盧麗華，鄧成愛，駱瓊?cè)A，蔣崇群，王秀敏，劉京亮

（昭通市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 昭通 657000）

0 引言

尿酸是嘌呤代謝最終產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排泄，對于腎功能不全者來說，因腎小球濾過率下降，尿酸排泄發(fā)生障礙，而發(fā)生高尿酸血癥。對于高尿酸血癥來說，是加重慢性腎病患者病情進(jìn)展的一個獨立危險因素。當(dāng)慢性腎功能衰竭患者并發(fā)高尿酸血癥時，后者會加重患者的腎功能損傷，使患者很快進(jìn)入到尿毒癥期[1]。因此，要給予給予慢性腎功能衰竭并發(fā)高尿酸血癥患者有效的治療，延緩病情發(fā)展。臨床主要經(jīng)黃嘌呤氧化酶抑制劑減少尿酸生成，因別嘌醇結(jié)構(gòu)同嘌呤化合物類似，屬于臨床上最先使用的黃嘌呤氧化酶抑制劑。別嘌醇主要是經(jīng)腎臟排泄，而且其主要代謝產(chǎn)物（羥基嘌醇）是存在活性的，可在腎功能不全者中蓄積到毒性水平，其嚴(yán)重副作用限制了在慢性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用。非布司他屬于新型的一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，同別嘌醇存在較大的差別，其對還原型、氧化型的黃嘌呤氧化酶都存在抑制作用，盡管非布司他可顯著改善慢性腎功能衰竭并發(fā)高尿酸血癥者尿酸水平，但人們對非布司他是否可保護腎功能存在一定的爭議。所以，為進(jìn)一步探討在慢性腎功能衰竭并發(fā)高尿酸血癥患者中非布司他的治療效果，抽選2016年9月至2019年9月在我院醫(yī)治的慢性腎功能衰竭并發(fā)高尿酸血癥患者（80例）開展研究，具體內(nèi)容是。

1 資料同方法

1.1 資料。選抽選2016年9月至2019年9月在我院醫(yī)治的慢性腎功能衰竭并發(fā)高尿酸血癥患者（80例）開展研究，隨機數(shù)表法分成研究組與對照組，研究組40例，對照組40例。46例是男性，34例是女性；患者年齡在42-86歲，其平均是（64.12±2.25）歲。通過比較兩組的資料，發(fā)現(xiàn)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，所以可進(jìn)行相關(guān)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足慢性腎功能衰竭、高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；未進(jìn)行腎臟替代治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：已進(jìn)行血液凈化治療或者行腎移植手術(shù)的患者；近期內(nèi)使用免疫抑制劑治療的患者；合并腫瘤、活動性感染、痛風(fēng)等患者。

1.2 方法。對照組常規(guī)治療：給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白、低嘌呤飲食，并進(jìn)行降壓、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。在此基礎(chǔ)上研究組加非布司他治療：每次口服40 mg的非布司他，每天一次。在血尿酸達(dá)標(biāo)（低于375 μmol/L）后，改成每次口服20 mg的非布司他，每天一次。

1.3 觀察指標(biāo)。在研究組患者和對照組患者的治療前后，檢測其腎小球濾過率、血尿酸；治療后，觀察研究組相關(guān)的藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 22.0軟件做分析，腎小球濾過率、血尿酸經(jīng)（±s）表示，t檢驗，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義經(jīng)P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 總結(jié)腎小球濾過率。兩組治療前的腎小球濾過率間差異不顯著（P＞0.05）。研究組治療前后的腎小球濾過率間差異不顯著（P＞0.05）。對照組治療后的腎小球濾過率低于治療前，差異顯著（P＜0.05）。治療后研究組的腎小球濾過率高于對照組，差異顯著（P＜0.05），詳見表1。

表1 總結(jié)腎小球濾過率（±s）

表1 總結(jié)腎小球濾過率（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P研究組 40 19.90±3.62 19.92±3.41 0.025 0.980對照組 40 19.94±3.58 17.82±3.52 2.671 0.009 t - 0.050 2.710 - -P - 0.961 0.008 - -

2.2 總結(jié)血尿酸。兩組治療前的血尿酸間差異不顯著（P＞0.05）。研究組治療后的血尿酸水平低于治療前，差異顯著（P＜0.05）。對照組治療前后的血尿酸間差異不顯著（P＞0.05）。治療后，研究組的血尿酸水平低于對照組，差異顯著（P＜0.05），詳見表2。

表2 總結(jié)血尿酸（±s）

表2 總結(jié)血尿酸（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P研究組 40 556.32±50.12 292.32±40.25 25.975 0.000對照組 40 556.48±52.33 564.12±50.32 0.666 0.508 t - 0.014 26.677 - -P - 0.989 0.000 - -

