曹猛，宋學梅，梁麗，麥靜慧，吳亞男，朱麗娜，張曉梅

卒中后吞咽障礙是世界衛(wèi)生組織認可的一種疾病[1]，與營養(yǎng)不良、脫水、誤吸等并發(fā)癥顯著相關，導致患者預后不良及病死率高[2-5]。據(jù)文獻報道，卒中后吞咽障礙發(fā)病率為19%～81%[6]，可能與研究人員選擇的評估方法和診斷標準有關，因為臨床對吞咽障礙的診斷和評估手段缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，導致吞咽障礙發(fā)病率的結(jié)果差別較大。一篇系統(tǒng)評價鼓勵研究人員對吞咽障礙進一步研究，不僅評估卒中后吞咽障礙的真實發(fā)病率，還要研究其他因素對卒中后吞咽障礙的影響[6]。本研究探討急性缺血性腦卒中患者發(fā)病率及影響因素，旨在為優(yōu)化急性缺血性腦卒中后吞咽障礙患者管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 本研究為前瞻性隊列研究，連續(xù)納入2017年8月至2019年1月，在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者617例，最終入選542例。納入標準：①年齡≥18歲；②生命體征穩(wěn)定，簡易智力測試量表(Abbreviated Mental Test，AMT)≥8分；③經(jīng)CT或MRI確診急性缺血性腦卒中；④發(fā)病1周內(nèi)。排除標準：①聾啞或感覺性失語；②并存嚴重的心、肺、腎功能不全或癌癥；③其他疾病導致吞咽功能受損。本研究獲得南方醫(yī)院倫理委員會批準(NFEC-2016-145)，所有數(shù)據(jù)收集前均獲得患者或監(jiān)護人的知情同意。

1.2方法

1.2.1吞咽功能評估 由醫(yī)生、康復技師及腦卒中康復?？谱o士在患者入院48 h內(nèi)完成吞咽功能評估。首先對患者進行初步口腔器官(唇、頰、頜、舌、軟腭及喉)的功能評估，接著通過反復唾液吞咽試驗，評估吞咽功能基本情況，確認患者是否可以安全進行下一步評估。完成上述評估者，由康復技師和腦卒中康復?？谱o士進一步評估吞咽困難。采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評估(1級：正常；2級：可疑；3級以上：吞咽障礙)。凡洼田飲水試驗評級為“可疑”的患者，再采用容積-黏度吞咽測試(Volume-Viscosity Swallow Test,V-VST)[7]進一步評估。V-VST使用不同容積(5、10及20 mL)和黏度(水、糖漿及布丁狀)的食團對患者進行吞咽功能評估，通過對患者造成最小風險來準確評估吞咽功能的安全性和有效性。①吞咽功能有效性受損：每次吞咽后口腔存在殘留物；唇部閉合受損(吞咽準備階段有食團從患者口腔流出)；分次吞咽(吞咽過程中不能一次完成吞咽動作)；通過詢問患者每次吞咽后是否有東西卡住或留在咽喉部來檢測咽部是否存在殘留物。②吞咽安全性受損：通過音質(zhì)的改變(濕嗓音)、咳嗽和血氧飽和度從基礎水平降低≥3%來評估患者吞咽功能安全受損的征兆。本研究吞咽障礙包括洼田飲水試驗3級以上患者及洼田飲水試驗評級“可疑”的患者，經(jīng)V-VST評估出現(xiàn)任何一項吞咽功能的有效性和安全性受損。

1.2.2資料收集方法 收集患者一般資料及疾病相關資料，包括性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分[8](0～6分為神經(jīng)功能輕度缺損，≥7分為神經(jīng)功能重度缺損；入院時評估)、Barthel指數(shù)(BI)(<40分為重度障礙、40～60分為中度障礙、>60分為輕度障礙；入院時評估)、個人史(高血壓、糖尿病、吸煙史和飲酒史)、肌力分級、住院時間及肺部感染發(fā)生率；根據(jù)頭部CT或MRI確定責任病灶的位置(以最嚴重的病灶部位定性，分為左、右大腦半球，前循環(huán)和后循環(huán)，多發(fā)性、腦干或小腦)。由2名健康管理師專職負責隨訪患者1個月和3個月后的吞咽功能情況、改良Rankin評分(mRS,用來衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復狀況，0～5分計分，分數(shù)越高表明預后越差[9])及死亡情況。

