周明輝

摘要：本文報(bào)告為1例因上下頜骨發(fā)育異常引起的牙頜面畸形，表現(xiàn)為口內(nèi)咬合不良，下面部過(guò)長(zhǎng)且不對(duì)稱，嚴(yán)重影響患者的日常生活及社交心理，這類嚴(yán)重的頜骨畸形需要通過(guò)正畸-正頜聯(lián)合治療才能有效解決。區(qū)別與傳統(tǒng)的石膏模型，數(shù)字化技術(shù)為手術(shù)的設(shè)計(jì)提供了新的方式，虛擬手術(shù)方案為治療效果提供可視化預(yù)測(cè)，通過(guò)計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板并運(yùn)用3D打印技術(shù)制作，用于手術(shù)中骨塊的定位。最終患者面部外形改善良好，咀嚼功能提高，達(dá)到了患者的滿意。

關(guān)鍵詞：正畸-正頜聯(lián)合治療;虛擬手術(shù);3D打印;手術(shù)導(dǎo)板

【中圖分類號(hào)】R457 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）13--01

牙頜面畸形是指因頜骨發(fā)育異常引起的顱面部骨骼在形態(tài)、體積、上下頜骨之間及與其他顱面部之間的關(guān)系異常，同時(shí)伴發(fā)牙合關(guān)系及口頜系統(tǒng)功能異常與顏面形態(tài)異常的畸形[1-2]。以下介紹我院于2020年收治的1例嚴(yán)重面部反頜合并偏頜的正畸-正頜聯(lián)合治療，通過(guò)虛擬手術(shù)及3D打印手術(shù)導(dǎo)板等數(shù)字化輔助方式，取得了良好治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

患者，女，19歲，主訴：下巴前突、臉偏十余年?；颊呒韧w健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)不良習(xí)慣和鼻咽部疾病，家族中無(wú)類似表現(xiàn)?；颊?年前發(fā)現(xiàn)下巴前突、偏斜，影響進(jìn)食和美觀，未采取任何治療，后逐漸加重，遂來(lái)我院就診。

1.2臨床檢查

a.面部檢查：長(zhǎng)面型，正面觀左右不對(duì)稱，下頜向右側(cè)偏斜，面下1/3長(zhǎng)，側(cè)貌為下頜前突，面中部發(fā)育不足，鼻旁區(qū)凹陷。

b.口內(nèi)檢查：恒牙列，前牙反覆蓋1mm，前牙開(kāi)頜1.5mm，雙側(cè)磨牙完全近中關(guān)系，下頜無(wú)功能性后退，下中線右偏2mm。

c.頭顱側(cè)位片顯示：Ⅲ類骨面型，下頜前突伴偏斜，高角。全景片示：18、38、48阻生齒，左側(cè)下頜升支長(zhǎng)度大于右側(cè)。

患者治療前圖像資料及X光片見(jiàn)圖a

1.3診斷

安氏Ⅲ類錯(cuò)頜;骨性Ⅲ類;高角;開(kāi)頜;下頜右偏。

1.4治療計(jì)劃

正畸-正頜聯(lián)合治療，上頜Lefort I型截骨前移+下頜BSSRO后退+頦成型術(shù)。拔除15、25、18、38、48，術(shù)前正畸去代償，最終建立穩(wěn)定的尖牙I類，磨牙Ⅱ類咬合關(guān)系。

1.5治療過(guò)程

a.術(shù)前正畸治療：第1個(gè)月上牙列粘結(jié)Damon Q標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)矩托槽，初始弓絲為0.014英寸鎳鈦圓絲，上頜雙側(cè)后牙區(qū)牙槽骨植入兩顆微小種植支抗（Dentos，韓國(guó)），即刻牽引尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)，上頜雙側(cè)第一磨牙放置粘接式橫腭桿（圖b）。第12個(gè)月上頜更換至0.018×0.022英寸鎳鈦方絲，下頜更換至0.019×0.025英寸鎳鈦方絲，于雙側(cè)上頜腭側(cè)第一、第二磨牙之間植入微小種植體支抗（圖c）。經(jīng)過(guò)15個(gè)月的術(shù)前正畸，患者上下牙列排齊，逐步去除雙頜前后牙的代償（圖d）。

