侯錦,郭愛敏

腸內營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)可維持胃腸道功能完整性，促進患者免疫系統(tǒng)恢復,降低病死率及縮短住院時間，是重癥患者營養(yǎng)支持的首選方法[1-2]。由于疾病和治療等原因，重癥患者胃腸蠕動減慢，胃殘余量(Gastric Residual Volume，GRV)過多，腸內營養(yǎng)過程中誤吸和喂養(yǎng)不耐受的風險增加[3]。目前，胃殘余量是臨床上用于監(jiān)測胃排空、評估喂養(yǎng)耐受程度及識別高誤吸風險最常用的指標[4]。傳統(tǒng)監(jiān)測胃殘余量的主要方法是通過注射器回抽胃內容物，但該方法對胃殘余量評估的客觀性和準確性存在爭議。近年研究表明，床旁超聲通過對胃內容物定性和定量評估，所測得胃殘余量更接近生理真實值，成為監(jiān)測腸內營養(yǎng)患者胃腸功能的新手段[5]。本文就國內外關于床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的研究與應用進行綜述，旨在為臨床準確評估患者胃腸功能、確保腸內營養(yǎng)的安全性和有效性提供參考。

1 胃殘余量概述

1.1胃殘余量閾值 不同國家和地區(qū)對腸內營養(yǎng)患者胃殘余量的閾值有不同建議。加拿大臨床實踐指南[6]推薦胃殘余量維持在250～500 mL，并建議腸內營養(yǎng)期間每4小時或8小時進行1次胃殘余量測量。美國危重癥醫(yī)學學會指南[7]指出，胃殘余量在200～500 mL時需引起注意；胃殘余量<500 mL，且無惡心、嘔吐、腹脹等腸內營養(yǎng)不耐受癥狀者，可調整喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)量，不需要停止腸內營養(yǎng)。歐洲危重病醫(yī)學會指南[8]提出，對胃殘余量>500 mL/6 h的重癥患者，建議延遲腸內營養(yǎng)；如果患者的胃殘余量持續(xù)為高值(除非腸缺血或懷疑存在腸道梗阻)，一般不推薦暫停腸內營養(yǎng)，可考慮幽門后喂養(yǎng)。德國營養(yǎng)醫(yī)學協(xié)會[9]建議僅對腹部手術患者進行胃殘余量監(jiān)測，其閾值為200 mL。而Montejo等[10]研究顯示，胃殘余量達到500 mL時并不會增加腸內營養(yǎng)并發(fā)癥，建議以500 mL作為胃殘余量的閾值。中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會建議胃殘余量不超過200 mL[11]。國內較認可的觀點是將胃殘余量控制在200 mL內，不會增加胃腸道并發(fā)癥[12]。

1.2胃殘余量監(jiān)測的必要性 目前，對實施腸內營養(yǎng)的重癥患者是否需要常規(guī)監(jiān)測胃殘余量存在分歧。有研究顯示，重癥腸內營養(yǎng)患者不監(jiān)測胃殘余量對肺炎、誤吸及腹瀉發(fā)生率無明顯影響[13]。美國危重癥醫(yī)學學會指南[7]提出，不建議對重癥患者進行胃殘余量的常規(guī)監(jiān)測，但對腸內營養(yǎng)期間存在喂養(yǎng)相關并發(fā)癥的高?；颊?，可進行胃殘余量監(jiān)測。同時該指南提出，如果胃殘余量評估被取消，體格檢查和腹部X線攝片需作為胃腸功能評估的替代指標。在臨床實際應用時，綜合考慮成本、便利性、有創(chuàng)性等多種因素，多數(shù)專家主張保留對胃殘余量的常規(guī)監(jiān)測，并認為監(jiān)測胃殘余量對降低重癥患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥具有積極意義[14]。特別是對外科ICU患者和病情嚴重的患者，建議使用超聲監(jiān)測胃殘余量，以達到全面評估胃腸道功能的目的。因此，在沒有更合理、準確的監(jiān)測指標之前，胃殘余量仍是評估重癥患者胃排空及喂養(yǎng)不耐受的主要方法。

