黃相坤

(克拉瑪依市中心醫(yī)院，新疆 克拉瑪依 834000)

0 引言

農(nóng)業(yè)是國(guó)家經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)，我國(guó)作為一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，很多地區(qū)實(shí)行的農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)模式相對(duì)較為粗放，許多工作的開(kāi)展尚未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，仍然需要人力完成。在農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)的過(guò)程中，需要普遍使用有機(jī)磷農(nóng)藥，這也導(dǎo)致了急性有機(jī)磷中毒的事件時(shí)有發(fā)生[1]。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，自殺者也通常會(huì)選擇口服有機(jī)磷農(nóng)藥的方式。同時(shí)，由于保管不當(dāng)?shù)仍?，還會(huì)出現(xiàn)誤食農(nóng)藥的現(xiàn)象。除此之外，一些人在食用了農(nóng)藥殘留超標(biāo)的瓜果蔬菜后，也可能會(huì)發(fā)生急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的現(xiàn)象。當(dāng)人體發(fā)生有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，其末梢神經(jīng)會(huì)受到嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致患者體內(nèi)出現(xiàn)器官功能紊亂等問(wèn)題，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的呼吸癥狀、肌肉癥狀以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，若患者在中毒后沒(méi)有得到及時(shí)有效的救治，則有可能出現(xiàn)乙烯抑制、支氣管痙攣以及肺水腫等癥狀，這種情況下，患者體內(nèi)的重要器官遭受不可逆的損傷甚至死亡，對(duì)患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅。因此，當(dāng)發(fā)生急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，要立刻對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)有效的救治，防止病情進(jìn)一步惡化，避免損傷患者的重要器官，保障患者的生命健康安全[3]。本文通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研等方法，對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治方法進(jìn)行了綜述，希望可以為臨床上救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者提供一定的理論依據(jù)。

1 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治方法

1.1 院前急救

由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒具有起病急、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜的特點(diǎn)，同時(shí)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的可逆性搶救時(shí)間非常短暫，通常情況下，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療效果與救治的時(shí)間長(zhǎng)短有非常密切的聯(lián)系。因此，當(dāng)患者發(fā)生有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，需要第一時(shí)間對(duì)其進(jìn)行急救處理[4]。有研究表明，對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用院前急救措施后，可以顯著提高其救治的成功率，更好地保障患者的生命健康安全。在對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行院前急救時(shí)，首先可以通過(guò)急救電話對(duì)患者的病情進(jìn)行基本的了解，清楚患者中毒的種類(lèi)、中毒藥量、中毒的途徑以及患者的意識(shí)狀況等，繼而指導(dǎo)患者的家屬或者目擊者根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單處理[5]，例如對(duì)于吸入中毒患者，可以將其迅速轉(zhuǎn)移到空氣流通性較好的地方；對(duì)于接觸中毒的患者，可以將患者被污染的衣物脫掉，同時(shí)用清水為其沖洗。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)急救

醫(yī)務(wù)人員在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)之后，需要對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，將毒物進(jìn)行進(jìn)一步的清除，幫助患者徹底脫離毒源。對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救可以有效阻斷中毒途徑，通過(guò)對(duì)患者中毒情況進(jìn)行快速評(píng)估，根據(jù)患者的瞳孔大小、皮膚顏色以及對(duì)光的反射等情況，對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，繼而為其開(kāi)展科學(xué)合理的現(xiàn)場(chǎng)急救[6]。在條件允許的情況下，為了迅速且準(zhǔn)確地對(duì)患者的中毒程度進(jìn)行判斷，可以對(duì)患者做膽堿酯酶測(cè)定，進(jìn)而進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)用藥急救?，F(xiàn)場(chǎng)急救的過(guò)程中，根據(jù)患者的中毒情況，開(kāi)展催吐、洗胃、改善通氣、建立靜脈通路以及應(yīng)用解毒藥物等措施，改善患者的中毒情況[7]。當(dāng)前大部分的研究認(rèn)為，對(duì)于口服中毒者，首先應(yīng)該進(jìn)行及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)洗胃，若患者出現(xiàn)了呼吸微弱或者呼吸停止，則可以利用簡(jiǎn)易呼吸器或者氣管插管等方法進(jìn)行輔助呼吸。有專(zhuān)家指出，現(xiàn)場(chǎng)洗胃是幫助患者快速清除胃內(nèi)毒物和最大程度上減少毒物吸收的有效方法，有利于中毒患者盡早恢復(fù)意識(shí)。需要注意的是，對(duì)于一些情緒激動(dòng)不配合治療者，不要進(jìn)行強(qiáng)行洗胃和治療，避免發(fā)生傷人傷己的情況；同時(shí)，對(duì)于口服一些短期癥狀不明顯，但是會(huì)造成嚴(yán)重后果農(nóng)藥的中毒患者，救治人員要向患者及其家屬說(shuō)明情況，讓其配合救治工作。在經(jīng)過(guò)必要的現(xiàn)場(chǎng)處理后，要將患者迅速送往醫(yī)院進(jìn)行治療，同時(shí)通知科室提前做好救治準(zhǔn)備，并在送院途中對(duì)患者的病情進(jìn)行密切的觀察。

