雷 賽，余可斐，周慶煥，李 兵，楊微微，余麗麗

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 442000；2.十堰市太和醫(yī)院

1990年—2025年我國高發(fā)慢性病流行趨勢及預(yù)測研究顯示，心腦血管疾病、糖尿病等高發(fā)慢性病的患病率仍將繼續(xù)上升[1]。隨著慢性病患病率的逐年升高，越來越多的慢性病病人在疾病的恢復(fù)期選擇康復(fù)醫(yī)學(xué)治療?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是指綜合應(yīng)用物理療法、作業(yè)療法、技能訓(xùn)練等多種手段，使病人最大限度地恢復(fù)殘存功能的學(xué)科?？祻?fù)醫(yī)學(xué)在服務(wù)對象、治療手段和治療目標等方面與預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)有明顯的區(qū)別，強調(diào)病人的主動參與，且療效因病人主動參與程度的不同而不同，故被稱為“第三醫(yī)學(xué)”[2]?；诓煌目祻?fù)目標，不同病人主動參與康復(fù)鍛煉的程度不同，因此康復(fù)結(jié)局存在較大的不確定性。由于長期以來我國病人習(xí)慣于采取家長式?jīng)Q策模式，病人實際主動參與醫(yī)療保健的程度較低。研究表明，病人主動參與的、基于醫(yī)患信息充分共享和病人個人偏好、價值觀的決策模式即共享決策（shared decision making，SDM），可提高病人疾病相關(guān)知識的知曉度和康復(fù)治療的依從性，從而增強康復(fù)效果[3]。本研究就共享決策在康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下，以期為促進我國康復(fù)醫(yī)學(xué)共享決策的發(fā)展提供依據(jù)。

1 康復(fù)醫(yī)學(xué)共享決策應(yīng)用現(xiàn)狀

共享決策由知情同意發(fā)展而來。第二次世界大戰(zhàn)期間，部分未經(jīng)病人本人同意的人體試驗，嚴重傷害了試驗者的身心健康。為減少同類事件的發(fā)生，根據(jù)《紐倫堡法典》制定了知情同意政策，包括告知病人藥物、治療方法、檢查的已知風(fēng)險，其目的是支持病人的自主權(quán)和自主決策[4-5]。20世紀末，在知情同意政策實施后的一段時間，其弊端逐漸顯現(xiàn)。知情同意在實施過程中，醫(yī)生做到了告知病人疾病相關(guān)知識的義務(wù)，但病人是否理解醫(yī)生告知的內(nèi)容、醫(yī)生告知的內(nèi)容是否是病人最想知道的以及病人的價值觀、偏好如何，這些因素都是未知的，這就反映了現(xiàn)行的知情同意過程僅僅是簽署一個關(guān)于治療風(fēng)險的表單的儀式，并沒有成為一個基于相互尊重和參與的共同決策過程[6]。1982年，美國醫(yī)學(xué)和行為研究倫理委員會發(fā)布了《做出醫(yī)療保健決策：病人與醫(yī)生關(guān)系中知情同意的倫理和法律影響報告》，該報告首次在文獻中提出共同決策的概念，將共同決策定義為由病人和醫(yī)務(wù)人員共同共享的過程[7]。隨著實踐的不斷發(fā)展，共同決策被譽為“以病人為中心的護理”的巔峰，它尊重、保護和支持病人的選擇，代表了醫(yī)學(xué)上一個重大的文化變革。1941年，世界上第一本康復(fù)醫(yī)學(xué)主題的綜合性教科書《物理醫(yī)學(xué)》出版，康復(fù)醫(yī)學(xué)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橛芍委煄熤鲗?dǎo)、多學(xué)科團隊合作的工作模式[8-9]。多學(xué)科團隊組成的學(xué)科內(nèi)康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心策略，其團隊成員包括醫(yī)生、護士、各專科治療師、心理學(xué)家、假肢/矯形器技師、病人及家屬等對病人康復(fù)有幫助的人[10]。團隊會議是康復(fù)團隊的主要工作方式，共享決策在康復(fù)醫(yī)學(xué)中主要應(yīng)用于團隊會議中。共享決策是指在疾病治療過程中，醫(yī)護人員分享最佳證據(jù)的同時，病人表達個人對治療方案、目標的偏好和看法，最后共同制定目標、做出合理決策的過程。共享決策的含義表現(xiàn)在兩方面：醫(yī)患信息充分共享、病人具有參與決策的能力和意愿[11]。共享決策過程分為3個階段：第一階段是為醫(yī)患合作做準備，醫(yī)生告知病人需要做出的決定、存在的選項以及鼓勵病人參與決策；第二階段是信息交換，醫(yī)生和病人交換有關(guān)目標和治療方案的信息，病人和醫(yī)生一起澄清并糾正對價值觀和偏好的看法，檢查病人問題優(yōu)先級并形成最終計劃；第三階段是確認并共同實施決策，促進最終目標的達成[12]。目前，共享決策在腫瘤、心腦血管疾病、風(fēng)濕性疾病、精神衛(wèi)生疾病的康復(fù)中應(yīng)用廣泛，在各領(lǐng)域應(yīng)用取得良好進展的同時，仍然存在諸多問題[13]。在臨床實踐中，醫(yī)護人員對病人決策能力的評估通常被忽略。一項針對康復(fù)期多發(fā)性硬化癥病人的研究表明，決策能力與記憶能力關(guān)系密切[14]，由于記憶障礙會影響決策能力等認知功能，因此隨著病人記憶能力的下降，病人對疾病相關(guān)信息的理解能力隨之下降，從而影響共享決策的實施。該研究提示，病人參與決策前，醫(yī)方應(yīng)評估病人的決策能力，提供與病人決策能力匹配的信息，促進共享決策的合理進行。

