熱比亞·白克力，祖麗皮努爾·阿卜杜薩迪克，巴努·巴克爾，王寶蘭

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830054）

0 引言

腦癱是兒童成長(zhǎng)中最緊要致殘性疾病之一[1]，因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)損害，腦癱兒童常伴隨運(yùn)動(dòng)、感覺等多種障礙，分別會(huì)影響兒童們很主要三種活動(dòng)：游戲、自理及交友。文體療法為選用文娛活動(dòng)內(nèi)容和體育運(yùn)動(dòng)給病人開展治療一種方式。游戲?yàn)閮和旆A，兒童大腦可在游戲中獲得擴(kuò)展，玩耍同時(shí)將康復(fù)治療與腦癱兒童生活更好結(jié)合，同時(shí)歌舞樂(lè)和體育活動(dòng)具有直接表現(xiàn)形式，促使腦癱兒童進(jìn)行感知和體會(huì)，已經(jīng)逐慢慢被采用再腦癱兒童康復(fù)治療中[2]，本研究應(yīng)用游戲、歌舞樂(lè)和體育及文體活動(dòng)結(jié)合引導(dǎo)式教育雙軌式療法為他們開展康復(fù)練習(xí)，也是尋找容易讓腦癱兒童接受的方法，可使患兒精細(xì)和粗大運(yùn)動(dòng)功能、日常自理能力取得改進(jìn)的康復(fù)治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2018年12月本院收治60例腦癱兒童作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，各30例。實(shí)驗(yàn)組：男18例，女12例；年齡2-7歲，平均（5.23±0.82）歲；疾病類型：痙攣型9例；強(qiáng)制型2例；弛緩型6例；手足徐動(dòng)型3例；共濟(jì)失調(diào)型2例；混合型8例。對(duì)照組：男19例，女11例；年齡2-7歲，平均（5.19±1.03）歲；疾病類型：痙攣型11例；強(qiáng)制型1例；弛緩型7例；手足徐動(dòng)型2例；共濟(jì)失調(diào)型3例；混合型6例?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。兩組患兒在性別、年齡等進(jìn)行對(duì)比，無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦癱患兒診斷及臨床分型符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患兒監(jiān)護(hù)人自愿參加本研究并配合度良好，隨訪可行性強(qiáng)。③中國(guó)·比內(nèi)智力量表（Chinese-Binet intelligence scale，CBIS）結(jié)果智商（intelligence quotient，IQ）評(píng)分＞75分；④GMFCS分級(jí)為I-Ⅳ級(jí)；⑤感覺功能良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度智力障礙、進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、一過(guò)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙及其他遺傳代謝性神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②改良Ashworth量表肌張力≥3級(jí)患兒；③發(fā)現(xiàn)重度關(guān)節(jié)變形或者異常；④認(rèn)知才能較低，無(wú)法明確和施行指令；⑤患兒配合度低，意愿性差，治療實(shí)施困難；⑥沒有按照規(guī)則治療或正在進(jìn)行其它也許會(huì)影響此次觀察的診治。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：腦癱康復(fù)治療師采用一對(duì)一方式展開常規(guī)康復(fù)治療，訓(xùn)練內(nèi)容：①運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：經(jīng)過(guò)活動(dòng)加強(qiáng)肩帶軀干平穩(wěn)性訓(xùn)練，對(duì)的運(yùn)動(dòng)方式練習(xí)，練習(xí)抓握、釋放東西，前臂旋轉(zhuǎn)，手指動(dòng)作練習(xí)，投擲及敲擊行為訓(xùn)練，手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練；②平常生活能力訓(xùn)練：在治療師的幫助或指導(dǎo)下完成進(jìn)食、如廁、洗漱、穿衣等活動(dòng)；③語(yǔ)言和認(rèn)知訓(xùn)練：借助圖片、實(shí)物方式進(jìn)行語(yǔ)言或認(rèn)知訓(xùn)練。以上治療每天1次，做40分鐘，5次1周，1個(gè)療程4周，共開展2個(gè)療程。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：在開展常規(guī)腦癱康復(fù)治療基礎(chǔ)上開展文體結(jié)合引導(dǎo)式教育雙軌式療法，依據(jù)兒童功能、興趣和喜好把引導(dǎo)式教育思想與文體療法想結(jié)合，即將任務(wù)導(dǎo)向性游戲、歌舞樂(lè)和體育活動(dòng)融入到常規(guī)兒童康復(fù)治療中。以兒童康復(fù)治療師一對(duì)一展開和團(tuán)體訓(xùn)練兩種方式進(jìn)行。