1.2.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及二分類Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙發(fā)病率 納入研究617例,研究過程中失訪31例、短暫性腦缺血發(fā)作17例、其他腦血管疾病27例。542例完成研究，女157例，男385例；年齡21～90(60.0±12.9)歲；住院時間5～23(11.2±3.8)d。洼田飲水試驗評估正常312例，可疑126例，吞咽障礙104例。126例可疑患者經(jīng)V-VST進一步評估，吞咽正常28例，吞咽障礙98例(其中安全性受損63例，有效性受損35例)。經(jīng)洼田飲水試驗及V-VST評估，吞咽障礙202例，發(fā)病率為37.3%。

2.2急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙影響因素的單因素分析 吞咽障礙患者年齡(64.3±12.2)歲，吞咽正?；颊吣挲g(57.5±11.8)歲，兩者比較，t=3.681，P=0.000。不同特征患者吞咽障礙發(fā)生率比較，見表1。

表1 吞咽障礙影響因素的單因素分析

2.3急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙影響因素的Logistic回歸分析 以入院后首次評估有無吞咽障礙為因變量(0=吞咽正常，1=吞咽障礙)，以年齡及表1中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進行Logistic回歸分析(α入=0.10，α出=0.15,采用Forward∶LR即基于偏最大似然估計的向前逐步回歸法篩選變量)，結(jié)果見表2。

表2 急性缺血性腦卒中后吞咽障礙影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4兩組出院時情況及隨訪結(jié)果比較 見表3。

表3 兩組出院時情況及隨訪結(jié)果比較

3 討論

3.1急性缺血性腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率 本研究通過洼田飲水試驗結(jié)合V-VST評估急性缺血性腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率為37.3%，略低于先前使用類似方法的報道結(jié)果(45%～55%)[10-11]。導致差異的原因可能是本研究納入的卒中患者病情較輕，急性期并處于病情發(fā)展的階段，病情嚴重患者轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護室。而顯著高于國內(nèi)一些采用洼田飲水試驗作為吞咽障礙診斷標準的研究[12-13]。這是由于V-VST中20 mL水分次吞咽即評估為吞咽障礙，而洼田飲水試驗中30 mL水分次吞咽只評估為吞咽功能“可疑”。吞咽障礙篩查的金標準是吞咽造影檢查，由于費用較高，患者轉(zhuǎn)移不方便，有輻射性，在技術和倫理上不適合作為急性缺血性卒中患者的常規(guī)篩查方法。洼田飲水試驗是臨床應用最廣泛的吞咽功能評估方法，方便快捷，但對一些評級為2級的患者不能明確界定，而V-VST是一種經(jīng)過臨床驗證的吞咽功能評估方法[14]，具有較高的靈敏度和特異性(分別為0.94和0.88)。本研究采用洼田飲水試驗結(jié)合V-VST能減少可疑患者的不確定性，更真實估計急性缺血性卒中后吞咽障礙發(fā)病率。

3.2急性缺血性腦卒中后吞咽障礙的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，NIHSS是急性缺血性腦卒中后吞咽障礙最重要的危險因素(OR=11.685)。NIHSS評分作為一個可靠、有效、敏感的神經(jīng)功能檢查量表[15]，一直以來在臨床廣泛使用。本研究結(jié)果表明，NIHSS≥7分即為卒中后吞咽障礙的預測因素，不同于Paciaroni等[16]的研究NIHSS>15分，這可能與吞咽障礙的評估方法和納入標準差異有關。NIHSS評分越高表明患者神經(jīng)功能受損越嚴重，吞咽功能相關的肌肉和神經(jīng)受損也相對較多，NIHSS評分條目中面癱、上下肢運動、感覺及語言都與患者的吞咽功能密不可分，所以針對NIHSS評分的變化患者應注意吞咽功能的篩查評估。本研究顯示，患者年齡也是卒中后吞咽障礙的危險因素(OR=1.057)，與國內(nèi)研究結(jié)果一致[17]。隨著年齡的增長，食管上括約肌和咽部協(xié)調(diào)性受損，吞咽過程中食管上括約肌松弛不完全，吞咽相關感覺功能進行性減退，咽部感覺受損，咽反射減弱[18]。研究表明，即使沒有吞咽障礙的老年人，吞咽造影檢查評估患者進食的異常率高達63.0%[19]。因此，在臨床工作過程中要密切關注高齡老年人的吞咽功能情況，給予科學合理的健康指導。

