趙艷 宋佳

北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

蕭龍友先生（1870—1960年），名方駿，號息翁、蟄蟄公，新中國成立后改號為不息翁，與孔伯華、施今墨、汪逢春并列“京城四大名醫(yī)”，臨床之余還曾與孔伯華、瞿文樓等人創(chuàng)辦北京國醫(yī)學(xué)院，對中醫(yī)教育的發(fā)展起到承前啟后的作用。蕭龍友先生自1904年開始業(yè)醫(yī)，積有五十余年臨床經(jīng)驗，對內(nèi)、外、婦、兒各科均有較高的臨床造詣。月經(jīng)不調(diào)指月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的異常，是婦科臨床最常見的病證之一。筆者近日研讀蕭老治療婦科病的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)其辨治月經(jīng)不調(diào)喜從肝脾不和來立法處方。具體論述如下。

1 研究方法

筆者依據(jù)《蕭龍友醫(yī)集·婦科病案》[1]中“月經(jīng)不調(diào)”篇中收載的病案在EXCEL表中進行數(shù)據(jù)錄入并統(tǒng)計，包括患者年齡、就診日期、藥物名稱、藥物劑量等項，探討先生治療月經(jīng)不調(diào)的用藥規(guī)律。醫(yī)案數(shù)據(jù)納入標準：①載有明確藥味與劑量的湯劑處方；②復(fù)診的處方一律按新方錄入。排除標準：①排除藥味組成不明確和沒有劑量記載的處方；②為便于計算日服劑量，丸、散、膏等非湯劑劑型及外用方均不納入。換算標準：①原書中的劑量單位“兩”“錢”“分”一律按照《中國科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》[2]中歷代度量衡量值表中的民國時1斤約合500g、1兩約合31.25g折算成統(tǒng)一單位“g”。

2 研究結(jié)果

《蕭龍友醫(yī)集·婦科病案》“月經(jīng)不調(diào)”篇中收載了37位患者共計172診次的湯劑處方，年齡最小者18歲，年齡最大者49歲，涉及用藥143味（不包含生姜、大棗），共計2787味次，平均每味藥出現(xiàn)19.5次，在這172個診次的湯劑處方中，出現(xiàn)頻率超過19.5次的藥物共有32味藥，如下表1。

表1 《蕭龍友醫(yī)集·婦科病案》“月經(jīng)不調(diào)”篇所載病案的高頻次藥物

將上述高頻藥按藥物歸經(jīng)來分，歸肝經(jīng)的藥物最多，達21味（黃芩、生地、丹皮、赤芍、桑寄生、狗脊、香附、藕節(jié)、川芎、元胡、郁金、乳香、沒藥、牛膝、蘇木、首烏藤、杜仲、當歸、白芍、阿膠、山茱萸）；其次為歸脾經(jīng)的藥物，達15味（黃芩、茯苓、香附、大腹皮、藕節(jié)、元胡、乳香、沒藥、蘇木、人參、白術(shù)、甘草、當歸、白芍、沙參）；再次為歸腎經(jīng)的藥物，有11味（知母、生地、丹皮、黃柏、桑寄生、狗脊、茯苓、牛膝、阿膠、山茱萸、杜仲）；而同歸肝、脾兩經(jīng)的藥物有8味（黃芩、香附、元胡、乳香、沒藥、蘇木、當歸、白芍）；同歸肝、腎兩經(jīng)的藥物有9味（生地、丹皮、黃芩、桑寄生、狗脊、牛膝、阿膠、山茱萸、杜仲）。

3 用藥特色探討

3.1 肝旺脾虛，生化無權(quán)，重在健脾：此類病證常因肝氣郁結(jié)，橫逆脾土，影響脾胃運化，導(dǎo)致脾胃虛弱，氣血生化無源，癥見乏力、不能耐勞、納食不佳、頭暈、月經(jīng)不能及時而至等氣血不足表現(xiàn)；而肝氣郁結(jié)，郁則生熱，又會伴見頭痛、氣逆不舒、夜寐欠安等肝熱表現(xiàn)，臨床總以脾胃虛弱、氣血不足表現(xiàn)為主，脾胃健運則肝氣自平，因這類病證治療原則為扶土抑木、疏肝理氣，兼以清熱養(yǎng)陰。蕭老常以四君子湯或八珍湯化裁，佐以疏肝理氣清熱之品，茲舉一案為例。

王某，女，20歲，未婚。1950年6月12日初診。據(jù)述月經(jīng)不調(diào)，往往三四月一行，行則腰酸腹脹而痛，此次又半年余未至，脈見弦虛，當系肝熱脾虛、陰陽不調(diào)之故，法當從本治，更宜小心將護，不可過勞至要。臺黨參、全當歸、炒杭芍、干地黃（砂仁6.3g拌炒）各12.5g，小川芎、真郁金、制乳香、制沒藥、醋香附、鹽杜仲、炒梔子、粉丹皮、土炒冬術(shù)各9.4g，桑寄生15.6g，酒黃芩、蘄艾梗、生甘草各6.3g，生藕節(jié)5枚。