2 共享決策在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用效果

2.1 改善健康行為，提高醫(yī)療服務(wù)利用率 康復(fù)醫(yī)學(xué)強調(diào)調(diào)動病人的積極性，改善健康行為，共享決策促使病人主動參與個人健康管理，從而提高醫(yī)療服務(wù)利用率。慢性病病人自我管理和參與能力下降，住院人數(shù)增加，最終導(dǎo)致醫(yī)療成本增加，醫(yī)療服務(wù)利用率下降[15-16]。共享決策關(guān)注健康行為，其最終目的是使病人利益最大化。研究表明，共享決策可改善冠心病病人居家心臟運動康復(fù)依從性，這是因為共享決策程度與病人冠心病知識水平呈正相關(guān)，共享決策程度越高，病人知識水平越高，自我管理能力越強，病人對決策的執(zhí)行力越好，康復(fù)依從性越好，從而獲得較好的康復(fù)結(jié)果[17]。一項針對心房顫動病人血栓預(yù)防的研究表明，共享決策可提高病人對心房顫動的認知水平，改善病人抗凝藥物依從性，降低血栓發(fā)生率[18]。在嚴重精神疾病病人中進行共享決策同樣可提高病人康復(fù)自主性，從而促進病人個人康復(fù)[19]。

2.2 提高預(yù)期結(jié)果的準確性，減少醫(yī)患矛盾 共享決策通過病人主動參與的決策過程，提高病人知識水平，使其更清楚疾病的治療、預(yù)后，從而減少醫(yī)患矛盾。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展，人們生活方式的改變，慢性病病人不斷增加，常存在不同程度的功能障礙[20]。1993年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出，康復(fù)是幫助病人在條件允許的范圍內(nèi)，最大限度恢復(fù)殘存功能，使病人在身體、心理等各方面更好地適應(yīng)社會的過程。但由于康復(fù)治療效果有限且緩慢，同時部分治療未納入醫(yī)保報銷范圍，病人承受著較大的經(jīng)濟負擔(dān)，對治療效果過高期望與實際效果有限之間的矛盾導(dǎo)致醫(yī)患沖突。研究表明，共享決策和醫(yī)患關(guān)系是相互依存的，良好的醫(yī)患關(guān)系可以增強病人對醫(yī)護人員的信任，提高醫(yī)患雙向溝通質(zhì)量，從而促進共享決策；高效的共享決策可通過提高病人知識水平進而提高其依從性和參與度，改善臨床治療效果，最終促進良好醫(yī)患關(guān)系的形成[21]。共享決策是病人的一項基本權(quán)利，可通過提高病人的知識和預(yù)期結(jié)果的準確性來提高醫(yī)療效率[22]。

2.3 改善決策質(zhì)量，提高住院病人滿意度《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[23]指出，“共建共享”是建設(shè)健康中國的基本途徑，促進全社會廣泛參與，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，到2030年，實現(xiàn)全民健康。一項在德國9個康復(fù)中心進行的橫斷面研究表明，以病人為中心的治療與病人滿意度和治療結(jié)局有較強的相關(guān)性，其中病人主動參與的決策模式即共享決策和溝通是健康和幸福狀況改善的重要預(yù)測因素[24]。此外，一項對澳大利亞精神分裂癥病人的研究表明，醫(yī)患共享決策可提高精神分裂癥病人的治療滿意度和個人幸福感[25]。由此可見，共享決策可提高決策質(zhì)量，進一步改善病人健康狀況，增強幸福感，從而提高住院病人滿意度。

3 康復(fù)醫(yī)學(xué)共享決策面臨的挑戰(zhàn)

