浙江中醫(yī)藥大學(杭州,30053) 熊飛達 陳明顯 傅 睿

明代醫(yī)家虞摶(1438—1517年)，字天民，浙江義烏人?！督鹑A府志》中載:“義烏以醫(yī)名者，代不乏人，丹溪之后，唯摶為最?！逼湓娓赣菡\齋曾受業(yè)于丹溪門下，父虞南軒、兄虞懷德亦精于醫(yī)。虞摶年幼即立志學醫(yī)，潛心研讀中醫(yī)經(jīng)典，以丹溪為宗，又博采眾長、頗多創(chuàng)見，包括“三焦腔子說”“兩腎總號命門”等學說。其晚年所著的《醫(yī)學正傳》《蒼生司命》等書中有不少見解為后世醫(yī)家借鑒，日本甚至以其著作為醫(yī)學教科書。虞摶的學術(shù)思想影響深遠，遍傳國內(nèi)，聞名海外。

泄瀉一病，歷來多從濕論治，又不離脾胃根本。虞摶在對“三焦”“腎命”學說的新認識基礎(chǔ)上，提出“疏利三焦，溫扶腎命”治療泄瀉，頗具特色。三焦學說與命門學說，歷來醫(yī)家頗多爭議，新解不斷。虞摶提出“三焦者指腔子”，進一步明確三焦之有名有形，認為“包涵乎腸胃之總司也，胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下臍之上曰中焦，臍之下曰下焦，總名曰三焦”[1]7- 8，且“人身之相火，亦游行于腔子之內(nèi)，上下肓膜之間，命名三焦”[1]7。他又提出“兩腎總號為命門”，否定前人“左腎右命門”之說，認為腎命為“真元之根本，性命之所關(guān)”[1]11，頗為中肯?？梢哉f“疏利三焦，溫扶腎命”之法，充分反映了虞摶治療泄瀉時是如何具體運用扶正和祛邪的，值得深入探討與研究。

論治特色

1.泄瀉由濕，三焦不利

自古以來，歷代醫(yī)家對泄瀉病不乏深透研究。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“洞瀉”“飧泄”“濡瀉”等不同泄瀉，漢唐方書多稱“下利”，宋代后才統(tǒng)稱為“泄瀉”。泄瀉者無不由濕，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“濕盛則濡瀉”，《難經(jīng)·五十七難》有“五泄之要法”，后世醫(yī)家多責之“濕多成五瀉”?！督饏T鉤玄·泄瀉從濕治有多法》指出，“泄瀉者……或因于內(nèi)傷，或感于外邪，皆能動乎脾濕”[2]462，認為五泄為濕兼風、濕兼熱、濕兼寒、濕自甚、濕勝氣脫，皆以治濕為主，兼顧他法。虞摶作為丹溪一脈，在此認識基礎(chǔ)上，進一步論述了泄瀉形成與三焦的關(guān)系。他在《蒼生司命·泄瀉》中首先詳述道：“水谷滓穢自此入于小腸，小腸一十六折，水谷賴以緩行，闌門為小腸下口，水谷自此泌別，分穢入大腸”[3]110，“水穢不分，清濁不別，則皆入大腸而成泄瀉”[3]110?！渡n生司命·濕證》又指出濕熱致泄之理，“熱在腸胃之外，濕在腸胃之中，故大便稀溏，而后重下迫”[3]71。引起泄瀉的原因還有“火、寒、虛、痰、食”?；鹫?，多是五志化火或五味偏嗜釀火熱痰積，火熱邪氣充斥于三焦，停留于六腑，下迫大腸致火瀉，與濕相合而成濕熱瀉；寒者，多由命門火衰不能涵養(yǎng)一陰真水，寒從內(nèi)生，或外感風寒直中大腸致寒瀉；虛者，多因思慮勞倦，脾氣內(nèi)耗，中焦不能運化水谷而致虛瀉；痰者，多為人體津液不化，停滯三焦，蘊于下焦而成痰積瀉；食者，多是飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，中焦腐熟不及，下焦傳導失常所致食積瀉。

虞摶在總結(jié)前人理論基礎(chǔ)上，于《蒼生司命·泄瀉》中提出相應(yīng)治法及方劑。如腹瀉如水而無痛者屬濕，濕者散之，宜五苓散從下焦分利；腹痛兼有水瀉，伴腸鳴，痛一陣瀉一陣屬火，宜香連丸、清六丸清之；腹痛喜溫喜按，小便清白不澀，身冷，屬寒瀉，寒者溫之，治以理中丸溫中焦脾胃，或加附子溫命門以補土；虛瀉者，健脾滲濕止瀉，宜參苓白術(shù)散；時而腹瀉時而正常，有時量多，有時量少，屬痰瀉，治以清化，宜清氣化痰丸；腹痛則瀉，瀉下如敗卵，屬食積瀉，治以消導之法，宜保和丸、枳實導滯丸?？梢姡篂a之治，不離三焦，三焦疏利，則濕邪歸于正化。