（1）由兒童康復(fù)治療師一對(duì)一開展：常用以下活動(dòng)：①歌舞樂(lè)結(jié)合肢體活動(dòng)訓(xùn)練：采用音樂(lè)內(nèi)容與肢體動(dòng)作相關(guān)的兒歌，依據(jù)音樂(lè)內(nèi)容及節(jié)奏，模仿活動(dòng)起到練習(xí)兒童上下肢前屈、后伸、內(nèi)收、外展等多種目的；②歌舞樂(lè)結(jié)合平衡訓(xùn)練：采用節(jié)奏鮮明音樂(lè)，進(jìn)行坐位或立位平衡，隨著音樂(lè)的重、輕拍指導(dǎo)兒童變動(dòng)重心，反復(fù)練習(xí)；③歌舞樂(lè)結(jié)合作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練：在進(jìn)行推磨砂板、掛片等常規(guī)作業(yè)活動(dòng)播送患兒喜愛樂(lè)曲，治療師運(yùn)用談話指導(dǎo)兒童伴隨節(jié)拍活動(dòng)；④歌舞樂(lè)結(jié)合放松訓(xùn)練：診療過(guò)程中或完成時(shí)播放輕柔音樂(lè)，策劃一些自我牽伸、放松舉措。整個(gè)游戲運(yùn)動(dòng)中作業(yè)治療師給予盡可能小的指導(dǎo)和協(xié)助，來(lái)調(diào)動(dòng)兒童積極性。也使用語(yǔ)言和調(diào)節(jié)音樂(lè)、游戲等方法，增加兒童活動(dòng)主動(dòng)性，來(lái)掌控情緒減少興奮。⑤歌舞樂(lè)、游戲結(jié)合語(yǔ)言和認(rèn)知訓(xùn)練：選擇與訓(xùn)練內(nèi)容相關(guān)的歌舞樂(lè)，引導(dǎo)患兒保持放松的體位，頭維持在正中位，以利于注意傾聽，同時(shí)給予患兒足夠的反應(yīng)時(shí)間，以便患兒理解。認(rèn)可并引導(dǎo)患兒所用交流方式促進(jìn)溝通，與患兒進(jìn)行交流時(shí)，輔以游戲，引導(dǎo)患兒表達(dá)自己思想。

（2）團(tuán)體訓(xùn)練：把引導(dǎo)式教育方法結(jié)合進(jìn)文體療法里面。患兒可以游戲、歌舞樂(lè)和節(jié)律性活動(dòng)入手練習(xí)。依照患兒水平分組，分為3組，GMFCS分級(jí)工級(jí)和Ⅱ級(jí)分為1組，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別是1組。①歌樂(lè)和體操結(jié)合運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：播放體操相關(guān)的歌舞樂(lè)，集體進(jìn)行體操運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括上下肢的感覺刺激、粗大動(dòng)作、精細(xì)

動(dòng)作、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力等功能練習(xí)。②音樂(lè)結(jié)合轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練：采取步行、使用梯背架或輪椅、爬行等方式進(jìn)行方位變化能力比賽，包含從臥位到坐位變化、從坐位到立位轉(zhuǎn)動(dòng)以及向規(guī)定目的地轉(zhuǎn)動(dòng)，比賽過(guò)程中播放與競(jìng)賽相配的音樂(lè)，競(jìng)賽中獲勝者可得到想要的玩具。③球類活動(dòng)結(jié)合平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練：將籃球、足球類項(xiàng)目合適的訂正，讓腦癱童兒能更好融入，訓(xùn)練平衡、協(xié)調(diào)能力。④游戲結(jié)合作業(yè)訓(xùn)練：模擬傳遞游戲，應(yīng)用和ADL相關(guān)，兒童全力能完成動(dòng)作，前面兒童應(yīng)用動(dòng)作提示下一位兒童，音樂(lè)暫停讓患兒回復(fù)為何動(dòng)作，同時(shí)思考一個(gè)其它動(dòng)作開始下一輪傳遞游戲。以上治療每天1次，每次40分鐘，一周5次，4周1療程，持續(xù)做2療程。

1.3 療效評(píng)定。兩組患兒均于治療前和治療8周后進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能和日常生活自理能力評(píng)判。

1.3.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能：采用腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能88項(xiàng)量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，評(píng)分有0分、1分、2分和3分，4個(gè)級(jí)別。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為動(dòng)作未出現(xiàn)跡象；1分動(dòng)作首先產(chǎn)生至完畢整個(gè)動(dòng)作10%以下；2分做完整個(gè)動(dòng)作10%-90%；3分為整個(gè)動(dòng)作可全部完成。當(dāng)無(wú)法判斷分?jǐn)?shù)，按較低等級(jí)給予評(píng)分。

1.3.2 精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能：采用Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表第2版（Peabody developmental motor scale-2，PDMS-2）進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。選取考察抓握能力（0-52分）及視覺運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合能力（0-144分）[4]。

