劉彥麟，丁亞萍，劉世晴，陳申，趙青，余潔，熊峰

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，國內(nèi)外研究顯示,22%～80%腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[1-3]。誤吸是腦卒中后吞咽障礙最嚴(yán)重的不良后果，發(fā)生率為15%～54%[4-5]，其中約68%的誤吸為隱性誤吸[6]，且由于隱性誤吸難以被發(fā)現(xiàn)，實際誤吸發(fā)生率可能更高[4]。誤吸可增加患者吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水甚至窒息等并發(fā)癥的風(fēng)險，延長住院時間，增加治療費用[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，誤吸患者吸入性肺炎發(fā)生率為其他患者的11倍[1]。早期進(jìn)行誤吸篩查、加強誤吸預(yù)防能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[8]。目前，常用的吞咽障礙床邊篩查工具均可用作腦卒中患者誤吸篩查，但臨床工作中醫(yī)務(wù)人員常僅將其用于吞咽障礙的早期評估，忽略了誤吸篩查的作用。由于篩查工具種類繁多，診斷準(zhǔn)確性不一，難以確定誤吸的最佳篩查工具。本研究借助于網(wǎng)狀Meta分析的方法，探討不同誤吸篩查工具的診斷價值，以幫助護(hù)理人員正確選擇誤吸篩查工具，為腦卒中患者誤吸的預(yù)防和管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：以中英文發(fā)表的診斷性研究。②研究對象：腦卒中患者。③診斷方法：待評價的診斷方法為4種常用誤吸篩查工具，即洼田飲水試驗(Water Swallow Test, WST)[9]、進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(Eating Assessment Tool-10, EAT-10)[10]、Gugging吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)[11]、容積黏度吞咽測試(Volume-Viscosity Swallow Test, VVST)[12]。診斷金標(biāo)準(zhǔn)為吞咽造影檢查(Video Fluoroscopic Swallow Study，VFSS)或纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(Flexible Endoscopic Examination of Swallowing，F(xiàn)EES)。④結(jié)局指標(biāo)：靈敏度及特異度。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；未能獲取全文或無法提取原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；僅有摘要的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase、CINAHL、Web of Science以及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，搜索關(guān)于常用床邊篩查工具診斷腦卒中后誤吸的臨床研究，檢索時限均為建庫至2020年3月。檢索時采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括“腦卒中、中風(fēng)、腦梗塞、腦栓塞、腦梗死、腦血管意外”“洼田飲水試驗、WST、Gugging吞咽功能評估量表、GUSS、進(jìn)食評估問卷調(diào)查-10、EAT-10、容積粘度試驗、容積黏度試驗、VVST、床旁篩查試驗”“吞咽障礙、吞咽困難、誤吸”；英文檢索詞包括“stroke/cerebrovascular accident*/CVA/brain vascular accident*/cerebrovascular apoplexy/cerebral infarction”“water swallow test/WST/eating assessment tool-10/EAT-10/gugging swallowing screen/GUSS/volume viscosity screening test/VVST/bedside swallowing screening”“deglutition disorders*/dysphagia/acataposis/swallowing disorder*/swallowing difficult*/aspiration”等。此外，手工檢索已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補充檢索中未發(fā)現(xiàn)的信息。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行交叉核對，如有分歧，通過討論或與第3名研究者協(xié)商處理。研究者閱讀文章題目進(jìn)行初篩后，閱讀摘要和全文復(fù)篩，最終確定納入的文獻(xiàn)。如有需要，通過郵件、電話等方式聯(lián)系原始研究作者獲取未能提取的信息。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的一般資料，包括研究題目、作者、國家、發(fā)表時間等。②研究對象的基線特征和診斷信息，包括樣本量、年齡、篩查工具、參考標(biāo)準(zhǔn)等。③結(jié)局指標(biāo)，包括真陽性、假陽性、假陰性、真陰性、靈敏度及特異度。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評價工具 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2，QUADAS-2)[13]對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括偏倚風(fēng)險程度和臨床適用性，前者包括病例選擇、待評價的診斷試驗、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況4個部分；后者包括病例選擇、待評價的診斷試驗、金標(biāo)準(zhǔn)3個部分。由2名研究者獨立評價并進(jìn)行交叉核對，如遇分歧則通過討論或與第3名研究者協(xié)商處理。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 利用Stata15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用midas命令進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析，合并靈敏度、特異度、診斷比值比(Diagnostic Odds Ratio，DOR)以及曲線下面積(Area Under Curve，AUC)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均提供其95%CI。由于本研究是基于金標(biāo)準(zhǔn)比較各種篩查工具準(zhǔn)確性，因此采用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析及結(jié)果排序。采用Network安裝包及相關(guān)命令對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖、漏斗圖、預(yù)測區(qū)間圖和有效性秩序圖等。通過漏斗圖識別發(fā)表偏倚，通過預(yù)測區(qū)間圖(95%CI和95%PrI)判斷合并結(jié)果的異質(zhì)性，通過累積排序概率曲線下面積(Surface Under the Cumulative Ranking Area，SUCRA)呈現(xiàn)每個篩查工具成為最佳工具的可能性。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢出文獻(xiàn)2 803篇，其中英文667篇，中文2 136篇。利用NoteExpress軟件去重后獲得1 729篇；閱讀標(biāo)題及摘要，初篩出96篇；閱讀全文復(fù)篩出27篇文獻(xiàn)[9-11,14-37]。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價 納入的27項研究共包含2 797例患者。各項研究均與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行直接比較，其中1項研究[33]同時包含EAT-10、VVST與金標(biāo)準(zhǔn)比較，但2種工具間并未直接比較，因此本研究將2份數(shù)據(jù)分別進(jìn)行提取。QUADAS-2質(zhì)量評價結(jié)果表明：納入研究的偏倚風(fēng)險程度較低，20項研究[10-11,16-22,25-28,30-36]采用了盲法，15項研究[9,11,16-17,19, 21,23-25,27-29,33-34,37]納入了連續(xù)病例，26項研究[9-11,14-32,34-37]避免了病例對照設(shè)計，23項研究[9-11,14-29,33-37]預(yù)先設(shè)定了閾值，所有研究均描述了失訪情況；臨床適用性整體較高，其中3項研究[30,32-33]的病例不全為腦卒中患者而對研究的臨床適用性產(chǎn)生一定影響，其余24項研究[9-11,14-29,31,34-37]的臨床適用性均較高。各項研究均對人群、年齡、樣本量等基線資料進(jìn)行了詳細(xì)描述。納入研究的基本特征見表1。

