陳嬌，魏清風(fēng)，熊燕，李菊萍，王乾沙，鐘春霞

手術(shù)是目前治療乳腺癌的主要方法，但由于手術(shù)常需切除胸部皮膚、肌肉、筋膜及淋巴結(jié)，易導(dǎo)致患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動明顯受限[1]，誘發(fā)淋巴水腫。乳房缺失造成的形體改變對患者心理產(chǎn)生巨大影響，焦慮、抑郁程度較高，心理彈性普遍較差[2]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，繪畫能有效緩解乳腺癌患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3-5]；而功能鍛煉可增強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)血液、淋巴液回流，對恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能和預(yù)防淋巴水腫至關(guān)重要[6-7]。將繪畫融入乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能鍛煉的研究尚未檢索到，因此，本研究對乳腺癌手術(shù)患者實(shí)施繪畫訓(xùn)練主導(dǎo)的早期功能鍛煉，分析對負(fù)性情緒、患側(cè)肢體功能及淋巴水腫的影響，為臨床護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年3～9月，便利選取在江西省腫瘤醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，女性；②經(jīng)病理確診為乳腺癌，單側(cè)；③首次行保乳術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)；④術(shù)前無肢體功能障礙、水腫或患有水腫疾??；⑤溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙；②有精神疾病史；③合并其他腫瘤或患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。本研究納入100例，根據(jù)入院時間順序編號，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組各50例，分配到不同病房。干預(yù)組4例下午沒時間，1例病情惡化;對照組3例中途轉(zhuǎn)院化療，2例拒絕第2次問卷填寫。最終干預(yù)組和對照組各45例完成全程研究。兩組一般資料比較，見表1。研究對象均知情同意，并自愿參加本研究。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組實(shí)施乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理。住院期間，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行健康宣教，7:30～8:00由專科護(hù)士帶領(lǐng)進(jìn)行功能操鍛煉。術(shù)后1～2 d，進(jìn)行握拳、伸指、屈腕訓(xùn)練；術(shù)后3～4 d，進(jìn)行前臂伸屈運(yùn)動；術(shù)后5～7 d，用患側(cè)手摸對側(cè)肩及同側(cè)耳，并鼓勵患者用患側(cè)手刷牙、洗臉、進(jìn)食等；術(shù)后8～10 d，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)抬高、伸直、屈曲至90°；10 d后，進(jìn)行爬墻、梳頭及器械鍛煉?；颊吒鶕?jù)自身病情進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，每天3～4次，每次20～30 min。肩關(guān)節(jié)7 d內(nèi)禁止外展，患側(cè)肢體不得提拉重物。功能鍛煉不得隨意提前，以免導(dǎo)致不良后果。達(dá)標(biāo)后囑其繼續(xù)功能訓(xùn)練。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施繪畫訓(xùn)練主導(dǎo)的功能鍛煉，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1組建研究小組 由1名乳腺外科主任醫(yī)師、1名腫瘤?？浦魅巫o(hù)師、2名乳腺外科護(hù)士長、5名護(hù)理研究生及1名心理咨詢師(擅長繪畫心理學(xué))組成。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)干預(yù)方案指導(dǎo)，主任護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督干預(yù)方案落實(shí)，護(hù)士長負(fù)責(zé)科室統(tǒng)籌調(diào)度，護(hù)理研究生和心理咨詢師負(fù)責(zé)方案實(shí)施。研究小組成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，明確各自職責(zé)。

1.2.1.2制定干預(yù)方案 研究小組成員查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢?nèi)橄侔┽t(yī)護(hù)人員，繪畫方面參考陳燦銳等[8]關(guān)于曼陀羅繪畫4個層面的治療模型，同時根據(jù)中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范[9]中的患側(cè)上肢功能鍛煉方法制定功能鍛煉方案。對3例患者進(jìn)行半個月預(yù)試驗(yàn)，根據(jù)實(shí)施情況、患者反饋及乳腺癌專家討論，對方案進(jìn)一步完善。具體內(nèi)容見表2。

表2 繪畫訓(xùn)練主導(dǎo)的功能鍛煉方案

1.2.1.3實(shí)施干預(yù)方案 術(shù)前向患者講解填充畫和彩泥畫的方法，告知患者不需要任何繪畫基礎(chǔ)及技巧，只需依靠想象力構(gòu)成圖案。給患者看畫作成品，激發(fā)繪畫興趣，選擇自己喜歡的填充畫圖案，并提前給患者彩泥預(yù)先練習(xí)。在互動過程中，解答患者對自身疾病的困惑，緩解患者術(shù)前焦慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系。術(shù)后每日15:00～16:00，研究人員根據(jù)患者病情進(jìn)行一對一個性化指導(dǎo)，術(shù)后7 d后患者在家屬陪同下完成2次訓(xùn)練。患者必須嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)原則，不能隨意提前。繪畫訓(xùn)練過程中，如患者中途身體不適，可稍作休息。依據(jù)患者情況靈活安排訓(xùn)練時間，督促患者完成每日計劃，并在每日計劃表中簽字。

1.2.2評價方法

1.2.2.1肩關(guān)節(jié)活動度 測量時以中立位為基準(zhǔn)，患側(cè)上肢自然下垂，肘部伸直，掌心朝內(nèi)。采用醫(yī)用關(guān)節(jié)量角器測量肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收的活動度，正常肩關(guān)節(jié)活動范圍：前屈0～180°，后伸0～60°，外展0～180°，內(nèi)收0～75°。分別于術(shù)前1 d和術(shù)后第14天(本研究場所的乳腺癌患者一般術(shù)后均開展化療，手術(shù)恢復(fù)時間加化療時間會住院14 d以上；科室統(tǒng)一在患者第1次化療后辦理出院)測評，由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行2次重復(fù)測量，取平均值。

