李洪霞，夏俊華

(臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

電子支氣管鏡作為診斷和治療肺、支氣管疾病的重要工具，從單一呼吸道疾病的診斷、鑒別診斷迅速發(fā)展為多種呼吸道疾病的治療。近年來(lái)，肺結(jié)核的發(fā)病率在全球有增高的趨勢(shì)，氣管、支氣管結(jié)核的發(fā)病也有增多，而電子氣管鏡檢查是診斷該病的最好辦法，不但可以直接窺視氣管、支氣管形態(tài)改變，而且還可以通過(guò)活檢、刷檢、灌洗、局部用藥等方法來(lái)進(jìn)行診斷和介入治療。氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病理改變從可逆向不可逆轉(zhuǎn)變，不可逆病變的治療需要外科手術(shù)，而可逆性病變通過(guò)正規(guī)和有效藥物治療能達(dá)到痊愈[1]。本院自2019年4月—2020年3月經(jīng)氣管鏡檢查確診氣管、支氣管結(jié)核48例，經(jīng)氣管鏡直視下局部注入抗結(jié)核藥物，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)將臨床治療及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者48例，其中男10例，女38例；年齡17～68歲，平均(34.11±7.71)歲；均合并不同程度的肺結(jié)核。所有病例均經(jīng)電子氣管鏡檢查病變處活檢、刷檢及痰涂片細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)，并聯(lián)合正規(guī)全身抗結(jié)核治療、霧化吸入治療等。

2 方法

2.1材料和器械 BF-Q170型電子氣管鏡(日本奧林巴斯)，一次性使用活體組織取樣鉗、一次性使用細(xì)胞刷(安瑞醫(yī)療器械)，異煙肼注射液、硫酸阿米卡星注射液、氧氣、負(fù)壓吸引、心電監(jiān)護(hù)等。

2.2治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史、哮喘史及心臟病史，有無(wú)義齒、查看患者胸部CT、心電圖、出凝血時(shí)間、感染6項(xiàng)、血壓等，評(píng)估患者能否耐受氣管鏡及鏡下介入治療，并預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，簽訂相關(guān)協(xié)議書?；颊咝g(shù)前8 h禁飲食，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、0.2%利多卡因5 ml行環(huán)甲膜穿刺局部麻醉，建立靜脈通道，以備搶救時(shí)使用。吸氧并心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。治療：患者平臥位，頭后仰，經(jīng)鼻腔或口腔插入氣管鏡(患者不能耐受局麻氣管鏡治療時(shí)應(yīng)在全麻下治療)，對(duì)氣管、支氣管進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)后確定病變部位，觀察病變部位的形態(tài)、范圍。首先抽吸病變氣管部位分泌物，通過(guò)活檢通道取活檢、刷檢做涂片抗酸桿菌檢查、菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)、病理檢查等；然后通過(guò)活檢通道向病灶推注37℃生理鹽水20～30 ml，隨即吸出，如此反復(fù)數(shù)次，清理掉表面壞死物及分泌物；最后在氣管病變部位注入抗結(jié)核藥物異煙肼注射液0.1 g、硫酸阿米卡星注射液0.2 g，鏡下觀察有無(wú)出血。術(shù)畢，退出氣管鏡，囑患者保持患側(cè)臥位30 min，盡量避免劇烈咳嗽。 術(shù)中操作：耐心、細(xì)致，注意手法輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)，在抽吸時(shí)吸力不宜過(guò)強(qiáng)，以免損傷黏膜引起出血，并做好窒息、心臟驟停、氣管痙攣、大出血、氣胸等并發(fā)癥的搶救預(yù)案。

2.3護(hù)理方法 ①心理護(hù)理：多數(shù)患者對(duì)氣管鏡檢查及治療缺乏了解，容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。要耐心介紹氣管鏡檢查治療的安全性及必要性，介紹成功病例及檢查治療的全過(guò)程，消除患者的緊張、恐懼心理，以最佳的心身狀態(tài)配合檢查和治療。②術(shù)中護(hù)理：保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓及血氧飽和度，積極配合醫(yī)生進(jìn)行活檢、刷檢、灌洗及局部注入藥物，并注意保持灌注液溫度在37℃左右。觀察患者有無(wú)胸痛、憋喘及咯血等，并做好應(yīng)急處理。③術(shù)后護(hù)理：檢查治療完畢，囑患者患側(cè)臥位0.5～1 h，安撫患者、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。禁飲禁食2 h，以免咽喉部麻醉造成勿吸，逐漸恢復(fù)飲食，避免辛辣。并告知勿大聲說(shuō)話，以利于聲帶的恢復(fù)，避免用力咳嗽。④氣管鏡的清洗、消毒及保養(yǎng)：氣管鏡設(shè)備是可重復(fù)利用的高端精密儀器，是一種侵入性檢查，預(yù)防與控制由其檢查、治療引起的交叉感染等十分重要和必要。為了更好地做到職業(yè)防護(hù)，避免交叉感染，充分發(fā)揮儀器的性能，延長(zhǎng)儀器的使用壽命，嚴(yán)格按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范(WS507-2016)》進(jìn)行床邊預(yù)處理→清洗→漂洗→消毒(鄰苯二甲醛)終末漂洗(純化水)→干燥(75%酒精)。

3 體會(huì)

氣管、支氣管結(jié)核也稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核，因其缺乏特異性的臨床征象，2.6%～24%的病人無(wú)臨床癥狀[2]。支氣管鏡是診斷和治療氣管、支氣管結(jié)核的有效手段。根據(jù)氣管鏡鏡下表現(xiàn)可將氣管、支氣管結(jié)核分為4型：①充血水腫型：氣管、支氣管粘膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)，粘膜充血水腫、增厚粗糙；②潰瘍?nèi)庋啃停赫衬け砻鏉儭⒚訝€，底部有肉芽腫；③增殖性：鏡下見肉芽腫或瘤樣突出，可見干酪壞死物；④瘢痕狹窄型：粘膜或纖維瘢痕狀，管腔不同程度狹窄。在正規(guī)全身抗結(jié)核治療、霧化吸入治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合氣管鏡下局部灌注異煙肼、阿米卡星抗結(jié)核藥的方法，每周1次，局部用藥提高了病變支氣管部位的藥物濃度，有效地殺死或抑制結(jié)核分支桿菌，提高治愈率，減少后遺癥。本組病例經(jīng)3～6次治療，有效的護(hù)理措施、飲食指導(dǎo)及健康教育，復(fù)查氣管鏡絕大部分病變吸收、粘膜光滑、官腔通暢，達(dá)到了預(yù)期效果。