1.3胃殘余量監(jiān)測方法 胃殘余量監(jiān)測方法主要有γ-閃爍成像法、注射器回抽法、MRI法以及床旁超聲監(jiān)測法等。γ-閃爍成像法被認為是評估胃排空的“金標準”，后來被用于胃殘余量監(jiān)測[15]。但由于胃殘余量主要由胃分泌物、唾液和食物構成[16]，這項技術無法量化胃分泌物，故所測得的胃殘余量與實際值并不一致。另外，由于費用、輻射和對特定設備的要求等因素，該方法主要被用于醫(yī)學研究。注射器回抽法是臨床監(jiān)測胃殘余量最常用的方法，但受操作者抽吸手法、患者體位、胃管等因素的影響，使胃殘余量監(jiān)測結果的準確性不足[17]，并且多次回抽易導致總量計算誤差增大，重新把胃內容物回注到胃內可能增加腸道感染風險。因此，該方法的準確性和安全性備受質疑。MRI法可直接觀察胃壁運動和形態(tài)學異常，但其費用較高，且患者在進行MRI掃描的轉運過程中可能會增加不良事件的發(fā)生[18]，臨床推廣較困難。近年床旁超聲被廣泛應用于重癥患者診療與護理中，在胃腸功能評估方面也發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢，超聲可對胃部所掃描區(qū)域進行圖像提取和分析，以直觀、清晰地判斷胃內容物的性質，并可測量胃竇橫截面積，從而準確計算出胃殘余量，其所需的檢查時間也較短[19]。

2 床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的可行性及監(jiān)測方法

2.1床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的可行性 床旁超聲具有便攜性、無創(chuàng)性、可重復操作等優(yōu)勢，可在床旁實時動態(tài)監(jiān)測重癥患者的胃殘余量，避免轉運風險。超聲監(jiān)測胃殘余量較傳統(tǒng)監(jiān)測方法更為準確，更客觀反映患者胃殘余量[20]。胃部超聲影像的獲取需要醫(yī)護人員經過重癥超聲的專業(yè)培訓。研究顯示，僅經過4 h訓練，新手操作者就能識別65%仰臥位患者的胃竇，而胃竇是胃殘余量監(jiān)測的首選部位；經超聲專業(yè)人員指導，操作者進行平均約33次的胃超聲實踐，即可獲得對胃殘余量的準確判斷[21]。中國重癥超聲研究組每年舉辦重癥護理培訓，根據(jù)重癥超聲臨床應用技術規(guī)范[22]對醫(yī)護人員進行嚴格培訓和考核，一般經過3個月的臨床實踐，即可掌握重癥超聲技術，取得超聲操作的資質證書。因此，護理人員應用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量具有臨床可行性。

2.2床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的方法

床旁超聲監(jiān)測胃殘余量包括定性評估和定量評估兩個方面[23]。定性評估是判斷胃內容物的不同性質，定量評估是對胃容積進行測量和計算。

2.2.1對胃內容物的定性評估 由于不同物理形態(tài)的食物存在密度差異而導致回聲不同，因此通過超聲圖像可判斷胃內容物的性質?；颊呷“胱P位或右側臥位，選用低頻凸陣探頭(2～5 MHz)，將超聲探頭置于劍突下，以蠕動性收縮較強且對超聲成像高度敏感的胃竇區(qū)作為觀測部位[24]。當半坐臥位和右側臥位均未觀察到胃內容物時，可確定為空腹狀態(tài)，此時胃竇空腔呈塌陷、平坦，前后壁非常接近圓形或卵圓形，形似靶心或“牛眼征”，呈無或低回聲；當胃內容物為清亮液體時，胃竇擴張，呈圓形，胃壁薄，呈低回聲可見胃部快速蠕動波；當胃內容物為濃度較大的液體或乳糜液時，胃竇變圓并膨脹，圖像呈均勻一致的高回聲，出現(xiàn)“星夜征”；當食用固體食物后，由于咀嚼和吞咽過程中大量的空氣與食物混合，形成“磨砂玻璃”圖案，空氣與固體混合物在胃前壁產生多個環(huán)狀偽影，這些偽影通常使胃竇后壁模糊不清，一段時間后，空氣被置換，固體胃內容物變得更加均勻，出現(xiàn)中等回聲[25]。明確胃內容物的性質，可為評估誤吸風險提供依據(jù)。