2.脾虛久泄，溫運中州

《難經(jīng)·五十七難》曰：“脾泄者，腹脹滿，泄注，食即嘔吐逆?！薄度数S直指方論》謂：“脾泄者，肢體重著，中脘有妨，面色虛黃，腹肚微滿?！盵4]《金匱鉤玄》載：“治一老人，奉養(yǎng)大過，飲食傷脾，常常泄瀉，亦是脾泄之疾?！盵2]438虞摶進一步指出，久瀉分利虛甚成脾泄，“若夫久瀉……澀之則脹劇，分利之則虛甚，甚則成脾泄”[3]111。歷來醫(yī)家治療泄瀉，無不重視中焦，泄瀉者脾胃本已傷，又飲食太過或治療不當，加重脾胃損傷，累及腎命，則會出現(xiàn)脾虛久泄，更為難治。

虞摶認為，“凡治瀉，久用丸藥，并用散藥，以實脾土，土實則能制水”[3]111，針對脾泄創(chuàng)制了制白術(shù)散、雄豬肚丸。制白術(shù)散適用于脾泄兼陽虛，具體制法：以白術(shù)一斤，米泔水浸軟，咀片，分成四份，一份加白蔻仁，一份加陳皮，一份加補骨脂，一份加五味子，各同炒，炒后揀去同炒之藥，將炒過的白術(shù)研極細末，用蓮子粉或陳倉米打糊為丸，梧子大，空心米飲下三十丸[3]113。此法丸、散劑并用，白蔻仁、陳皮、補骨脂、五味子溫脾補腎，蓮子、米粉健脾澀精，配伍白術(shù)溫運中州，多頭并進。又雄豬肚丸適用于脾泄而無明顯寒熱者，具體制法：將陳土炒過的白術(shù)同蓮子研為末，一起裝進豬肚中，以線縫之，文武火煮極爛，搗成丸，每次空心或米湯送下二三錢[3]113?！讹嬌耪g》謂：“豬肚，為補脾胃之要品，脾胃得補，則中氣益，利自止矣?！盵5]再配白術(shù)、蓮子健脾止瀉，相得益彰。以上兩方巧妙運用白術(shù)與他藥合用作丸劑開運中焦，并佐以溫補命門之藥，為后世治療脾泄提供了寶貴的經(jīng)驗。

3.寒熱急瀉，止瀉防脫

《素問·至真要大論》“病機十九條”云：“暴注下迫，皆屬于熱；諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！睘楹笫辣嬷魏疅峒睘a提供了依據(jù)，但臨證中仍存在寒熱不分之惑、濫用收澀之弊。對此，虞摶在《醫(yī)學正傳·泄瀉》中明示辨清寒熱之要，認為寒瀉者多因寒邪侵襲三焦，三焦欲驅(qū)邪外出，擾于上則嘔吐，擾于下則泄瀉，擾于中則吐瀉并見，傷于陽則身冷不渴，可見“大便完谷不化而色不變，吐利不腥穢，水液澄澈清冷，小便清白不澀，身冷不渴，脈遲細而微”[1]127；熱瀉者多因外感疫毒，酒食過度或內(nèi)生火熱，蘊于下焦，迫于腸道，可見“下利青黃赤黑，小便赤澀，下泄如熱湯”[1]127。并提出“寒熱二證，冰炭相反，治之者差之毫厘，謬以千里者也，醫(yī)者可不謹乎”[1]127之警示，寥寥數(shù)言，振聾發(fā)聵，對于泄瀉之急癥治療可謂當頭棒喝。

