任 莉 陳永燦

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

陳永燦主任中醫(yī)師是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、浙江省名中醫(yī)。其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅于辨證，精于用藥，長于脾胃病及內(nèi)科雜病的治療，臨證強(qiáng)調(diào)人體氣血流通的重要性，擅用疏肝化痰治法。筆者有幸跟陳師學(xué)習(xí)，獲益匪淺。在血液病方面，筆者結(jié)合陳師多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮血液病患者經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、多思、易怒等情緒，以致肝郁痰阻，運(yùn)用疏肝化痰法治療，療效令人滿意，現(xiàn)結(jié)合驗(yàn)案兩則淺談體會(huì)如下。

1 疏肝化痰治法闡述

氣是不斷運(yùn)動(dòng)的精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體、維持人的生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)。氣機(jī)即為氣的運(yùn)動(dòng)變化，《素問·六微旨大論》：“氣之升降，天地之更用也……故高下相召，升降相因，而變作矣。”“是以升降出入，無器不有?！笨梢?，氣的升降出入是氣化活動(dòng)表現(xiàn)的基本形式，是人體進(jìn)行新陳代謝、維持生命活動(dòng)的基本形式。因此氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)在臨床辨證論治中具有重要的意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄，具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)之功能，可以促進(jìn)精血津液之運(yùn)行，條暢情志。外邪侵襲、七情內(nèi)傷、勞逸過度等因素皆可令肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，經(jīng)脈不暢，產(chǎn)生水飲、痰濁等有形之邪，有形之邪又進(jìn)一步加重氣機(jī)阻滯，兩者相互影響，最終導(dǎo)致百病叢生。陳師以為，血液病人病程多遷延，常因病而情志怫郁，以致肝氣郁結(jié)不舒，疏泄之職失司，氣機(jī)運(yùn)行紊亂，津液內(nèi)停不化，產(chǎn)生濕濁、痰飲等病理產(chǎn)物[1]，從而出現(xiàn)肝郁痰阻之證。此時(shí)，陳師常以疏肝化痰為治療大法，俾肝氣舒暢，痰濁得化，則肝之疏泄有度，人體氣機(jī)復(fù)常，疾病方能向愈。

2 非霍奇金淋巴瘤案

吳某，女性，52歲。2019年確診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，經(jīng)8療程R-CHOP化療，評估達(dá)到緩解。2020年1月8日初診：自訴化療后反復(fù)脘腹偏右隱痛不適1年余，伴腸鳴，腹脹，大便軟，1日1次，平素經(jīng)前乳脹，夜寐易醒，胃納可。舌邊紅、苔薄膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：非霍奇金淋巴瘤。中醫(yī)診斷：胃脘痛，肝郁痰阻證。治法：疏肝化痰。處方予以柴胡疏肝散合陳師驗(yàn)方三花百草湯加減：炒柴胡、甘草、厚樸花、合歡花各9g，醋香附、陳皮、姜半夏、烏藥各10g，炒白芍、秫米、大棗各30g，陽春砂、玫瑰花、代代花、梅花、小茴香各6g。7劑?；颊叻?劑后自覺胃脘痛減，腸鳴減少。續(xù)進(jìn)原意2周，諸癥皆平。

按：此案患者腫瘤治療后，關(guān)注身體，焦慮多思，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，則見經(jīng)前乳脹，腸鳴、腹脹，腹痛為脘腹偏右；同時(shí)憂思傷脾，化療藥物損傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕。治當(dāng)開郁為先，筆者宗陳師之意，不用重劑破氣，而以芳化輕宣為主，使之條達(dá)。方選陳師驗(yàn)方三花百草湯合柴胡疏肝散加減。其中花藥玫瑰花、厚樸花、合歡花、代代花、梅花清潤宣透，行氣而不耗氣、不傷陰。柴胡疏肝散是疏肝和胃、理氣止痛的經(jīng)典方。但柴胡升散太過易耗肝血，劫肝陰，臨床使用常配伍酸甘之品養(yǎng)肝斂陰，如白芍、甘草相配，寓芍藥甘草湯之意，酸甘養(yǎng)陰。此外，陳皮、半夏仿二陳湯之意以行氣化痰。

筆者以為，腫瘤病人因長期治療，易情志焦慮、忿怒、善郁、易躁。肝為剛臟，體陰而用陽。若肝疏泄失司，乘脾克胃，致脾運(yùn)失健，胃降失司，痰濕內(nèi)生，進(jìn)而中焦痰氣交阻，氣機(jī)阻滯，不通則痛。故尤適合以陳師之疏肝化痰為治療大法。