2.2.2對胃殘余量的定量評估

1982年，Bateman等[26]使用全胃體積法對胃容積進行計算。1985年，Bolondi等[27]提出通過測量胃竇橫截面積來計算胃容積，此方法較全胃體積法是一個進步。2009年，Perlas等[28]研究得出胃竇橫截面積與胃殘余量相關性公式，準確性較高，被臨床廣泛認可。超聲對胃內容物的定量評估包括半定量評估和定量評估。

2.2.2.1半定量評估 半定量評估是以定性評估為主，同時結合胃內容量來判斷患者是否存在反流或誤吸風險。Perlas等[29]選取200例擇期手術患者進行半定量誤吸風險等級評估的研究，患者分別取仰臥位和右側臥位進行胃竇超聲檢測，依據(jù)胃竇擴張程度的影像，制定胃殘余量半定量三級評分系統(tǒng)。0級即空腔，胃殘余量為0；1級是僅右側臥位可檢測到最少液體量，胃殘余量為(16±36)mL；2級是胃竇明顯擴張，仰臥位和右側臥位均可見液體，胃殘余量為(180±83) mL。胃殘余量半定量評估是區(qū)分胃低容量和高容量狀態(tài)的一個簡單的判斷標準，可使醫(yī)護人員在短時間內預先判斷反流或誤吸風險。

2.2.2.2定量評估 定量評估是通過超聲測量患者右側臥位或半臥位時的胃竇橫截面積，并利用胃竇橫截面積與胃殘余量相關性公式計算出胃殘余量，以了解胃腸功能狀況?；颊呷∮覀扰P位，將凸陣探頭置于劍突下測量胃竇橫截面積，計算公式：胃竇橫截面積=π×(前后徑×頭尾徑)/4[27]。為探究胃竇橫截面積與胃殘余量的線性關系，Bouvet等[30]選取180例患者分別進行胃竇橫截面積測量和胃內容物抽吸，建立兩者之間的對數(shù)關系模型，即胃殘余量=-215+57×ln(胃竇橫截面積)-0.78×年齡-0.16×身高-0.25×體質量-0.8×ASA 分級+16 mL(急診)+100 mL(用抑酸劑)。該公式是基于注射器回抽胃殘余量的基礎建立，準確性存在爭議。為此，Perlas等[31]選取108例上消化道內窺鏡檢查(UGE)患者為研究對象，讓患者從6個不同量的蘋果汁(0 mL、50 mL、100 mL、200 mL、300 mL、400 mL)隨機抽取一個攝入，3 min后測量胃竇橫截面積，通過統(tǒng)計分析得到胃殘余量=27+14.6×胃竇橫截面積-1.28×年齡。該公式基于胃鏡可視化抽吸所得，準確性較高，且計算簡便，僅需測量右側臥位時胃竇橫截面積，再結合患者年齡即可得出胃殘余量，是目前被臨床廣泛認可的公式。吳鐵[32]利用上述兩個公式，通過注水法比較空腹狀態(tài)和充盈狀態(tài)胃竇橫截面積變化，研究顯示，當胃竇橫截面積>1 075 mm2時，胃殘余量>200 mL，建議將胃竇橫截面積=1 075 mm2作為胃潴留篩查的陽性界值。

3 床旁超聲監(jiān)測胃殘余量在重癥患者腸內營養(yǎng)中的應用效果

近年，國外關于超聲監(jiān)測胃殘余量的應用主要集中于對術前或圍手術期患者麻醉誤吸風險的評估,并為禁食方案制定提供指導[33-34]。國內研究多側重于為重癥患者制定或調整腸內營養(yǎng)方案以及評估腸內營養(yǎng)并發(fā)癥等方面。