虞摶提出：“寒則溫之，熱則清之……”“泄瀉水多者，必用五苓散……”[1]128“凡治瀉……以實脾土，土實則能制水故也?！盵3]111寒瀉予五苓散倍桂枝加肉豆蔻，分利小便治瀉，佐以溫腎澀腸止瀉，使寒濕之邪從下焦而走。若因寒邪直中所致泄瀉腹痛，“以艾葉一握，車前子葉一握(陰干)，先將二葉細切，用水二盞，煎至一盞，去渣入姜汁，再煎一沸，稍熱服”[1]131。艾葉溫陽散寒，車前草利濕止瀉，溫清并用，可取速效。濕熱瀉予五苓散去桂，加滑石、黃芩、梔子、木通。濕重熱輕者，泄瀉如水，以五苓散加蒼白術(shù)、車前子，米湯送服。若因熱邪所致暴泄注下，“以車前子一兩，微炒，研末，清米湯送服”[1]131。車前子可去濕熱止瀉，米湯又補津防脫液。若泄瀉致元氣虧虛，大腸收澀之力不足，先以白術(shù)、芍藥、神曲、陳皮、肉豆蔻、訶子、五倍子、烏梅為丸以止瀉防脫，再用四君子湯加防風、升麻以升陽健脾?！爸篂a不留邪，暴瀉防脫變”是臨床治療泄瀉的要點和難點，虞摶治療寒熱急瀉充分發(fā)揮三焦疏利的作用，為臨證辨治泄瀉提供了實用經(jīng)驗。

4.沉寒滑瀉，溫腎收澀

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈微緩為洞，洞者，食不化，下嗌還出?！蔽⒕彏殛枤獠蛔阒}，腎陽不足，則大便完谷不化?！秱摗返?70條與388條對虛寒瀉描述為“下利清谷”“下利腹脹滿”，并提供了四逆湯、通脈四逆湯等回陽救逆之法。虞摶在臨床中充分認識到腎命元氣對治療沉寒滑瀉的重要性，“虛者，腎虛不足也。寒者，命門火衰也。腎主二便，虛寒則不能禁固，故令大便滑瀉”[3]114，認為“腎虛不足，命門火衰”是引起下利清冷、大便滑瀉的關(guān)鍵。“兩腎總號為命門”[1]12是虞摶闡述元氣作用的重要學說，在《醫(yī)學正傳·醫(yī)學或問》中作了細述，指出：“命門穴正象門中之棖闑……”[1]12棖、闑分別指的是古時門兩旁的長木和門中間的豎木，與命門一樣都有“司開闔”的作用。又進一步指出，腎命“靜而闔，涵養(yǎng)乎一陰之真水；動而開，鼓舞乎龍雷之相火”[1]12，生動描述了兩腎同為水臟，相火寓乎其中的生理狀態(tài)。明末清初醫(yī)家李中梓深受虞摶腎命學說之影響，在《醫(yī)宗必讀》中言“久瀉常屬下元無火”，也認為沉寒滑瀉是由下焦命門火衰引起的。

虞摶多采用補命門火及收澀止瀉之法，重視溫扶腎命治療沉寒滑瀉。若虛寒滑瀉者，可予椒附丸。該方以味厚之山茱萸、鹿茸益腎家之陰，辛熱之花椒、附子壯命門之火，味澀之桑螵蛸、龍骨固滑瀉之脫，共奏溫腎收澀止瀉之功。若滑瀉伴腹痛者，可予訶黎勒散。方中附子、肉桂溫下元，訶仁、肉豆蔻澀腸止瀉，青皮疏肝以療腹痛，發(fā)揮溫腎疏肝止瀉之用。若滑瀉致陽氣暴脫者，急予漿水散。方中干姜、附子溫中回陽，半夏、炙甘草健脾以防水，高良姜、肉桂溫化下焦之氣，尤妙在漿水調(diào)和中焦，引欲脫之陽氣回歸，《證類本草》謂其能“調(diào)中，引氣宣和，強力通關(guān)”[6]，全方共奏溫腎止瀉防脫之功。兩腎關(guān)乎性命之本，內(nèi)有真水相火，泄瀉之急癥危癥不可忽略，虞摶“兩腎命門之說”蓋由此而立。

5.痰積致瀉，順氣消痰

《金匱鉤玄·泄瀉》篇指出，“濕、氣虛、火、痰、食積”均可致泄瀉，首次提出了痰積致瀉。戴思恭補注了具體癥狀及治法，“或瀉，時或不瀉，或多或少，是痰也”“痰積，宜豁之，海石、青黛、黃芩、神曲、蛤粉；或用吐法”[2]437。在此基礎(chǔ)上，虞摶進一步闡釋了痰積致瀉之理。《醫(yī)學正傳·諸氣》篇云：“不善攝生者，五志之火無時不起，五味之偏無日不傷，是以釀成膠痰固積，留滯于六腑……以致清陽不升，濁陰不降……”[1]228認為痰積之所生，多因五志化火、五味偏嗜，痰積停于人體六腑之內(nèi)，三焦氣機不暢，清濁升降失常，積滯不化，蘊于大腸則作瀉。其后，明末清初醫(yī)家秦景明在《癥因脈治》中完善了痰積瀉之癥狀，即為“或瀉或止，或多或少，或下白膠如蛋白，腹中漉漉有聲，或如雷鳴，或兩肋攻刺作痛”[7]。而清代醫(yī)家何夢瑤在《醫(yī)碥·泄瀉》篇中論述為“水谷不分，腹中隱隱微痛，或覺冷，下如稠飲，時瀉時不瀉，或多或少，不食不饑，昔肥今瘦，脈滑”[8]?？梢娞捣e瀉主要癥狀為：膠濁樣、蛋白樣大便，泄瀉時發(fā)時作，便量或多或少。這些表現(xiàn)與西醫(yī)學的慢性腸炎、腸功能紊亂等病頗多相似。

