杜志南 李崗

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，全球尿石發(fā)病率為1%～15%[1]。我國泌尿系結(jié)石患病率為1%～5%，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展和飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，泌尿系結(jié)石發(fā)病率在逐年上升，我國已成為世界上三大泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一[2-3]。同時，結(jié)石患者的死亡率也在升高[4]。輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)因其具有損傷小、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點被廣泛接受[5]。但輸尿管硬鏡在治療輸尿管結(jié)石時易引起結(jié)石逃逸至腎盂，導(dǎo)致手術(shù)失敗或改行輸尿管軟鏡治療，增加手術(shù)時間及治療費(fèi)用等[6-7]。負(fù)壓組合式輸尿管鏡（碩通鏡）在操作鏡與鏡鞘之間形成回流，在碎石的同時將石屑排出，減少碎石殘留和結(jié)石逃逸。近年來，國內(nèi)部分地區(qū)逐漸開展碩通鏡手術(shù)，但其療效及安全性的臨床研究較少。本研究通過回顧性分析2017 年4 月-2020 年7 月長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院92 例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，旨在比較碩通鏡與輸尿管硬鏡治療單側(cè)輸尿管結(jié)石的效果與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月-2020 年7 月就診于長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院的92 例單側(cè)輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證實陽性結(jié)石，結(jié)石位置在單側(cè)輸尿管，結(jié)石數(shù)量1 粒；自身基礎(chǔ)條件尚可，無手術(shù)絕對禁忌證；配合術(shù)后隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往3 個月內(nèi)患側(cè)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、開放性輸尿管取石術(shù)等手術(shù)；未能控制的全身出血性疾病（包括目前正在使用抗凝劑）；未能控制的泌尿道感染或腎功能不全（肌酐值＞265 μmol/L）；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難者等；妊娠、嚴(yán)重精神病以及過去3 個月患有嚴(yán)重心腦肺疾病不能耐受麻醉等；入選前3 個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者。按手術(shù)方式不同分為碩通鏡組（n=55）與硬鏡組（n=37）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前有明確感染情況的患者使用敏感抗生素控制感染至尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰或尿白細(xì)胞明顯減少；無明顯感染患者術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。兩組均全身麻醉后取截石位。碩通鏡組進(jìn)行碩通鏡碎石術(shù)。利用負(fù)壓組合標(biāo)準(zhǔn)鏡（9.8F）外帶（12.5F）硬性外鞘在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下至輸尿管內(nèi)結(jié)石下方，留置硬性外鞘，退出組合式標(biāo)準(zhǔn)鏡。硬性外鞘的末端接專用的負(fù)壓控制器，進(jìn)行負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引力為75～100 mm Hg。負(fù)壓組合碎石鏡直視下經(jīng)硬性外鞘內(nèi)置入，由碎石鏡的操作通道插入激光光纖，將結(jié)石擊碎成碎片或粉末狀。灌注泵維持壓力在60～80 mm Hg，激光的功率一般選擇為8～30 W（0.4～1 J、20～30 Hz），碎石過程中同時利用負(fù)壓吸引清除結(jié)石碎片和粉末，直至將結(jié)石完全清除。然后檢查輸尿管、腎盂及可見的腎盞，未見明顯結(jié)石碎片，則停灌注泵及負(fù)壓吸引。退出碎石鏡，換用負(fù)壓組合標(biāo)準(zhǔn)鏡，與硬性外鞘扣緊后，直視下同時退出標(biāo)準(zhǔn)和硬性外鞘，退鏡時觀察腎盂輸尿管黏膜損傷情況。硬鏡組進(jìn)行輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)。應(yīng)用（6/7.5F）輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，看見結(jié)石后可適當(dāng)降低水壓，退出導(dǎo)絲，插入鈥激光光纖，激光的功率一般選擇為8～30 W（0.4～1 J、20～30 Hz），光纖直抵結(jié)石，將結(jié)石擊碎，將部分結(jié)石取出。碎石過程中，必要時可使用封堵器等器械。直視下退出輸尿管鏡，退鏡時觀察腎盂輸尿管黏膜損傷情況。兩組均留置F5D-J 管于輸尿管內(nèi)，留置尿管，1 個月后拔除D-J 管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)后1 d 與術(shù)后1 個月清石率。術(shù)后復(fù)查KUB 或CT 無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm 且無臨床癥狀定義為結(jié)石清除。（2）比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括Ⅰ期置鞘成功率、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間。（3）比較兩組并發(fā)癥包括嚴(yán)重血尿、術(shù)后發(fā)熱、尿源性膿毒血癥、輸尿管損傷、石街等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 碩通鏡組男34 例，女21 例；左側(cè)25 例，右側(cè)30 例；年齡20～78 歲，平均（50.6±14.1）歲；輸尿管結(jié)石直徑（12.67±4.07）mm。輸尿管硬鏡組男23 例，女14 例；左側(cè)15 例，右側(cè)22 例；年齡18～71 歲，平均（48.7±12.9）歲，輸尿管結(jié)石直徑（12.17±4.68）mm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 碩通鏡組有6 例因輸尿管狹窄Ⅰ期置鞘失敗，術(shù)中更換其他碎石器械或留置D-J 管Ⅱ期手術(shù)治療，Ⅰ期置鞘成功率為89.1%（49/55）。硬鏡組有1 例因輸尿管狹窄進(jìn)鏡失敗留置D-J 管Ⅱ期手術(shù)治療，Ⅰ期置鞘成功率為97.3%（36/37）。兩組Ⅰ期置鞘成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.119，P=0.145）。完成手術(shù)的病例中，碩通鏡組手術(shù)時間短于硬鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后清石情況與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 完成手術(shù)的病例中，碩通鏡組術(shù)后1 d 清石率為91.8%，高于硬鏡組的75.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。碩通鏡組術(shù)后1 個月清石率為95.9%，雖高于硬鏡組的86.1%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重輸尿管損傷、嚴(yán)重血尿及尿源性膿毒血癥；碩通鏡組有1 例發(fā)生術(shù)后高熱，給予加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。硬鏡組有4 例發(fā)生術(shù)后高熱，給予加強(qiáng)抗感染后好轉(zhuǎn)；2 例發(fā)生術(shù)后石街，給予排石治療后順利排出。碩通鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于硬鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后清石情況與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