3.1提高患者白蛋白水平、縮短營養(yǎng)達標時間并減輕護士工作負擔 鄧巖軍等[35]選取76例重癥機械通氣患者，對照組采用回抽胃液的方法評估胃殘余量、試驗組采用超聲監(jiān)測胃殘余量制定腸內營養(yǎng)策略，結果試驗組腸內營養(yǎng)達標時間、機械通氣時間顯著短于對照組，白蛋白水平顯著高于對照組。床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導腸內營養(yǎng)方案的實施，還能夠更快達到營養(yǎng)目標并減輕護士工作負擔[36-37]。因此，借助床旁超聲監(jiān)測胃殘余量能快速、準確地為腸內營養(yǎng)方案的調整提供參考，改善患者的營養(yǎng)狀況并提高護士工作效率。

3.2降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率和營養(yǎng)中斷率 潘紅等[38]選取100例肺移植術后腸內營養(yǎng)患者為研究對象，對照組使用胃液回抽測量胃殘余量調整腸內營養(yǎng)方案，試驗組使用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導腸內營養(yǎng)，結果試驗組胃殘余量、營養(yǎng)中斷率、反流及腹瀉發(fā)生率均低于對照組。傅園花等[39]選取ICU中143例鼻飼腸內營養(yǎng)患者，對照組每4小時使用注射器回抽胃內容物評估胃殘余量，試驗組使用床旁超聲每4小時監(jiān)測1次胃殘余量，以此調整腸內營養(yǎng)速度和量，結果試驗組患者腹脹、反流嘔吐、腹瀉、腸鳴音減弱消失等喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率顯著低于對照組。

3.3降低誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率 重癥患者由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，胃腸蠕動減慢，導致胃殘余量增加，加之機械通氣使咽部反射和吞咽功能減退、賁門括約肌松弛，在腸內營養(yǎng)過程中容易引發(fā)誤吸或吸入性肺炎。研究顯示，持續(xù)高胃殘余量是誤吸發(fā)生的主要危險因素之一[40]。超聲監(jiān)測胃殘余量可預防或降低因胃殘余量過多而引起的誤吸或吸入性肺炎。王軍[41]選取30例腸內營養(yǎng)治療的重癥患者，試驗組使用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量、對照組采用注射器回抽法監(jiān)測胃殘余量調整營養(yǎng)方案，結果試驗組患者未出現(xiàn)由于腸內營養(yǎng)誤吸引起的肺炎，對照組出現(xiàn)5例吸入性肺炎。Van de Putte等[42]研究也證實，在患者腸內營養(yǎng)期間，采用超聲監(jiān)測胃殘余量進行營養(yǎng)方案的調整，誤吸發(fā)生率明顯降低。但也有研究顯示，監(jiān)測胃殘余量并不能避免誤吸的發(fā)生，胃殘余量較低時患者仍會發(fā)生誤吸[43]。因此，超聲監(jiān)測胃殘余量對誤吸預防的臨床價值需進一步研究證實。

4 小結

床旁超聲可對胃殘余量進行定性定量評估，其客觀性和準確性較其他方法更高，幫助臨床醫(yī)護人員實時、動態(tài)地對腸內營養(yǎng)患者進行胃腸功能評估，為及時調整營養(yǎng)方案和預測喂養(yǎng)不耐受及誤吸等并發(fā)癥提供依據(jù)，保證了腸內營養(yǎng)的安全性和有效性。同時，又可減輕醫(yī)護人員的工作負荷。但超聲監(jiān)測胃殘余量也存在一定的局限性，如部分患者可能存在腹腔脹氣、積氣的情況，超聲圖像可能顯示不清或無法測量。醫(yī)護人員的操作技術和對圖像識別能力也會影響監(jiān)測結果的準確性。另外，對有胃手術史(如部分胃切除、胃分流術或大裂孔疝)患者胃殘余量的監(jiān)測可能不準確，需結合其他方法進行綜合評估。超聲對胃內容物定性檢測的敏感性和特異性尚無充足的證據(jù)支持，待進一步研究。