劉天藝,喻姣花,李素云,黃海燕,柯卉,張?zhí)?，劉云訪，晏蓉

術(shù)后肺部并發(fā)癥是指患者術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀和肺部異常表現(xiàn), 包括感染、肺不張、需要長期機(jī)械通氣的呼吸衰竭及慢性肺部疾病惡化等[1]。術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率1%～23%，是術(shù)后病死率高、醫(yī)療費(fèi)用增加和住院時(shí)間延長的主要原因[2]。因此，預(yù)防和控制術(shù)后肺部并發(fā)癥尤為重要。肺康復(fù)是一項(xiàng)全面的干預(yù)措施，是對患者進(jìn)行全面的評(píng)估，并開展包括但不限于運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練、教育、營養(yǎng)和行為改變的治療，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況，促進(jìn)其長期堅(jiān)持健康行為[3]。大量證據(jù)表明，圍手術(shù)期肺康復(fù)與術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低相關(guān)，并提高患者的生活質(zhì)量[4]。護(hù)理人員需要在循證理論的指導(dǎo)下，作出正確、有效的臨床決策實(shí)施肺康復(fù)。目前國內(nèi)肺康復(fù)研究大多關(guān)注慢性阻塞性肺疾病(COPD)和慢性呼吸疾病患者[5]。本研究通過總結(jié)國內(nèi)外關(guān)于成人圍手術(shù)期肺康復(fù)管理的證據(jù)，旨在為圍手術(shù)期患者臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 以“肺康復(fù)OR呼吸康復(fù)”AND “手術(shù)OR圍術(shù)期”等為中文關(guān)鍵詞，以“pulmonary rehabilitation OR respiratory rehabilitation”AND“operative OR intraoperative OR preoperative OR postoperative”為英文關(guān)鍵詞，根據(jù)證據(jù)金字塔“6S模型”[6]，依次檢索BMJ最佳臨床實(shí)踐(BMJ Best Practice)、UpToDate、加拿大安大略護(hù)士協(xié)會(huì)(RANO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、英國國家臨床技術(shù)研究院(NICE)、國際指南圖書館(GIN)、中國指南網(wǎng)(http://guide.medlive.cn)、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、Cochrane Library、Embase、Medline、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、中國知網(wǎng)(CNKI)、美國胸科協(xié)會(huì)、英國胸科協(xié)會(huì)、美國心肺康復(fù)學(xué)會(huì)、歐洲心胸外科協(xié)會(huì)網(wǎng)站中關(guān)于成人圍術(shù)期肺康復(fù)管理的臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)。檢索時(shí)限為建庫至2019年1月。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為擇期全麻成人手術(shù)患者。研究內(nèi)容包括肺康復(fù)管理方面的證據(jù)。發(fā)表語言僅限于中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)信息不全、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①臨床決策、證據(jù)總結(jié)追溯文獻(xiàn)中與證據(jù)對應(yīng)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的研究類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。②指南采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。③系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具(2017)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。④專家共識(shí)采用JBI專家意見和專家共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具(2017)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過程 由2名接受過循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)和分級(jí)，出現(xiàn)無法達(dá)成一致的意見時(shí)，由第3名研究人員(澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)員)介入討論。

1.5證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別 對來源于JBI的證據(jù)，直接應(yīng)用其證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別，對其他來源的證據(jù)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)進(jìn)行評(píng)價(jià)和級(jí)別預(yù)分級(jí)。預(yù)分級(jí)后在FAME結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床護(hù)理專家意見確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度(A級(jí)為強(qiáng)推薦,B級(jí)為弱推薦)。當(dāng)證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果 本研究共納入8篇文獻(xiàn)[7-14]。其中3篇臨床決策[7-9]來源于UptoDate，1篇指南[10]來源于歐洲心胸外科協(xié)會(huì)網(wǎng)站，2篇證據(jù)總結(jié)[11-12]來源于JBI，2篇專家共識(shí)[13-14]分別來源于美國胸科協(xié)會(huì)和美國心肺康復(fù)學(xué)會(huì)網(wǎng)站。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3篇臨床決策追溯原始文獻(xiàn)，得到6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[15-20]、4篇隊(duì)列研究[21-24]、1篇專家意見[25]和3篇描述性研究[26-28]。

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇指南[10]。標(biāo)準(zhǔn)化百分比后指南的范圍和目的、指南制定的清晰性以及編輯的獨(dú)立性得分均>60%，指南的牽涉人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性得分均>30%，予以納入。

2.2.2證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入2篇來源于JBI圖書館的證據(jù)總結(jié)。