b.手術(shù)預(yù)測(cè)（STO）與手術(shù)模擬：將術(shù)前側(cè)位片與側(cè)面數(shù)碼照片導(dǎo)入Dophin Imaging軟件中（Dolphin Imaging Software 11.9，Chatsworth，USA），軟硬組織的描記及配準(zhǔn)，側(cè)貌會(huì)隨著骨骼移動(dòng)根據(jù)相關(guān)比例自動(dòng)變化，將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D設(shè)計(jì)模塊，進(jìn)行閾值分割生成上下頜骨的三維圖像，配準(zhǔn)口掃牙模數(shù)據(jù)，根據(jù)正頜手術(shù)的切骨線將頜骨虛擬切割，根據(jù)STO的數(shù)據(jù)來(lái)移動(dòng)骨塊并重新定位頜骨位置，同時(shí)結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)，再通過(guò)三維方向調(diào)整中線（Yaw），擺正頜平面（Roll），下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)（Pitch）等最終生成頜骨移動(dòng)的三維設(shè)計(jì)方案，確定上下頜骨移動(dòng)的實(shí)際距離，為手術(shù)提供參考。最后生成中間導(dǎo)板和終末導(dǎo)板的STL格式文件，導(dǎo)入3D打印機(jī)（DMG 3Demax，德國(guó)）制作手術(shù)所用的導(dǎo)板（圖e）。

c.正頜外科手術(shù)：全麻下上頜行Le Fort I型截骨術(shù)，上前牙前移1.5mm，上抬1.5mm，左側(cè)上頜骨高度上抬1.5mm糾正頜平面，右移1mm調(diào)整上頜中線，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)2°，4塊微型鈦板，16枚微型螺釘固定。下頜完成BSSRO（雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)術(shù)），雙側(cè)不對(duì)稱去骨，左側(cè)去除7.0mm，右側(cè)去除4.0mm以糾正偏右的下頜骨，以兩枚微型鈦板，8枚微型螺釘固定。頦部水平截骨行頦成型術(shù)，使頦部前徙1.5mm，左移動(dòng)2mm，上提1.5mm，以三塊微型鈦板，6枚微型螺釘固定。于上下頜牙槽骨植入8枚正畸支抗釘，用于術(shù)后頜間牽引固定?？p合，術(shù)后抗感染治療。

d.術(shù)后正畸精細(xì)調(diào)整：術(shù)后4個(gè)月，關(guān)閉上下頜散在間隙，調(diào)整下頜后牙轉(zhuǎn)矩，頜間牽引，調(diào)整咬合，正頜術(shù)后8個(gè)月，矯治結(jié)束，上下頜佩戴Hawley式保持器。

2結(jié)果

矯治結(jié)束后，患者雙側(cè)尖牙中性關(guān)系，雙側(cè)磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙覆頜覆蓋正常，上下頜中線對(duì)齊面部中線，軟組織側(cè)貌改善明顯，面型理想。治療后的圖像資料及X光片見(jiàn)圖f，治療前后頭影測(cè)量數(shù)據(jù)變化見(jiàn)表1，頭影測(cè)量重疊圖見(jiàn)圖g。

3討論

正畸正頜聯(lián)合治療作為多學(xué)科聯(lián)合治療的一種，重在配合，因此患者初診時(shí)就需要有確定性的整體規(guī)劃，正畸醫(yī)生和外科醫(yī)生之間要相互了解彼此的工作，比如正畸能夠達(dá)到的牙齒移動(dòng)程度，實(shí)際手術(shù)中骨塊可移動(dòng)的范圍和限制等[3]。軟組織的變化是患者最直觀的體驗(yàn)，面部的可預(yù)見(jiàn)性需要借助手術(shù)預(yù)測(cè)分析法STO，因此術(shù)前STO手術(shù)預(yù)測(cè)至關(guān)重要[4]，尤其是上前牙的定位，它決定了上頜骨的位置，從而決定了“上下頜骨復(fù)合體”在空間上的失狀向位置，根據(jù)上前牙可以確定下前牙的位置，根據(jù)頜平面的角度、前牙的唇傾度及頦部的位置等來(lái)決定旋轉(zhuǎn)、俯仰等移動(dòng)的量。最后以軟組織的改變?yōu)閷?dǎo)向決定終末頜骨位置[5]。

此外，牙弓寬度上要匹配，上頜后牙段常常需要縮窄弓形寬度，反之下頜需擴(kuò)大弓形寬度，還需要壓低第二磨牙來(lái)避免下頜牙后退時(shí)早接觸。正畸-正頜聯(lián)合治療不是單純追求某一角度、距離數(shù)值一定要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)值”，而是要結(jié)合頜骨解剖的可實(shí)現(xiàn)性，在安全、美觀、穩(wěn)定之間求平衡。

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基金項(xiàng)目：2020年中山市醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（2020J036）