故成脾腎陽虛之五更瀉，因病情遷延，久則腎傷殆盡，故大便呈現(xiàn)出腎之本色，黑沫而如泥漿水?！鹅`樞·口問》言：“中氣不足，溲便為之變?！逼⑽钢袣獠蛔銊t運化之力弱，脾不能升清降濁，故清氣在下，發(fā)為泄瀉。筆者認為，本案患者之黑沫狀大便即屬于“便變”的范疇，因脾胃中氣虛寒，運化、推動無力，則臟腑互助之勢皆受影響，久之則致元陽虛衰。元陽即腎陽、腎中之相火，脾陽與腎陽又是相互影響，腎火不暖脾則脾虛，脾虛不養(yǎng)腎則精虧，精室失充故無子。岳氏治療此患者之不育，即主張溫養(yǎng)中焦兼以溫腎，其先立一丸方，用肉豆蔻四兩，吳茱萸三兩五錢，補骨脂、山藥、五味子各三兩，人參一兩，木香六錢，砂仁八錢，其中肉豆蔻、吳茱萸、補骨脂、人參、五味子溫陽補中，收澀固脫，更有山藥、木香、砂仁健脾止泄，故服半月而泄減，服三月而泄愈。后又服補骨脂丸加五味子四兩，砂仁一兩，即取補中益氣、健脾澀腸之意，以求脾胃中氣漸復，中氣實則腎氣固、腎陽盛、腎精充，后又服寶精丸等補腎種子之劑，尤其注重去滑腸之當歸，加補澀之五味子、補骨脂，用藥細致周到，重視先后次序，注重補中溫陽，故精微源源不斷充養(yǎng)腎精。