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量 從1篇臨床決策[8]中追溯1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[15]，除條目4“檢索的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分”和條目9“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。從另1篇臨床決策[7]中追溯5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-20]。3篇文獻(xiàn)[16，18-19]所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)[17]除條目4評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)[20]除條目4評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，條目11“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.4隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 臨床決策[7]追溯到3項(xiàng)隊(duì)列研究[21-23]。除條目10“是否采取措施處理失訪問題”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。臨床決策[9]追溯1項(xiàng)隊(duì)列研究[24]，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.5專家共識(shí)/意見的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 3篇專家意見(其中1篇追溯文獻(xiàn)[25])，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.6描述性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 臨床決策[9]追溯3篇描述性研究[26-28]，除Gupta等[26，28]的2篇文獻(xiàn)在條目5“是否明確了混雜因素”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，3篇文獻(xiàn)在其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3證據(jù)匯總 從危險(xiǎn)因素、評(píng)估方式、物理康復(fù)、患者教育、心理康復(fù)、圍術(shù)期營養(yǎng)和術(shù)后鎮(zhèn)痛7個(gè)方面形成22條成人圍術(shù)期肺康復(fù)管理的最佳證據(jù)。見表1。

3 討論

3.1危險(xiǎn)因素 手術(shù)部位是預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥總體風(fēng)險(xiǎn)的最重要因素，與下腹部和其他部位手術(shù)相比，胸部和上腹部手術(shù)的肺部并發(fā)癥發(fā)生率更高。手術(shù)時(shí)間超過3～4 h，術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。一項(xiàng)研究納入2 644例患者開發(fā)出一種預(yù)測肺部并發(fā)癥的多因素風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，得出年齡是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[27]。與≤50歲者相比，>80歲者發(fā)生肺部并發(fā)癥的OR值為5.1(95%CI1.9～13.3)?？傮w健康狀況也是肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。研究顯示，當(dāng)ASA分級(jí)>2級(jí)時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增至4.87倍(95%CI3.34～7.10)；心力衰竭患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率可能遠(yuǎn)高于COPD患者；血清白蛋白小于0.003 g/L能夠預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[17]。COPD也是術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)研究分析NSQIP數(shù)據(jù)庫中45萬余例患者顯示，COPD患者術(shù)后肺炎的未校正發(fā)生率為6.5%[29]。與短效藥物相比，術(shù)中使用長效神經(jīng)肌肉阻滯藥有更高的術(shù)后殘留神經(jīng)肌肉阻滯發(fā)生率，從而引起膈肌功能障礙、粘液纖毛清除功能受損并導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生[30]。全身麻醉相比硬膜外麻醉或脊椎麻醉，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率更高，但還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。一項(xiàng)研究表明，PaCO2>45 mmHg的患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，但是這一發(fā)現(xiàn)通常僅見于重度COPD患者[31]。術(shù)前吸煙與術(shù)后并發(fā)癥(包括肺部并發(fā)癥)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。術(shù)前戒煙可降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，戒煙時(shí)間越長可能更有效[32]。大多數(shù)有關(guān)上呼吸道感染對術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率影響的數(shù)據(jù)都來自針對兒童手術(shù)患者的研究，結(jié)論是否適用于成人的手術(shù)結(jié)局還需要進(jìn)一步研究。

3.2評(píng)估方式 術(shù)前評(píng)估有助于為患者制定個(gè)性化的鍛煉方案，并提供基線情況用于干預(yù)實(shí)施前后對比，還可用于預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)的安全性，確定運(yùn)動(dòng)的限制因素，從而制定合適的運(yùn)動(dòng)處方。呼吸功能Borg評(píng)分[33]4～6分通常被視為目標(biāo)訓(xùn)練強(qiáng)度，評(píng)分≥7分時(shí)應(yīng)考慮中斷運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。4種術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具可用于預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。ARISCAT(Canet)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)可以預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[34]。它的優(yōu)點(diǎn)在于工具所需要的臨床信息容易獲得，并能評(píng)估任何術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但缺點(diǎn)是納入了輕度并發(fā)癥，這些輕度并發(fā)癥可能對術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率不產(chǎn)生影響。2個(gè)Gupta風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器[26,28]使用美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的NSQIP數(shù)據(jù)庫，采用Logistic回歸方法來確定術(shù)前預(yù)測指標(biāo)的權(quán)重。Gupta風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器的優(yōu)點(diǎn)是有助于確定單個(gè)并發(fā)癥(如肺炎或呼吸衰竭)的風(fēng)險(xiǎn)。Arozullah呼吸衰竭指數(shù)[24]用于預(yù)測術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率，易于在床旁進(jìn)行手工計(jì)算。