本研究發(fā)現(xiàn)，肌力是急性缺血性腦卒中后吞咽障礙的保護因素(OR=0.160)。肌力>3級的患者吞咽障礙發(fā)病率顯著低于肌力≤3級的患者，急性缺血性腦卒中后患者肌力下降主要由于上運動神經(jīng)元和周圍神經(jīng)損害引起，神經(jīng)沖動及一次收縮所募集的運動神經(jīng)元單位數(shù)目減少，使原動肌的活化明顯減少，從而肌力的大小及產(chǎn)生速度均明顯下降，造成患者隨意運動能力下降，不能及時、準確地完成隨意運動[20-21]。而正常吞咽的產(chǎn)生與周圍神經(jīng)(三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)副神經(jīng)及舌下神經(jīng))有關，上運動神經(jīng)元損傷也會影響吞咽功能。目前，臨床基本上不把肌力作為急性腦卒中后吞咽障礙的主要危險因素，可能由于NIHSS和BI包含一部分肢體活動相關評估，醫(yī)務人員可能會忽視肌力的重要性。肌力作為醫(yī)護人員共同關注的一個體格檢查指標，評估方便快捷，建議臨床通過對急性腦卒中患者肌力變化的判斷，及時、合理進行吞咽功能篩查，評估患者的吞咽功能情況。本研究顯示，BI是卒中后吞咽障礙的保護因素(OR=0.579)，與Broadley等[22]研究一致。提示生活自理中重度障礙患者吞咽障礙發(fā)病率顯著高于生活自理輕度障礙患者。因此在治療吞咽障礙的同時，對急性缺血性腦卒中患者日常生活自理能力的評估和觀察，有助于早期發(fā)現(xiàn)患者吞咽功能的變化情況，積極進行干預，提高吞咽障礙管理效果。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病病灶部位最終未進入Logistic回歸方程模型，其是否為缺血性腦卒中后吞咽障礙的影響因素尚需進一步探討。

3.3吞咽障礙的預后情況 本研究顯示，卒中后吞咽障礙與患者臨床預后密切相關。卒中后吞咽障礙患者住院時間延長、肺部感染率和出院后死亡率及改良Rankin評分顯著高于吞咽正常者，其康復情況較差，與Joundi等[23]研究一致。住院時間延長和康復效果不佳，不僅給患者家庭帶來負擔，而且會給社會帶來經(jīng)濟負擔。西班牙一項關于卒中成本的研究發(fā)現(xiàn)，住院時間與住院費用密切相關[24]。因此，卒中后吞咽障礙不僅增加患者的醫(yī)療費用，而且降低患者出院后功能康復。因此，系統(tǒng)的吞咽功能篩查和吞咽障礙管理可以提高患者的預后。

4 小結(jié)

急性缺血性卒中后患者吞咽障礙發(fā)生率較高，神經(jīng)功能缺損、年齡增長是危險因素，而較好的肌力和較好的生活自理能力是保護因素，吞咽障礙會延長住院時間、臨床預后差及增加死亡率。臨床工作中應對高危人群提高警惕性，盡快進行全面系統(tǒng)的評估，對吞咽功能出現(xiàn)變化的患者早期干預，早期護理，提高患者的生存質(zhì)量。本研究采用2種評估方法相結(jié)合的方式，并沒有對這種結(jié)合的方法進行信效度檢驗，同時采用微信和電話隨訪，可能會導致一定的偏差，需要進一步研究分析。