1.3 院內(nèi)救治

(1)做好皮膚清潔處理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情加重或者反跳的一個(gè)重要原因便是皮膚清潔不夠徹底，毒物被人體持續(xù)吸收。因此在中毒患者住院之后，醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行全身皮膚清潔處理。在院前急救和現(xiàn)場(chǎng)急救的過(guò)程中，由于救治條件的限制，中毒患者的皮膚清潔工作通常難以取得令人滿意的效果，例如皮膚黏膜清洗不夠徹底或者患者的嘔吐物造成再污染等情況，因此在患者入院之后，患者被污染的皮膚、頭發(fā)和粘膜等，都需要被進(jìn)一步全面清潔，避免毒物被繼續(xù)吸收，造成病情加重。需要注意的是，在對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行皮膚清潔處理的過(guò)程中，不要使用熱水，因?yàn)闊崴畷?huì)導(dǎo)致患者的血管擴(kuò)張，從而增加毒物吸收的速度[8]。

(2)徹底洗胃

對(duì)于口服中毒的患者，清除毒物的關(guān)鍵步驟便是徹底洗胃。當(dāng)前比較公認(rèn)的一種觀點(diǎn)為，洗胃的時(shí)間越早越好，對(duì)于口服中毒患者，無(wú)論其中毒時(shí)間長(zhǎng)短或病情輕重，都必須進(jìn)行徹底洗胃[9]。另外，即使對(duì)于無(wú)合并癥患者以及疑似口服但無(wú)癥狀者，也應(yīng)該給予洗胃治療。對(duì)患者進(jìn)行洗胃，可以更好地確定患者的中毒情況，或者對(duì)中毒情況進(jìn)行有效排除。若中毒患者出現(xiàn)了喉頭水腫或痙攣導(dǎo)致難以進(jìn)行插管操作，則可以采用腹部切開(kāi)洗胃的方法[10]。在洗胃的過(guò)程中，為了使患者胃底的位置最低，需要讓患者保持頭低腳高左側(cè)臥位，便于進(jìn)行沖洗和進(jìn)行體位引流，能夠有效防止患者誤吸嘔吐物或者窒息。通常選用的胃管為頂端側(cè)孔多、孔徑大的多側(cè)孔硅膠胃管，有利于沖洗液通暢進(jìn)出，縮短洗胃所需時(shí)間。根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的洗胃液，同時(shí)為了徹底清除患者胃內(nèi)的毒物，首次洗胃后還應(yīng)留置胃管并持續(xù)負(fù)壓引流，便于及時(shí)將患者的胃內(nèi)分泌物吸出，從而有效減少毒物吸收[11]。