虞摶認為，治痰以順氣為先，氣順則痰消，同時注重健脾以防痰濁再生?！渡n生司命》曰：“治痰者，必以健脾為主，順氣為先。蓋脾健則痰運，氣順則痰行。”[3]83痰積致瀉，實者順氣消痰、暢達三焦為要，虛者補脾腎防痰積之再生為主。治標從脾肺論治。在上焦宜涌吐，如痰積停于上焦，宜瓜蒂散，或以海浮石、青黛、黃芩、神曲為丸以清肺化痰；在中焦宜解化，如氣虛生痰宜六君子湯，濕痰作瀉宜二陳湯，氣郁痰瘀宜越鞠丸；在下焦宜攻利，如食積痰用保和丸，頑痰老痰宜滾痰丸，痰熱宜清氣化痰丸。治療寒痰積滯所致滑瀉不止，用青州白丸子以溫陽散寒、化痰止瀉。脾為生痰之源，腎為生痰之根，痰濁之生根源在脾腎，故痰積瀉未發(fā)之時應(yīng)健脾補腎，健脾予參苓白術(shù)散、補腎予八味丸，固本以杜絕痰濕之源。

案例舉隅

1.灸法溫扶治愈暴泄欲脫案

一人吐瀉三日，垂死囑咐后世，予灸天樞穴、氣海穴，立止。(《醫(yī)學正傳·泄瀉》)

按：天樞穴為大腸之募穴。《脾胃論》中有言：“凡治腹之募，皆為元氣不足，從陰引陽，勿誤也?！盵9]指出天樞穴可引陽氣上行。氣海穴歸屬任脈，為肓之原穴，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載“氣海者，是男子生氣之海也”，即有補氣固脫之功。本案患者上吐下瀉，陽氣欲脫，虛寒內(nèi)生，急予艾灸天樞、氣海穴以溫扶腎命，回陽止瀉。

2.貼臍疏利治愈寒性急瀉案

一人泄瀉，日夜無度，諸藥無效，偶得一方，用針沙、地龍、豬苓共研末，生蔥搗汁，調(diào)方寸匕，貼肚臍，小便長而瀉止。(《醫(yī)學正傳·泄瀉》)

按：肚臍即神闕穴，歸屬于任脈，又與督脈相表里，貫連十二經(jīng)脈、五臟六腑、四肢百骸，故神闕一穴能通達百脈、疏利三焦。針沙燥濕健脾制肝，地龍、豬苓利小便以實大便，三藥為末，借生姜汁辛溫通陽之功，透神闕穴以理腸止瀉。臍療敷貼治療三焦不利之急瀉不失為一種可取之法。

3.疏溫結(jié)合治愈脾虛久泄案

吳某某，男，87歲。初診日期：2019年4月11日。主訴：腹瀉反復發(fā)作20余年。大便次數(shù)日行2～8次不等，量或多或少，質(zhì)稀，有時急迫甚至會不自主噴射而出。無明顯腹痛。用蒙脫石散、益生菌、黃連素等，療效欠滿意。用鹽酸洛哌丁胺膠囊治療有效，嚴重時每日2片(4mg)可以緩解腹瀉。又多方求治中醫(yī)以補脾、溫腎、收澀、分利之法，療效亦欠佳。既往有糖尿病、心臟安裝起搏器、腰椎間盤突出等病史?？淘\：腹瀉反復，大便日行3～5次，稀水樣便。易心煩，難入睡。吃飯快，每餐只需二三分鐘。頸項、肩背緊繃。舌下脈絡(luò)紫暗，苔薄膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：頑固性泄瀉。中醫(yī)診斷：脾泄；辨證：脾腎兩虛、肝氣犯乘。治法：健脾溫腎、柔肝止瀉。處方：炒白芍20 g，炒白術(shù)20 g，炙桂枝5 g，制附子6 g(先煎)，炮姜炭8 g，烏梅炭8 g，炒黃連6 g，吳茱萸2 g，地錦草30 g，焦六曲20 g，焦山楂20 g，炒麥芽20 g，炙升麻10 g，煨葛根15 g，炒枳殼12 g，膽南星8 g，琥珀5 g，靈芝20 g，合歡皮20 g，生甘草5 g。7劑。

