戴榮水 林 潔 羅彩云 林 玲 余曉雯

腰椎間盤突出癥(LDH)是針灸門診中最常見的一種疾病，約占門診腰腿痛患者的15%，臨床研究和報道治療本病的方法比較多。國內擅長芒針療法者首推天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院楊兆剛教授和張建軍主任，國內從事此技者多師從兩教授。本人自2002年師從被尊為“霹靂針”的張建軍主任，利用芒針強刺激腰段夾脊穴治療腰椎間盤突出癥，取得較好的療效，總結和分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料104例患者均選自針灸門診，按就診順序，單號列為治療組，雙號列為對照組，2組各52例。治療組中男性24例，女性28例；3個月以內(定為急性期，以下同)病程的31例；平均年齡40.8歲；平均病程2.2個月。對照組中男性27例，女性25例；3個月以內病程的33例；平均年齡41.1歲；平均病程2.4個月。2組患者一般資料經統計學處理無顯著差異性(P>0.1)，具有可比性。

1.2 診斷標準采用《臨床疾病診斷標準與國家體檢標準》[1]。①有損傷史或著涼史；②腰痛伴坐骨神經痛，腹壓增大時加重；③腰椎側彎、活動受限，棘突旁有壓痛并向下肢放射，下肢腱反射異常，皮膚神經支配感覺過敏或遲鈍，足趾背伸或跖屈力減弱；④直腿抬高試驗、加強試驗陽性；⑤X線片除外其他骨病，脊髓造影見硬膜前有壓跡缺損；⑥CT或MRI片見到椎間盤突出影。具備第①～④可以診斷，第⑤～⑥可輔助診斷。

1.3 納入標準①符合西醫(yī)臨床診斷標準，年齡在40～70歲；②愿意配合、采取保守治療者，簽署知情同意書。

1.4 排除標準①通過X線、CT、MRI等提示椎間盤滑脫者；②伴有嚴重的內科疾病，不能實施針刺治療者；③馬尾神經受損表現，癥狀激進性發(fā)展者；④年齡大于70歲者。

1.5 終止、剔除標準①在治療過程中因各種原因不能堅持治療者；②未按治療方案執(zhí)行者；③出現嚴重不良事件或不良反應的觀察者；④臨床研究中出現嚴重的其他并發(fā)疾病或病情惡化者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組(芒針組)取穴：主穴為病變同側腰段夾脊穴(約當病變相應節(jié)段棘突下旁開0.5寸)；配穴：環(huán)跳、秩邊、委中、陽陵泉。操作方法：主穴夾脊穴選用華佗牌5寸長28號粗一次性使用毫針，穴位局部常規(guī)消毒后，選用上述規(guī)格一次性毫針深刺，至出現下肢觸電樣感覺并放射至相應疼痛或麻木癥狀區(qū)域為準，即強刺激對應神經。病程3個月以內的每日每穴連續(xù)點刺3次，病程3個月以上的每日每穴點刺1次。配穴以1.5寸長或者3寸30號粗毫針常規(guī)針刺，不強求觸電針感，有者更佳。上述刺激完成后留針30 min，10次為一個療程，休息5 d后進行下一個療程，共治療2個療程，治療期間均按常規(guī)護理要求護理。

1.6.2 對照組(電針組)取穴：同治療組。操作方法：傳統針刺法按新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材[2]，主穴夾脊采用1.5寸長30號粗毫針常規(guī)針刺，深度0.3～0.5寸，環(huán)跳和秩邊用3寸長28號粗毫針針刺約2寸深，不要求強針感往下肢放射。配穴同治療組按常規(guī)針刺。主穴接鑫開牌G6805型電針儀(青島產)，取連續(xù)波輸出，頻率約100次/min。病程3個月以下者以最大耐受為度，3個月以上者以能維持針感下傳舒適為度。每日針刺1次，10次為一個療程，連續(xù)治療2個療程，療程間休息5 d，護理要求同治療組。

1.7 療效評定標準參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中的療效標準：痊愈：腰痛和下肢放射癥狀消失，椎間隙壓痛消失，脊柱活動自如，直腿抬高大于70°；顯效：腰痛明顯減輕，下肢放射癥狀消失，椎間隙壓痛消失，脊柱活動有改善，直腿抬高60°～70°，不影響正常工作和生活；有效：腰腿痛癥狀減輕，能下床直立行走，直腿抬高45°以上；無效：癥狀體征無改善。

1.8 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件處理。以Mann-Whitney秩和檢驗比較2組患者的療效差異。分別統計1個療程后、2個療程后及急性期患者治療2個療程后的相關數據。

2 結果

2.1 2組患者1個療程后臨床療效比較芒針組總有效率為80.77%；電針組總有效率為69.23%，2組間比較，經檢驗u=-1.986，P=0.047<0.05,差異具有統計學意義，芒針組療效明顯優(yōu)于電針組。見表1。

表1 2組患者1個療程后臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者2個療程后臨床療效比較芒針組的總有效率為92.31%，電針組的總有效率為78.85%，2組間比較，u=-2.631，P=0.009<0.01，差異具有顯著統計學意義。芒針組治療效果明顯優(yōu)于電針組。見表2。