2.3傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果 見表2。

2.4網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1網(wǎng)狀關(guān)系圖 納入的篩查工具間無直接比較的證據(jù)，網(wǎng)狀關(guān)系圖以金標(biāo)準(zhǔn)VFSS或FEES為中心，4種誤吸篩查工具為節(jié)點，呈放射樣結(jié)構(gòu)。WST與金標(biāo)準(zhǔn)比較的研究最多，VVST與金標(biāo)準(zhǔn)比較的研究最少,見圖1。

2.4.2異質(zhì)性檢驗 靈敏度結(jié)局顯示無異質(zhì)性。特異度結(jié)局中WST與EAT-10、WST與VVST、EAT-10與GUSS、GUSS與VVST對比有輕微異質(zhì)性，95%CI和95%PrI分別為(0.25，0.74)和(0.15，1.29)、(0.15，0.81)和(0.10，1.26)、(1.03，4.73)和(0.64，7.54)、 (0.13，0.99)和(0.09，1.49)。

2.4.3靈敏度和特異度 4種誤吸篩查工具靈敏度、特異度的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果見表3。靈敏度結(jié)果顯示，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，WST[0.60，95%CI(0.51，0.70)]、EAT-10[0.69，95%CI(0.54，0.88)]的靈敏度準(zhǔn)確性較差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；WST[0.63，95%CI(0.42，0.96)]的靈敏度與GUSS相比準(zhǔn)確性較差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。特異度結(jié)果顯示，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，WST[0.48，95%CI(0.37，0.62)]、EAT-10[0.21，95%CI(0.13，0.33 )]、GUSS[0.46，95%CI(0.25，0.84)]、VVST[0.17，95%CI(0.08，0.37)]的特異度準(zhǔn)確性較差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；EAT-10與GUSS比較，特異度準(zhǔn)確性較差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；WST與EAT-10、VVST比較，GUSS與VVST比較，特異度準(zhǔn)確性較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 納入研究的基本特征

表2 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

圖1 不同篩查工具比較的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.4.4結(jié)果排序 4種誤吸篩查工具靈敏度和特異度的累積概率顯示，靈敏度SUCRA值由高到低為：GUSS(72.0%)>VVST(60.6%)>EAT-10(28.2%)>WST(4.8%)；特異度SUCRA值由高到低為：WST(63.6%)>GUSS(60.2%)>EAT-10(17.6%)>VVST(8.8%)。此外，GUSS的靈敏度及特異度均處于較高水平，與金標(biāo)準(zhǔn)為同一聚類。

2.4.5敏感性分析 本研究針對研究人群的不同進(jìn)行了敏感性分析，在排除3篇研究人群不全是腦卒中患者的研究[30,32-33]后，結(jié)果表明靈敏度和特異度SUCRA值的排序結(jié)果與排除之前未發(fā)生重要改變。

2.4.6發(fā)表偏倚檢驗 對納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，有少數(shù)研究落在漏斗圖外側(cè)，提示納入研究存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)的可能。