二診日期：2019年4月18日?；颊咴V大便急迫有所緩解，大便次數(shù)減為日行二三次，質(zhì)稀。苔黃膩，舌下紫暗，脈沉細。守方繼服7劑。

三診至七診，患者每周復診一次，均以首診方加減治療，自覺精神較前振作，大便次數(shù)基本日行二三次。

八診日期：2019年5月23日。腹瀉情況雖較首診減輕但欠滿意。鹽酸洛哌丁胺膠囊已減至每次1片(2 mg)，每周需要服用3～5次。患者希望加強治療爭取能停掉西藥。溫扶命門為主之法雖有效但未愈，考慮與三焦不暢有關(guān)，遂再擬疏利三焦為法，兼顧肝脾腎。處方：茯神15 g，合歡皮20 g，炒黃連6 g，吳茱萸2 g，白花蛇舌草30 g，香茶菜30 g，煅牡蠣30 g，煅瓦楞子30 g，廣藿香8 g，石菖蒲8 g，炒枳殼10 g，地骷髏15 g，煨葛根15 g，鹽續(xù)斷15 g，炒麥芽20 g，焦六曲30 g，焦山楂30 g，生甘草5 g。7劑。

九診日期：2019年5月30日?；颊咴V勞累易腰酸，大便次數(shù)日行2次，鹽酸洛哌丁胺膠囊減為每周3次。守上方，去地骷髏，加狗脊炭12 g，以溫腎強腰止瀉。7劑。

十診至十四診，患者每周復診一次，均以八診方加減治療，大便次數(shù)逐漸減為每日一兩次，且大便基本成形，西藥逐漸停用。2019年7月25日十五診、2019年8月1日十六診，仍以前方加減治療鞏固，未服西藥，腹瀉亦未作。遂告知患者停服中藥。隨訪一年未復發(fā)。

按：此案患者為老年男性，前醫(yī)用補脾、溫腎、收澀、分利之法均療效不佳。如虞摶所言：“若夫久瀉，上亡津液，下?lián)p脾胃……衰老虛弱之人，多致不救……”[2]111補、澀、分利均不適合使用，若誤用則易從久瀉轉(zhuǎn)變?yōu)槠⑿?。脾虛久泄，治療也需一定療程。第一階段共診7次，均采用溫扶腎命為主，兼顧疏利三焦。炙桂枝、附子、煨葛根、炒白術(shù)、炙升麻、炮姜炭、烏梅炭以溫腎健脾、升陽止瀉；炒白芍、炒黃連、吳茱萸、炒枳殼以柔肝疏肝和胃；合歡皮、膽南星、琥珀、靈芝以安神解郁；地錦草、焦山楂、炒麥芽、六神曲清熱消食；甘草調(diào)和諸藥。第二階段又診7次，改用疏利三焦為主，兼顧溫扶腎命，方中以合歡皮、茯神、石菖蒲解郁養(yǎng)心安神以解上焦之郁結(jié)；白花蛇舌草、香茶菜、藿香清熱解毒化濕，焦神曲、焦山楂消食止瀉去濁以通利下焦；炙升麻、煨葛根、甘草健脾升陽止瀉，炒枳殼、地骷髏、麥芽理氣行滯，煅瓦楞、煅牡蠣平肝化瘀，黃連、吳茱萸清瀉肝胃郁熱，健脾理氣清肝平肝之藥合用以解中焦之氣郁；續(xù)斷、五味子調(diào)補心腎。第三階段再鞏固兩周，西藥不用亦未發(fā)作。前后共診16次，療效鞏固。本案提示，久瀉若使用溫脾、溫腎、收澀、升清、分利等療效欠佳，不妨嘗試虞摶“疏利三焦，溫扶腎命”之法。

綜上，虞摶治療泄瀉，首分寒熱，次別緩急，合理運用健脾、分利、溫補命門、消痰去積等法，除了借鑒前人經(jīng)驗，還有不少自己的驗方。治療上注重三焦通暢，腎命溫通，元氣充沛，水谷不滯，體現(xiàn)“疏利三焦，溫扶腎命”的治療特色。同時巧妙運用臍療、艾灸、丸散劑等方法治療多種急慢性泄瀉，值得進一步總結(jié)應(yīng)用。