此則醫(yī)案，月經(jīng)半年未至，加之脈弦虛，考慮乃氣血不足所致，氣血不足責之脾胃虛弱；行經(jīng)時腰酸腹脹乃肝氣不舒，不通則痛，脈見弦象，肝旺無疑。從該患者的其他診次癥狀又知尚有頭頂昏痛、頂心發(fā)熱等癥，乃肝郁化火、經(jīng)絡(luò)不通之象，因此治療采用八珍湯去茯苓氣血雙補，郁金、香附疏肝理氣，梔子、丹皮、黃芩、藕節(jié)清肝熱，再佐以杜仲、桑寄生補益肝腎，全方補益氣血為主，兼以疏肝清熱，使肝氣條達則脾運自復(fù)，氣血充盛則經(jīng)水自來。

3.2 肝郁脾虛，陰分不足，佐以滋陰：此類病證與上述3.1中的病證均可見肝旺、脾虛之象，患者既有脾胃虛弱、氣血不足，又有肝氣郁結(jié)之表現(xiàn)，但此類病證以陰分虛損更為突出，患者常會出現(xiàn)月經(jīng)量少、逾期不至、寒熱間作、心中煩熱、夜寐欠安、潮熱盜汗等陰虛火旺之象，因此在治療時與3.1中以四君子或八珍湯補益氣血為主不同，此則當以滋陰為主，兼以疏肝清熱，蕭老常以四物湯加南沙參、阿膠珠、鱉甲為基礎(chǔ)，佐以理氣、清熱等品。茲舉一案為例。

安某，女，23歲。1951年4月9日初診。脈見弦滑而虛，舌苔灰黃垢膩，面色不榮，據(jù)述月經(jīng)不調(diào)，自初潮起總是四五十日一行，此次已逾兩月始至，腰酸腹痛，食物不甘，寒熱間作，午后更甚，見汗不退，此乃肝脾兩虛、血不榮養(yǎng)之故，當從本治。南沙參12.5g，全當歸、小川芎、真郁金、醋香附、酒炒元胡、地骨皮、鹽杜仲、粉丹皮、炒梔子、酥鱉甲、細生地、赤苓、赤芍、鹽砂仁、生甘草各9.4g，醋青蒿6.3g。

此案脈虛，面色不榮，月經(jīng)愆期，食物不甘，乃脾虛之象，然患者寒熱往來，午后更甚，提示陰分虛損，邪熱留踞，因此處方以養(yǎng)陰清熱為主，四物湯加南沙參合青蒿鱉甲湯，四物養(yǎng)血，沙參養(yǎng)陰，郁金、香附、元胡疏肝理氣，地骨皮、青蒿清虛熱，引邪外出，因舌象垢膩，佐砂仁、甘草健脾化濕。全方滋陰清熱為主，佐少量疏肝、健脾之品，恰合肝郁脾虛、陰分不足之病機。

3.3 肝脾不和，兼以腎虛，脾腎兼顧：中醫(yī)理論認為，肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血互化，因此在月經(jīng)不調(diào)的發(fā)生過程中，除肝脾不調(diào)的病機之外，還常兼以腎虛。處方時除了調(diào)和肝脾之外，還要根據(jù)陰陽寒熱佐以補腎陽或補腎陰之品。蕭老常用的補腎之品有桑寄生、枸杞子、狗脊、續(xù)斷、巴戟天、牛膝等，茲以一案為例。

沈某，女，43歲。1950年12月2日就診。據(jù)述往年入冬涼氣往往由腰上竄，即發(fā)咳嗽甚劇，吐痰亦多，有時痰中帶血，近日惟覺兩腳發(fā)冷，胸脅脹滿，兩脅亦有涼氣上沖則呃逆，下竄則虛恭，頭部作痛，時輕時重，此乃肝腎兩虛、陰陽不調(diào)之癥，法當從本治。臺黨參、川牛膝、鹽炒續(xù)斷、金狗脊（去毛）、葫蘆巴、大桂枝、鹽巴戟、酒炒元胡各12.5g，全當歸15.6g，真郁金、制乳香、制沒藥、鹽青皮、小川芎、佛手片各9.4g，土炒杭芍18.8g，生甘草6.3g，生藕節(jié)5枚。

此則醫(yī)案患者其他診次中尚有脈弦虛，經(jīng)水五六月一行，其量極少，體質(zhì)倦怠，睡眠不能解乏，精神不振，夜寐不安等癥，氣血虧虛已顯。此診中胸脅脹滿、易發(fā)呃逆，可見肝氣郁結(jié)不舒，遇冷則咳劇甚則咳血，兩足發(fā)冷，可見腎虧于下，時值冬季，當以健脾疏肝，兼以補腎為法。方中以四物去熟地加黨參益氣養(yǎng)血，其中黨參、當歸、杭芍用量尤重，體現(xiàn)了健脾生血為主；以郁金、元胡、青皮、佛手片、乳香、沒藥疏肝理氣止痛，加狗脊、續(xù)斷、葫蘆巴、巴戟天、桂枝、牛膝溫陽補腎，在調(diào)和肝脾的同時兼以補腎。前文提到，補腎之品當分陰陽，臨證中則要根據(jù)患者的癥狀來調(diào)整，此案患者在此診中主要表現(xiàn)為陽虛，因此多用補腎陽之品，在其他診次中可見身熱、齒痛、夜寐不安等虛熱內(nèi)擾之象，蕭老常以南沙參易黨參，并佐以桑寄生、首烏藤、元參、生地、枸杞子等養(yǎng)精血清熱之品，可見用藥不可拘于一端，即使同一位患者，亦可在病情發(fā)展中出現(xiàn)側(cè)重于陰虛或陽虛的表現(xiàn)，臨證中應(yīng)知犯何逆，隨證治之。