1.3.3 生活自理能力應(yīng)用殘疾兒童生活自理能力量表（activities of daily living，ADL）測(cè)定：包含有個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作、進(jìn)食動(dòng)作、更衣動(dòng)作、排便動(dòng)作、器具使用、認(rèn)知交流動(dòng)作、床上動(dòng)作、移動(dòng)動(dòng)作、步行動(dòng)作9個(gè)部分，合計(jì)50項(xiàng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)達(dá)成水平每項(xiàng)設(shè)2分、1.5分、1分、0.5分、0分5個(gè)評(píng)定級(jí)別?？蓡为?dú)完成，一項(xiàng)2分；可獨(dú)自實(shí)現(xiàn)，時(shí)間比較長(zhǎng)，一項(xiàng)1.5分；能做完，但需協(xié)助，每項(xiàng)1分；兩項(xiàng)完成1項(xiàng)或者即使協(xié)助有難度，每項(xiàng)0.5分；無(wú)法實(shí)現(xiàn)，各項(xiàng)為0分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 19.0軟件系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)資料，計(jì)量資料的比較應(yīng)用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒GMFM評(píng)分的比較。實(shí)驗(yàn)組患兒治療前后GMFM評(píng)分顯著比對(duì)照組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患兒PDMS-2評(píng)分的比較。實(shí)驗(yàn)組患兒治療前后PDMS-2評(píng)分顯著比對(duì)照組高，對(duì)比有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05），見表2。

表1 兩組腦癱患兒治療前后GMFM評(píng)分比較（±s）

表1 兩組腦癱患兒治療前后GMFM評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 人數(shù) 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 30 110.18±25.37 148.81±27.28對(duì)照組 30 113.01±22.07 130.67±20.71

表2 兩組腦癱患兒治療前后PDMS-2評(píng)分比較（±s）

表2 兩組腦癱患兒治療前后PDMS-2評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 抓握能力 視覺運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合能力治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 30 38.6±2.8 45.5±1.9 87.9±11.7 115.9±11.7對(duì)照組 30 39.0±2.3 41.1±0.2 87.1±12.5 99.7±13.4

2.3 兩組患兒ADL評(píng)分的比較。對(duì)照組治療前后ADL評(píng)分顯著比觀察組低，兩組比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦癱患兒治療前后ADL評(píng)分比較（±s）

表3 兩組腦癱患兒治療前后ADL評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較， P＜0.05。

組別 人數(shù) 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 30 43.23±2.81 65.18±5.92對(duì)照組 30 42.17±3.04 50.27±6.10

3 討論

3.1 文體結(jié)合引導(dǎo)式教育療法在腦癱兒童康復(fù)診治優(yōu)越性。研究發(fā)現(xiàn)，大多腦癱患兒在治療后，粗大運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)更優(yōu)水平年齡為6-7歲。超過(guò)該年齡，獲得新功能可能性較低[5]。因此在患兒6-7歲前及時(shí)針對(duì)性進(jìn)行康復(fù)治療和指導(dǎo)至關(guān)重要。然而多數(shù)患兒需要較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)治療，此過(guò)程中，患兒何其家庭耗費(fèi)巨大精力、體力和費(fèi)用，乃至多數(shù)家庭已無(wú)力再為患兒做系統(tǒng)康復(fù)治療。小部分可繼續(xù)康復(fù)醫(yī)治家庭，因?yàn)橛?xùn)練時(shí)間長(zhǎng)、枯燥乏味、疲憊，對(duì)訓(xùn)練出現(xiàn)不同程度抗拒，以至于康復(fù)治療達(dá)不到預(yù)想效果。

文娛結(jié)合引導(dǎo)式教育雙軌式療法為根據(jù)患兒特點(diǎn)及實(shí)際，采用游戲、歌舞樂(lè)和體育等項(xiàng)目引導(dǎo)患兒開展康復(fù)訓(xùn)練一種方式[6]。游戲是兒童日常自然本性，當(dāng)條件允許時(shí)，兒童天性可激發(fā)出他們最佳潛能加入，不但使兒童運(yùn)動(dòng)功能改進(jìn)，促進(jìn)幼年大腦認(rèn)知功能發(fā)展，幫助他們完成健全人格，為成年生活做準(zhǔn)備。歌舞樂(lè)使人愉悅、富有表現(xiàn)力藝術(shù)，可給兒童給予更好訓(xùn)練背景，減輕單調(diào)、枯燥負(fù)面情緒[7]，讓兒童更好參與到治療里面。使用有競(jìng)爭(zhēng)性、游戲性訓(xùn)練項(xiàng)目給腦癱患兒開展練習(xí)，讓其心情愉悅，本身運(yùn)動(dòng)功能障礙及負(fù)性心理狀況得以改進(jìn)，感知、認(rèn)知、思維和創(chuàng)造能力可以發(fā)展，適應(yīng)社會(huì)能力和生活質(zhì)量進(jìn)一步提升。腦癱兒童更適合開展低強(qiáng)度、高娛樂(lè)性、形式隨意集體活動(dòng)。另外，腦癱患兒文體療法不僅能以治療師“一對(duì)一”訓(xùn)練進(jìn)行，還能以團(tuán)體訓(xùn)練方式開展，對(duì)場(chǎng)地、設(shè)備需簡(jiǎn)單，容易在醫(yī)院、室幼兒園和社區(qū)實(shí)行。所以，文體療法降低患兒運(yùn)動(dòng)功能障礙何社會(huì)適應(yīng)能力，于腦癱兒童中實(shí)施文體療法表現(xiàn)初可行性、優(yōu)越性。