1.2.2.2臂圍 用皮尺分別于虎口、腕橫紋上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm測量上肢周徑。分別于術(shù)前1 d和術(shù)后第14天測評，由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行2次重復(fù)測量，取平均值。淋巴水腫評價標(biāo)準(zhǔn)[9]：輕度水腫，患側(cè)上肢周徑比健側(cè)多3 cm以下；中度水腫，患側(cè)上肢周徑比健側(cè)多3～5 cm；重度水腫，患側(cè)上肢周徑比健側(cè)多5 cm以上。

1.2.2.3激惹、抑郁和焦慮 采用袁勇貴等[10]漢化的激惹、抑郁和焦慮量表(Irritability，Depression and Anxiety Scale，IDA)，包括抑郁(5個條目)、焦慮(5個條目)、外向性激惹(4個條目)、內(nèi)向性激惹(4個條目)，各條目按0～3級評分；得分越高，表示激惹、抑郁和焦慮程度越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.419～0.769。分別于術(shù)前1 d和術(shù)后第14天測評。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)雙人獨(dú)立錄入，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.2兩組干預(yù)后患側(cè)肢體淋巴水腫程度比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)后患側(cè)肢體淋巴水腫程度比較 例(%)

2.3兩組干預(yù)前后激惹、抑郁和焦慮得分比較 見表5。

3 討論

3.1繪畫訓(xùn)練主導(dǎo)的功能鍛煉能提高患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度 表3顯示，干預(yù)后干預(yù)組肩關(guān)節(jié)活動度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，早期功能鍛煉能夠顯著提高患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度，與國內(nèi)外研究[11-12]結(jié)果一致。本研究中的繪畫訓(xùn)練是功能鍛煉的補(bǔ)充形式，在表現(xiàn)形式上也是一種上肢運(yùn)動?；紓?cè)術(shù)部膠原纖維缺乏應(yīng)力牽張自行收縮，可形成致密的瘢痕組織，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)攣縮。繪畫訓(xùn)練時，肌肉有節(jié)律地反復(fù)收縮，可以逐步牽拉攣縮、粘連的纖維組織，纖維組織產(chǎn)生較多的塑性延長，可以有效增加肩關(guān)節(jié)活動度[13]。研究人員根據(jù)患者病情進(jìn)行一對一個體化訓(xùn)練，可及時糾正鍛煉誤區(qū)，保證功能鍛煉的有效性。另外，以繪畫訓(xùn)練為主導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，豐富鍛煉形式，增加練習(xí)的趣味性，提高鍛煉依從性。

表5 兩組干預(yù)前后激惹、抑郁和焦慮得分比較 分，

3.2繪畫訓(xùn)練主導(dǎo)的功能鍛煉能減輕患者負(fù)性情緒 本研究顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者負(fù)性情緒顯著輕于對照組(P<0.05，P<0.01)，繪畫訓(xùn)練能夠有效緩解乳腺癌術(shù)后患者的負(fù)性情緒，與孫玉巧等[14]研究結(jié)果一致。這可能為：①當(dāng)患者進(jìn)行繪畫訓(xùn)練時，可以刺激感覺器官引起神經(jīng)沖動，沖動傳入丘腦，丘腦向上反饋使大腦皮層興奮，向下激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生愉悅感。②患者對自身疾病無法完全掌控，易產(chǎn)生負(fù)性情緒[15-16]。而病房作為公共場所，患者難以釋放這種不良情緒。彩泥具有可塑性，患者揉捏時可以任意把控它的形狀，達(dá)到自己的期望狀態(tài)，獲得內(nèi)心的滿足。③色彩是一種特殊的藝術(shù)語言，本身不具有任何感情色彩，當(dāng)繪畫與之融合作為人類情感表達(dá)的一種方式時可以使患者進(jìn)入自由聯(lián)想狀態(tài)，轉(zhuǎn)移對疾病的注意力。

3.3繪畫訓(xùn)練主導(dǎo)的功能鍛煉預(yù)防術(shù)后淋巴水腫效果需再探討 手術(shù)、淋巴結(jié)清掃及放療等會影響淋巴液回流，導(dǎo)致水腫發(fā)生[17]，功能鍛煉對預(yù)防和減輕淋巴水腫有一定療效[7，11]。本研究干預(yù)組淋巴水腫程度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與國內(nèi)外研究[12，18]結(jié)果相符。淋巴水腫是一個多因素作用的結(jié)果，還沒有能夠徹底根治淋巴水腫的有效方法[19]。由于繪畫訓(xùn)練干預(yù)時間較短，對預(yù)防和減輕淋巴水腫的作用效果不明顯，今后研究可延長干預(yù)時間進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

繪畫訓(xùn)練能有效緩解乳腺癌術(shù)后患者負(fù)性情緒，改善肩關(guān)節(jié)活動度，對鍛煉場所、時間沒有嚴(yán)格限制；且材料便宜，易于獲得，患者可在出院后延伸到家庭活動中，與家人共同參與。但在預(yù)防和減輕患側(cè)肢體淋巴水腫方面需延長干預(yù)時間，進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)效果。