3.1 醫(yī)患溝通障礙 調(diào)查顯示，目前我國醫(yī)患溝通現(xiàn)狀不容樂觀[26]。溝通是共享決策的核心，溝通困難是在臨床實踐中使用共享決策的主要障礙。基于病人視角的現(xiàn)狀調(diào)查表明，病人對于醫(yī)患溝通的需求較為強烈，該需求表現(xiàn)在情感和醫(yī)學(xué)信息兩方面，其中，信息不對等是醫(yī)患溝通最大的障礙[27]。一方面，由于臨床工作繁忙，醫(yī)務(wù)人員通常根據(jù)個人認知將疾病相關(guān)知識告知病人，缺乏充足的時間與病人溝通，未了解病人真正的信息需求，同時，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)達，大量不受監(jiān)管的信息充斥于網(wǎng)絡(luò)中，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的病人極易被誤導(dǎo)。另一方面，部分病人對于個人偏好和價值觀無法澄清進而不能正確表達，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員無法了解病人的決策偏好。由此可見，醫(yī)患溝通不暢阻礙了共享決策的實施。國外研究表明，與醫(yī)護人員溝通更積極、流暢的康復(fù)期多發(fā)性硬化癥病人，參與共享決策的程度更高[28]。

3.2 部分多學(xué)科合作團隊康復(fù)模式存在效率低下的現(xiàn)象 有效的多學(xué)科團隊協(xié)作診療可提高醫(yī)療資源利用率，增強治療效果，在嚴重創(chuàng)傷、癌癥等復(fù)雜性疾病的治療、康復(fù)中應(yīng)用廣泛[29-31]。但目前我國多學(xué)科團隊康復(fù)模式仍處于探索階段，相關(guān)政策、制度、人員結(jié)構(gòu)不完善，導(dǎo)致團隊合作效率低下，從而影響治療效果[32-33]。團隊會議時間不固定，團隊領(lǐng)導(dǎo)者在決策過程中起主要作用。其他成員參與程度受限，團隊成員準備不充分，僅關(guān)注自己的專業(yè)范疇，而不關(guān)注康復(fù)的整體目標[34]等現(xiàn)象，影響共享決策的實施。有效的康復(fù)是一個以人為本的過程，康復(fù)目標要基于病人的不同需求及病情而定[35]。共享決策可基于不同病人的需求制定個性化康復(fù)目標，從而提高康復(fù)效率[36]。

3.3 病人賦權(quán)不足 病人賦權(quán)包括病人支持、病人激活、病人承諾、病人參與4個方面，前3個方面通過改善病人健康素養(yǎng)，進而增強其醫(yī)患價值共創(chuàng)意識，激發(fā)病人潛能，最終促進病人參與[37]。21世紀以來，我國醫(yī)療模式逐漸從“家長式”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變，但部分病人傳統(tǒng)觀念并沒有改變，他們習(xí)慣于將決策權(quán)完全交給醫(yī)生，在醫(yī)療活動中完全處于被動地位，同時，習(xí)慣“家長式”作風(fēng)的醫(yī)生也不清楚共享決策中將決策權(quán)多大程度交給病人。因此，病人應(yīng)該多大程度上參與決策，值得進一步探討。在一項針對社區(qū)康復(fù)共享決策的質(zhì)性研究中，分別選取14個社區(qū)中的23例病人、26名醫(yī)生進行半結(jié)構(gòu)訪談，在探討共享決策的影響因素時，病人認為賦權(quán)不足影響了病人感知到的尊重，進而影響病人參與決策；醫(yī)生認為他們習(xí)慣于對康復(fù)計劃和溝通內(nèi)容進行較多的控制，導(dǎo)致對病人賦權(quán)不足，影響共享決策[38]。

4 小結(jié)

本研究綜述了康復(fù)醫(yī)學(xué)共享決策的發(fā)展歷史、應(yīng)用效果以及面臨的挑戰(zhàn)。目前，共享決策在我國康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用處于起步階段，臨床應(yīng)用取得一定的效果，但也存在諸多問題，如醫(yī)患均缺乏共享決策相關(guān)技能、康復(fù)多學(xué)科團隊合作效率低下、溝通障礙、病人賦權(quán)不足等。德國2013年頒布《病人權(quán)利法》，規(guī)范了病人的知情決定權(quán)、信息權(quán)以及基于臨床醫(yī)生－病人伙伴關(guān)系的決定權(quán)[39]，為共享決策的實施提供了法律保障。澳大利亞通過培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生共享決策相關(guān)技能、開發(fā)決策輔助工具、制定健康服務(wù)標準等措施來促進共享決策的實施[40]。我國在應(yīng)用共享決策的進程中，也需要相應(yīng)的政策、制度來規(guī)范醫(yī)患的相關(guān)行為。此外，從多學(xué)科團隊不同成員的角度探討共享決策的影響因素，進而針對影響因素采取干預(yù)措施、研發(fā)決策輔助工具是未來的研究方向。