3.2 文體結(jié)合引導(dǎo)式教育療法對(duì)腦癱患兒粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能以及生活自理能力的影響。本研究結(jié)果顯示，文體結(jié)合引導(dǎo)式教育療法改進(jìn)腦癱患兒粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能以及生活自理能力，與以往研究結(jié)果一致[8]。首先，“一對(duì)一訓(xùn)練”中歌舞樂(lè)、體操結(jié)合放松訓(xùn)練能夠舒緩全身肌緊張。音樂(lè)與游戲結(jié)合時(shí)，根據(jù)游戲內(nèi)容及參加游戲腦癱兒童狀態(tài)情況，則取合適音樂(lè)節(jié)奏和強(qiáng)度[9]?；純杭埩ζ邥r(shí)，游戲治療開始前播放舒緩音樂(lè)，在兒童聆聽同時(shí)配合放松手法，加強(qiáng)體感輸送，讓其放松。音樂(lè)和體操相結(jié)合，根據(jù)音樂(lè)內(nèi)容和節(jié)拍，模擬歌舞樂(lè)中的內(nèi)容體操，患兒主動(dòng)把肢體朝不同方位伸展，充分放大肩、肘、腕、指、髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)伸張范圍，降低上、下肢體大、小肌肉肌張力，伸展體操涉及身體每個(gè)部分主要肌肉及關(guān)節(jié)，減少全身肌張力，讓全身伸展，增加上、下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)面積。其次，一對(duì)一訓(xùn)練中歌舞樂(lè)與體操結(jié)合肢體活動(dòng)訓(xùn)練和團(tuán)體訓(xùn)練著重改善上、下肢粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力[10]，尤其是團(tuán)體訓(xùn)練能夠降低患兒頭、軀干和骨盆控制能力、平衡能力和步行能力。由于大多受試患兒步行能力受影響，本設(shè)計(jì)文體活動(dòng)主要在臥位、四點(diǎn)跪位及坐位進(jìn)行，所有活動(dòng)實(shí)現(xiàn)均在患兒較好控制頭、軀干和骨盆情況下做完。體操包括專門改善肌力項(xiàng)目，自身體操包含全身主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或者輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每一節(jié)都有肌肉等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，等長(zhǎng)訓(xùn)練是增強(qiáng)肌力最有效方法，實(shí)現(xiàn)位置的轉(zhuǎn)換及球類活動(dòng)均要有效調(diào)動(dòng)全身肌肉力量。第三，一對(duì)一訓(xùn)練中歌舞樂(lè)結(jié)合作業(yè)活動(dòng)和團(tuán)體訓(xùn)練中游戲結(jié)合作業(yè)活動(dòng)能夠提高兒童盡最大努力模擬日常生活活動(dòng)，頻繁主動(dòng)練習(xí)生活中基本動(dòng)作，學(xué)習(xí)正確運(yùn)動(dòng)模式同時(shí)開動(dòng)腦筋記動(dòng)作想動(dòng)作。腦癱患兒在游戲里面主動(dòng)伴隨音樂(lè)，來(lái)感受游戲帶來(lái)快樂(lè)，完成多次重復(fù)練習(xí)動(dòng)作，提高日常生活自理能力目的。第四，文體結(jié)合引導(dǎo)式教育療法能夠促進(jìn)感知、認(rèn)知、思維和創(chuàng)造能力。游戲的理念貫穿于文體療法始終，游戲有利于發(fā)展兒童感覺、知覺、觀察力、注意力、記憶力及創(chuàng)造思維能力，它們可使患兒主動(dòng)來(lái)位置轉(zhuǎn)動(dòng)和活動(dòng)興趣。

因此，文體結(jié)合引導(dǎo)式教育療法能夠改善腦癱患兒粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力，而運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力提高同時(shí)也證明患兒感覺、知覺、觀察力、注意力、記憶力等認(rèn)知功能提升。文體結(jié)合以引導(dǎo)式教育為中心雙軌式治療來(lái)降低腦癱兒童功能一種方式，符合腦癱兒童發(fā)育情況，值得進(jìn)一步推廣。