2.3 總結(jié)研究組患者的藥物不良反應(yīng)。在研究組的40例患者中，有1例發(fā)生輕度的肝功異常，其概率是2.50%。該患者未停止使用非布司他治療，只是給予其保肝藥物，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)到正常?；颊呔闯霈F(xiàn)明顯的皮疹、胃腸道反應(yīng)、胸痛、胸悶以及白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)。

3 討論

嘌呤堿在人體細(xì)胞中代謝會產(chǎn)生黃嘌呤以及次黃嘌呤，在黃嘌呤氧化酶的作用下，會轉(zhuǎn)化成尿酸。在上述過程中，有活性氧產(chǎn)生，當(dāng)活性氧過量時，會減少一氧化氮的產(chǎn)生，致使內(nèi)皮功能發(fā)生障礙[2]。人體的尿酸大都經(jīng)腎臟進(jìn)行排泄，少部分經(jīng)腸道進(jìn)行排泄。對于慢性腎功能衰竭患者來說，其腎臟排泄尿酸的量明顯減少，盡管尿酸經(jīng)腸道代償性的排泄，但仍會導(dǎo)致血尿酸水平增加，而發(fā)生高尿酸血癥。高尿酸血癥會導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，而減少內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮生物活性，最終發(fā)生內(nèi)皮功能障礙[3]。高尿酸血癥經(jīng)上調(diào)環(huán)氧合酶2表達(dá)和提高腎素活性，致使腎臟入球小動脈血管的平滑肌細(xì)胞發(fā)生增殖，促進(jìn)腎功能進(jìn)展。同時，高尿酸血癥還會激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)、誘導(dǎo)腎小管細(xì)胞上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化和引起血管壁增厚、在黃斑中下調(diào)一氧化氮合成酶表達(dá)，誘導(dǎo)動脈壓增加和腎小管間質(zhì)纖維化、炎癥，而進(jìn)一步對腎臟造成損傷[4]。

黃嘌呤氧化酶抑制劑可降尿酸，同時還可減少活性氧產(chǎn)生，而減少腎臟損傷。別嘌呤醇可明顯降低血管氧化應(yīng)激，且改善血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而保護腎臟。慢性腎功能衰竭患者的別嘌呤醇使用劑量低于300 mg/天（推薦劑量）時，不能把血清尿酸降到可接受水平，需高于推薦劑量才可使血清尿酸降到標(biāo)準(zhǔn)水平，會加重腎臟損傷。需特別注意的是：在腎功能受損者中，別嘌醇使用更易導(dǎo)致中毒性表皮壞死松解癥、SJS綜合征等危及生命的皮疹，而限制別嘌醇在慢性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用。

對于非布司他來說，是選擇性非嘌呤類黃嘌呤氧化酶抑制劑，即便是在較高使用劑量下，其也不會對嘌呤、嘧啶代謝其它酶的活性產(chǎn)生抑制作用，臨床推薦劑量每天在10-120 mg之間[5]。非布司他的安全性要高于別嘌醇，同時其降尿酸的效果也要優(yōu)于別嘌醇。同別嘌醇相比較來說，非布司他抑制嘌呤代謝途徑衍生的活性氧的作用更強。該藥物可影響硝基酪氨酸、尿8-異前列腺素、硫代巴比妥酸反應(yīng)物質(zhì)等，而明顯抑制黃嘌呤氧化酶活性，進(jìn)而降低氧化應(yīng)激，避免腎損傷。而且，非布司他可對早期促炎性細(xì)胞因子表達(dá)產(chǎn)生抑制，而減少間質(zhì)巨噬細(xì)胞的浸潤，并抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β信使RNA表達(dá)，改善平滑肌的肌動蛋白α以及I型膠原蛋白表達(dá)，最終減緩、防止患者的腎間質(zhì)纖維化[6]。本課題結(jié)果是：兩組治療前的腎小球濾過率、血尿素等差異均不顯著（P＞0.05）。研究組治療前后的腎小球濾過率間差異不顯著（P＞0.05）。對照組治療后的腎小球濾過率低于治療前，差異顯著（P＜0.05）。治療后研究組的腎小球濾過率、血尿酸都優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05）。研究組治療后的血尿酸水平低于治療前，差異顯著（P＜0.05）。對照組治療前后的血尿酸間差異不顯著（P＞0.05）。

總之，給予慢性腎功能衰竭并發(fā)高尿酸血癥患者非布司他治療，具有很高的安全性，對腎小球濾過率不會產(chǎn)生較大的影響，同時可明顯降低患者的血尿酸水平[7]。