3 討論

3.1GUSS與VVST的靈敏度較高 腦卒中后誤吸篩查的主要目的是快速、安全地識別卒中后誤吸高風(fēng)險人群，因此需要靈敏度高的工具。無論是傳統(tǒng)Meta分析還是網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果都表明靈敏度最高的篩查工具是GUSS。GUSS分為間接和直接吞咽測試兩部分，間接測試通過觀察患者能否保持清醒至少15 min、咳嗽或清嗓能力、吞咽唾液能力來初步評估患者的基本吞咽功能，對無異常者進(jìn)行直接測試，即觀察患者依次吞咽半固體、液體、固體食物時的吞咽表現(xiàn)[11]。SUCRA值排序結(jié)果表明，靈敏度較高的第2種篩查工具為VVST。VVST簡便安全，易操作，耗時較短(5～10 min)，被中國吞咽障礙評估與治療專家共識推薦使用[38]。VVST是通過指導(dǎo)患者吞咽不同體積(5 mL、10 mL和20 mL)和不同黏度(蜂蜜狀、液體和布丁狀)的食物來觀察患者是否存在誤吸風(fēng)險以及評估吞咽的安全性和有效性[39]。此外，VVST結(jié)合患者血氧飽和度下降還可發(fā)現(xiàn)隱性誤吸[12]，但仍需進(jìn)一步的研究以驗證VVST在我國的信效度。GUSS和VVST是通過測試患者吞咽不同質(zhì)地食物的能力來評估吞咽功能，與傳統(tǒng)飲水試驗相比能夠減少吞咽水時發(fā)生的誤吸，保障篩查的安全性。此外，相較于僅由10個問題組成的量表EAT-10，GUSS和VVST可根據(jù)篩查結(jié)果為患者提供相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，增加了篩查工具的應(yīng)用價值。

表3 常見誤吸篩查工具靈敏度(左下角)和特異度(右上角)的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 OR(95%CI)

3.2WST與GUSS的特異度較強 排序結(jié)果表明，特異度較高的前2種篩查工具為WST和GUSS。WST為觀察患者在端坐狀態(tài)下飲溫開水后吞咽所需時間和嗆咳情況，因其簡便、易操作，成為目前臨床使用最廣泛、接受度最高的吞咽障礙及誤吸篩查方式之一[15]。但國內(nèi)外學(xué)者對WST篩查時的飲水量和是否應(yīng)單獨使用該工具存在爭議，朱亞芳等[40]的Meta分析認(rèn)為WST篩查時飲水量≥50 mL對腦卒中患者誤吸判斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于飲水量<50 mL。另有研究發(fā)現(xiàn)，WST篩查誤吸的準(zhǔn)確性隨患者飲水量而變化，連續(xù)大量飲水可以提高靈敏度，而單次少量飲水可以提高特異度，其變化范圍分別為64%～79%和61%～81%[41-42]。由于WST無法識別隱性誤吸，因此不建議將其作為誤吸的單獨篩查方式。GUSS可有效避免部分患者不必要的進(jìn)食限制[43],但目前對食物性狀的標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，因此其在臨床的應(yīng)用仍有一定局限。

3.3合理選擇篩查工具進(jìn)行個體化篩查 誤吸是多種因素相互作用的結(jié)果，對待誤吸應(yīng)預(yù)防優(yōu)先于治療，而預(yù)防的前提是準(zhǔn)確、有效的篩查和評估。WST、GUSS和VVST目前多應(yīng)用于急性腦卒中患者，EAT-10多用于口咽期吞咽障礙患者或腦卒中后已飲水或進(jìn)食的患者[38]。WST和EAT-10操作較為簡單，更易被患者接受，而GUSS和VVST因要準(zhǔn)備不同質(zhì)地的食物略微繁瑣和耗時，但安全性更高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)腦卒中患者病情、誤吸類型、配合情況等綜合考慮，選擇合適的篩查工具進(jìn)行個性化篩查，減少誤診及漏診。結(jié)合本研究得出的GUSS高靈敏度，WST高特異度結(jié)論，在實際臨床實踐中，可考慮綜合運用篩查工具，提高診斷性能，為防治腦卒中吞咽障礙患者的誤吸提供依據(jù)。

3.4研究局限性 本研究存在以下不足：①由于研究間缺乏直接比較結(jié)果，無法形成閉環(huán)，對研究間的不一致性不能做出系統(tǒng)評估；②在分析VVST時，因研究文獻(xiàn)較少，結(jié)果可能會產(chǎn)生一定偏倚；③部分研究納入的研究人群并非全部腦卒中患者，雖已使用QUADAS-2進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，但仍可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚。因此，還需要更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本量的研究對本研究的發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步證實。

4 小結(jié)

本研究基于網(wǎng)狀Meta分析，比較4種常用誤吸篩查工具在腦卒中患者中的診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GUSS的靈敏度較高，WST的特異度較高。其中GUSS的靈敏度和特異度均較高，可能成為腦卒中后誤吸篩查的首選工具。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，所得結(jié)論仍需更多大樣本、高質(zhì)量的研究加以驗證。