臨床上有多種治療輸尿管結(jié)石的方法，確定最佳治療方式需要考慮多個因素，包括安全性、有效性、設(shè)備、恢復(fù)時間和手術(shù)費(fèi)用[8]。結(jié)石是否能自發(fā)地通過輸尿管很大程度上取決于結(jié)石的大小和位置[9]。雖然大多數(shù)遠(yuǎn)端小結(jié)石可以自發(fā)通過輸尿管進(jìn)入膀胱，但直徑為10 mm 或更大的輸尿管結(jié)石自發(fā)通過的可能性較低，在更嚴(yán)重的情況下可能會嵌頓在輸尿管內(nèi)，導(dǎo)致劇痛、尿路感染、腎積水和腎功能障礙[9-10]。在這種情況下，如果藥物治療或體外沖擊波碎石無效，需要積極采取手術(shù)干預(yù)[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開放手術(shù)取石已被逐漸淘汰，目前外科微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石的方法主要包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RPLU）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURSL）及輸尿管硬鏡碎石術(shù)（URL）[12]。

碩通鏡由醫(yī)用加壓器、鏡鞘、標(biāo)準(zhǔn)鏡、操作鏡及灌注導(dǎo)管等組成。正確連接各組件后標(biāo)準(zhǔn)鏡（9.8F）連帶硬性外鞘（12.5F）在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下至結(jié)石下方，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡后連接負(fù)壓控制器，置入操作鏡（6.0F），插入激光導(dǎo)絲后開始碎石。碎石時在操作鏡和硬性外鞘之間可形成回流，在負(fù)壓控制器的控制下動態(tài)調(diào)整負(fù)壓吸引力，此時碎石和膿液等可通過回流及時排除，保證視野清晰的同時，還減少石屑?xì)埩艉徒Y(jié)石逃逸的概率。