表1 成人圍術(shù)期肺康復(fù)管理的最佳證據(jù)

3.3物理康復(fù) 肺康復(fù)包括患者評(píng)估、物理康復(fù)、患者教育、營養(yǎng)干預(yù)和社會(huì)心理支持，其中物理康復(fù)是肺康復(fù)的基石。肺康復(fù)的最佳訓(xùn)練類型尚未確定，結(jié)果可能因人而異，但大多數(shù)研究和項(xiàng)目采用的是耐力訓(xùn)練?？棺枇?力量訓(xùn)練和間歇訓(xùn)練更有可能改善肌肉質(zhì)量和力量，可以與耐力訓(xùn)練相結(jié)合或替代耐力訓(xùn)練。同耐力訓(xùn)練一樣，呼吸練習(xí)的最佳持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度也未確定。盡管沒有指南推薦呼吸訓(xùn)練作為肺康復(fù)的常規(guī)練習(xí)項(xiàng)目，但呼吸訓(xùn)練也可以對特定患者起作用。其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激、太極和柔韌性訓(xùn)練等也可以在肺康復(fù)項(xiàng)目中發(fā)揮作用，但相關(guān)研究還不充分。深呼吸訓(xùn)練是胸部物理治療的一部分，誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練是由機(jī)械裝置促進(jìn)的深呼吸，這兩種訓(xùn)練均能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，但各研究間有關(guān)獲益的程度存在不一致情況?？紤]到措施的安全性和低成本，推薦在上腹部和胸部手術(shù)后采用誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練[20]。有研究顯示，持續(xù)氣道正壓通氣(≥6 h)能夠改善患者氧合并降低術(shù)后肺炎發(fā)生率、重插管率和入住ICU率[19]。術(shù)后早期下床活動(dòng)有助于促進(jìn)患者深呼吸，從而降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在1項(xiàng)有關(guān)患者行高危腹部手術(shù)的研究中，患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間每延遲1 d都會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[23]。

3.4患者教育 圍手術(shù)期患者教育與健康行為干預(yù)旨在減輕患者對手術(shù)及預(yù)后的恐懼，幫助患者自我管理，通過科學(xué)指導(dǎo)促進(jìn)健康行為，包括戒煙、注意營養(yǎng)和鍛煉等。教育患者了解疾病性質(zhì)和治療意義，可以提高其健康意識(shí)和自我管理能力。吸煙與術(shù)后肺部并發(fā)癥和死亡率增加有關(guān)，建議患者最好在術(shù)前至少4周停止吸煙[35]。

3.5心理康復(fù) 焦慮癥狀在圍手術(shù)期患者中較常見，術(shù)前焦慮發(fā)生率因評(píng)估量表不同而不同，發(fā)生率為11%～80%[36]。圍術(shù)期焦慮和抑郁直接影響手術(shù)預(yù)后。1項(xiàng)納入518例患者的回顧性研究表明，圍術(shù)期肺康復(fù)明顯改善了患者的焦慮和抑郁癥狀[37]。

3.6圍術(shù)期營養(yǎng) 營養(yǎng)不良是術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素[38]。營養(yǎng)不良會(huì)使呼吸肌收縮力下降，加重呼吸困難，還會(huì)導(dǎo)致免疫功能和防御機(jī)制減弱，引起疲勞、咳嗽、咳痰無力，影響患者術(shù)后恢復(fù)。大量證據(jù)表明，術(shù)前或術(shù)后給予營養(yǎng)不良患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，可以改善患者的營養(yǎng)狀況和肌力，從而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[39]。因此術(shù)前必須對患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。

3.7術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛可使患者更早下床活動(dòng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后疼痛控制對肺部并發(fā)癥影響的研究主要集中在使用硬膜外麻醉和肋間神經(jīng)阻滯。1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[40]報(bào)道，接受硬膜外麻醉的患者發(fā)生呼吸衰竭的相對危險(xiǎn)度為0.50～0.77，而術(shù)后肺炎的相對危險(xiǎn)度為0.38～1.46。研究者得出結(jié)論，胸部硬膜外麻醉能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，尤其在高危手術(shù)后。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前成人患者圍術(shù)期肺部康復(fù)管理的最佳證據(jù)，為建立相關(guān)制度、程序，解決臨床問題提供了循證依據(jù)。建議臨床科室在應(yīng)用證據(jù)時(shí)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的實(shí)際情況有針對性地選擇證據(jù)，同時(shí)不斷獲取和更新證據(jù)。