表2 2組患者2個療程后臨床療效比較 (例，%)

2.3 急性期患者(<3個月)2個療程后療效比較急性期患者治愈率比較：芒針組為54.84%，電針組為33.33%，2組患者經統計學處理，u=-2.117，P=0.034<0.05，有統計學差異，提示在急性期治療中芒針療效強于電針。急性期和慢性期療效比較：治療組(54.84%)的急性期患者治愈率大于慢性期患者治愈率(28.57%)；對照組急性期(33.33%)亦大于同組慢性期(分別為15.79%)，提示急性期早期治療能夠明顯提高療效。見表3。

表3 急性期患者(<3個月)2個療程療效比較 (例，%)

3 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰腿痛”“腰痛病”范疇，針灸臨床治療中多采用經絡辨證法，唐福宇等[4]認為腰椎間盤突出癥大都歸屬督脈、足太陽膀胱經及足少陽膽經型?！鹅`樞·經脈》云: “膀胱足太陽之脈……其支者從腰中下挾脊, 貫臀, 入中。其支者……挾脊內, 過髀樞, 循髀外后, 下合腘中, 以下內出外踝之后, 循京骨至小指外側?！毖甸g盤突出癥的疼痛、壓痛、放射痛部位正好與足太陽膀胱經的循行吻合，且歷代有關膀胱經病侯的描述也與腰椎間盤突出癥的臨床表現極為一致，所以臨床上常取臨近的腰段夾脊穴和秩邊、委中等治療，這和我們現代坐骨神經的起始部和走向是相一致的。而以腰骶部正中壓痛癥狀為主或出現雙下肢、大小便異常者屬督脈病。兩經的病因可以是感受風寒、損傷等，主要病變在經絡，未傷及內臟，臨床上常常采用直接針刺神經主干的方法治療，往往取得較好的療效[5]。

芒針的作用：芒針是由古代九針之一的“長針”發(fā)展而來。常用芒針的長度為5.0～8.0寸，也有超過一尺以上的。芒針治療疾病依托針灸理論，其特點是針體長，臨床取穴少。強刺激夾脊穴，可以起到很好的催經走氣、疏通經絡的作用，經絡氣血通暢，“不通則痛”的機制就被阻斷，疼痛反射弧機制被打斷，疾病的轉歸進入良性循環(huán)。在臨床治療腰椎間盤突出癥中，夾脊穴充分靠近突出節(jié)段神經卡壓處，也是病灶(常常是“阿是穴”)炎癥水腫最甚之所在，芒針針刺充分體現了“針到病所”的理念，起到瀉法和局部減壓的作用。

夾脊穴的意義：膀胱經在腰背部的走行線共兩條，即正中(督脈)旁開1.5和3.0寸處，和臨近的督脈相應節(jié)段正是突出病變節(jié)段，即經絡受損，氣血阻滯的經絡節(jié)段、區(qū)域。突出節(jié)段的華佗夾脊穴正是處在該病變區(qū)域，依據穴位的近治作用原理，針刺能夠很好地起到疏通局部氣血的作用。臨床上腰椎間盤突出疾病患者癥狀主要是下肢遠端的麻木、疼痛等?，F代研究表明針刺的深淺度對針感和療效關系密切[5]，神經生物學的特性是針刺及療效的關鍵因素[6]，依據神經節(jié)段支配原理，進行夾脊穴芒針深刺，直接刺激神經根，往往能夠比較容易獲得“氣至病所”[7]，而“氣至病所”是針灸取得療效的關鍵。傅云其等[8]的研究提示同神經節(jié)段取穴治療腰椎間盤突出癥常能產生強烈的放射針感，療效優(yōu)于無放射針感。結合現代解剖，我們把針灸刺激夾脊穴的有效點放在神經根發(fā)出部位，也就是突出的椎間盤壓迫神經根的位置。所以在臨床上，要求在病變夾脊穴用芒針深刺，直至神經根部，并做適當的提插。

針刺刺激量和補瀉問題：因病程長短不一樣，病性有虛實，病程長者以虛證為主，短者以實證為主，故在臨床治療中要考慮針法的補瀉，提出刺激量的問題。實證、病程短者刺激量大，以放射3次為準，屬強刺激瀉法操作；病程長(>3個月)、虛證為主者，放射1次，以溫和刺激補法操作。治療中患者若主訴第2天出現下肢勞累或乏力感，應該考慮刺激量過大，應該相應減少刺激強度、次數。

研究表明：針灸對神經系統功能具有很好的調節(jié)作用[9]。一方面針刺可以較好地調節(jié)局部的血流狀況，促進炎癥、疼痛因子的代謝，抑制炎性細胞因子對神經根的損害作用，達到鎮(zhèn)痛目的；另一方面，神經根(主干)直接刺激能解除神經的緊張狀態(tài)，減少神經的炎癥水腫，進而降低神經的高張力狀態(tài)，使神經功能恢復正常。此病理反應在發(fā)病急性期，即3個月以內者最明顯，這也是急性期取得較好療效的原因。在以上的數據統計中也得到體現。療效隨著病程的延長而衰減,治療應該盡早參與。