3 鼻咽部NK/T細(xì)胞淋巴瘤案

程某某，女性，30歲，職員。2021年1月19日診斷鼻咽部NK/T細(xì)胞淋巴瘤，維持性化療中。平時(shí)內(nèi)向，喜歡獨(dú)處，體質(zhì)弱。自訴胸骨后堵悶不舒間作已2月余，咽中不適，如有物梗，咳吐不出，無胸痛，無進(jìn)食梗噎，伴呃逆、噯氣、口苦、善太息。舌淡胖、苔薄膩，脈弦細(xì)。近期評估CT提示鼻咽部病灶已消失。西醫(yī)診斷：鼻咽部NK/T細(xì)胞淋巴瘤。中醫(yī)診斷：梅核氣，肝郁痰熱證。治法：疏肝行氣，清熱化痰。處方以陳師驗(yàn)方左金溫膽湯加減：炒竹茹12g，炒黃連、玫瑰花各6g，金沸草、茯苓、瓜蔞皮各15g，吳茱萸2g，陽春砂3g，苦杏仁、竹瀝半夏、陳皮、浙貝母、炒枳殼各10g，海螵蛸、大棗各30g。7劑。二診：咽中如有物阻好轉(zhuǎn)，干癢，胃脹不舒減輕，原方去陽春砂、瓜蔞皮，加蟬蛻6g。再服7劑，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：梅核氣是臨床常見的非器質(zhì)性疾病，與人們社會(huì)工作、生活壓力的增加相關(guān)，常伴情緒障礙。飲食不節(jié)，損傷脾胃，情志不遂，肝失條達(dá)，引起肝脾失和，氣機(jī)阻滯，夾痰夾瘀夾火，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。隋代巢元方等在《諸病源候論》中提出：“此是胸膈痰結(jié)與氣相搏，逆上咽喉之間結(jié)聚。”歷代醫(yī)家多認(rèn)為本病與痰氣交阻于咽喉有關(guān)。

此案患者平素內(nèi)向，得病后情志不遂，肝失疏泄，肝郁橫逆克傷脾土，復(fù)加藥物損傷脾胃，導(dǎo)致脾運(yùn)失健，水液停而生痰，阻于中焦則胃脹不舒；痰涎隨肝氣上逆，阻于咽喉則咽中堵悶不舒，如有物阻；肝脾不和則噯氣；肝郁化火，熏蒸于口則口苦，舌淡胖，脈弦細(xì)為脾虛之象。故當(dāng)治以疏肝行氣，清熱化痰。方用陳師驗(yàn)方左金溫膽湯加減。方中法半夏、金沸草、杏仁降氣化痰，茯苓、陽春砂健運(yùn)中焦，枳殼、陳皮疏肝行氣，瓜蔞皮、炒竹茹清熱化痰，黃連、吳茱萸清肝解郁。

筆者在臨床發(fā)現(xiàn)，血液病患者多伴有焦慮、急躁易怒、善太息等不良情緒，同時(shí)反復(fù)化療有身困、神疲、便溏、口瘡等癥狀，每于情志刺激時(shí)發(fā)病或加重。筆者以為當(dāng)抓住氣機(jī)阻滯這一病機(jī)。氣的升降出入維持人體正常的生命活動(dòng)，肝是三焦氣機(jī)之樞，在津液的運(yùn)行輸布中起重要作用。若情志不遂，肝失疏泄，則水道不利，為痰為濕。因此氣滯痰阻、氣滯濕郁多見。治療可循陳師疏肝化痰之法，以調(diào)肝理脾為要，佐以化痰降火。

4 結(jié)語

《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。”可見，許多致病因素均可影響氣的運(yùn)行，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。肝臟作為調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的重要臟器之一，喜條達(dá)，惡抑郁。血液病患者常有焦慮多思、急躁易怒等不良情緒，使得肝氣不舒，郁而成結(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，津液內(nèi)停，進(jìn)而形成肝郁痰阻之證。陳師認(rèn)為治以疏肝化痰之法為妥，在此基礎(chǔ)上，辨證論治，扶正祛邪，從整體出發(fā)調(diào)節(jié)氣血陰陽，使之平衡，而非腳痛醫(yī)腳，頭痛醫(yī)頭。