術(shù)后結(jié)石清除率是評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)[13]。王樹生等[14]研究報道碩通鏡組術(shù)后1 d 清石率為75.6%，術(shù)后1 個月清石率為83.8%。孫磊[15]研究報道輸尿管硬鏡組術(shù)后1 d 清石率為75.9%，術(shù)后1 個月清石率為87.2%。本研究中，碩通鏡組術(shù)后1 d 清石率為91.8%，術(shù)后1 個月清石率為95.9%，略高于上述報道，可能與樣本量小有關(guān)。硬鏡組術(shù)后1 d 清石率為75.0%，術(shù)后1 個月清石率為86.1%，與上述報道相似。碩通鏡組術(shù)后1 d清石率明顯高于硬鏡組（P＜0.05），這與碩通鏡的負(fù)壓吸引有關(guān)。負(fù)壓吸引可以及時將石屑排出，減少石屑?xì)埩?，同時由于負(fù)壓存在，結(jié)石不易逃逸，保證了清石率[16]。本研究中碩通鏡組有1 例發(fā)生術(shù)后高熱，給予加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。硬鏡組有4 例發(fā)生術(shù)后高熱，給予加強(qiáng)抗感染后好轉(zhuǎn)；2 例發(fā)生術(shù)后石街，給予排石治療后順利排出。碩通鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于硬鏡組（P＜0.05）。熊波波等[17]在碩通鏡與輸尿管硬鏡治療輸尿管上段感染性結(jié)石對比研究中報道，碩通鏡組術(shù)后感染指標(biāo)明顯低于輸尿管硬鏡組且碩通鏡組術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥也較低，此報道與本研究相符?？赡苁且驗榇T通鏡可以在手術(shù)過程中把膿液和碎石產(chǎn)生的碎屑吸出，保證視野清晰，減少手術(shù)時間。同時碩通鏡可調(diào)節(jié)輸尿管及腎盂的壓力，減少術(shù)中細(xì)菌入血的風(fēng)險，從及時吸走膿液、較短的手術(shù)時間及較低的灌注壓力等方面降低術(shù)后發(fā)熱及尿源性膿毒血癥發(fā)生率[18-19]。此外負(fù)壓吸引可將激光產(chǎn)生的熱量及時帶走，減少了輸尿管損傷及遠(yuǎn)期輸尿管狹窄的風(fēng)險[20]。碩通鏡組Ⅰ期手術(shù)成功率（89.1%）低于硬鏡組（97.3%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這是由于碩通鏡需置入硬性外鞘，當(dāng)患者輸尿管伴發(fā)狹窄、息肉或者迂曲時，更增加了進(jìn)鏡失敗的風(fēng)險。臨床實踐中筆者體會：（1）碩通鏡應(yīng)由豐富輸尿管硬鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)生操作，操作時需謹(jǐn)慎，當(dāng)遇到進(jìn)鏡困難時不可強(qiáng)行進(jìn)鏡，否則易導(dǎo)致輸尿管損傷。（2）如常規(guī)手段無法進(jìn)鏡，應(yīng)使用球囊或輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘內(nèi)芯擴(kuò)張輸尿管，或留置D-J 管1 周以上后再次手術(shù)。（3）在操作時要根據(jù)手術(shù)情況動態(tài)調(diào)整吸引壓力，及時將碎石及膿液吸出，保證術(shù)野清晰，減少細(xì)菌入血，降低感染率。

綜上所述，采用碩通鏡治療單側(cè)輸尿管結(jié)石可提高術(shù)后1 d 清石率，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。但由于本中心使用碩通鏡時間較短，所收集樣本有限，可能造成一定的偏倚，期待收集更大樣本后進(jìn)行更加準(zhǔn)確的研究。