(3)導(dǎo)瀉及吸附治療

導(dǎo)瀉也是口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。前文中提及的催吐和洗胃等救治方法，主要針對(duì)的是去除中毒患者的胃內(nèi)毒物，而對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入患者腸道中的毒物，卻很難起到有效的作用[12]。因此，通過(guò)導(dǎo)瀉的方法來(lái)幫助患者加速排泄，是去除患者腸道內(nèi)毒物的一種重要方法。在臨床治療中，常用的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)瀉劑包括硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇等。需要注意的是，這些導(dǎo)瀉劑在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性。例如甘露醇不能用于慢性心功能不全、中毒性休克等病人的導(dǎo)瀉，硫酸鎂則不能用于腎功能不全或昏迷者的導(dǎo)瀉。近年來(lái)，有研究者通過(guò)用大黃水從胃管灌入，配合芒硝外敷臍部的方法進(jìn)行導(dǎo)瀉，取得了比較令人滿意的效果。另外，還有專(zhuān)家采用保留胃管注入導(dǎo)瀉劑同時(shí)配合留置肛管間歇小劑量灌腸并行負(fù)壓引流的方法，也取得了良好的導(dǎo)瀉效果[13]。

(4)合理應(yīng)用解毒藥物

合理應(yīng)用解毒藥物對(duì)于救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者也有很重要的作用，在救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的過(guò)程中，比較常用的幾種解毒藥物主要包括阿托品、鹽酸戊乙奎醚 (長(zhǎng)托寧)以及膽堿酯酶復(fù)能劑等[14]。阿托品是一種比較傳統(tǒng)的抗膽堿藥物，作為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最常用的一種解毒劑，具有比較確切的療效。然而阿托品具有血漿半衰期短，需頻繁給藥，用量大，用時(shí)較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，同時(shí)由于使用阿托品對(duì)有機(jī)磷患者進(jìn)行治療時(shí)，通常需要使用與中毒量接近的治療量，因此很有可能在未達(dá)到阿托品化之前，患者便出現(xiàn)中毒的現(xiàn)象[15]。隨著研究的深入，有專(zhuān)家認(rèn)為新型抗膽堿藥物鹽酸戊乙奎醚 (長(zhǎng)托寧)在治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒方面是一種比阿托品更理想的藥物。該藥物對(duì)M膽堿能受體具有選擇性作用，具有更輕的毒性和更強(qiáng)的抗膽堿作用，同時(shí)比阿托品的副作用更少，安全性更高，因此是一種效果更佳的藥物[16]。膽堿酯酶復(fù)能劑的主要作用原理則是與有機(jī)磷酸酯競(jìng)爭(zhēng)，恢復(fù)膽堿酯酶的活性，從而有效減輕煙堿樣癥狀[17]。長(zhǎng)期以來(lái)，無(wú)論是哪種解毒藥物，都被認(rèn)為應(yīng)該遵循寧多勿少的應(yīng)用原則，防止反跳現(xiàn)象的出現(xiàn)，因此有些情況下，會(huì)出現(xiàn)解毒藥過(guò)量而中毒的情況。因此在應(yīng)用解毒藥物對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行救治的過(guò)程中，要對(duì)患者的情況進(jìn)行密切的觀察，從而掌握好用藥的劑量，合理應(yīng)用解毒藥物，保障患者的生命健康安全[18]。

(5)血液凈化

通過(guò)采用血液凈化技術(shù)，可以將急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者體內(nèi)的毒物和代謝產(chǎn)物進(jìn)行有效的清除。常用的一種血液凈化技術(shù)為血液灌注，有研究資料表明，血流灌注對(duì)于清除患者體內(nèi)有機(jī)磷成分及其膽堿酯酶復(fù)合物有非常顯著的效果，是一種治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有效方法[19]。有專(zhuān)家在其研究中指出，血液灌注的方法除了能夠?qū)⒅卸净颊咧杏坞x的有機(jī)磷等外源性毒物進(jìn)行有效的吸附清除之外，還能將患者體內(nèi)過(guò)量的阿托品進(jìn)行有效清除，有利于緩解呼吸肌麻痹的癥狀，顯著降低了中間綜合征發(fā)生的概率。除了血流灌注之外，血漿置換也是一種比較有效的血液凈化技術(shù)。血漿置換能夠改善由于灌注器吸附劑限制導(dǎo)致的血流灌注不能完全清除毒素這一局限性，該方法通過(guò)補(bǔ)充新鮮血漿，能夠?qū)Σ糠滞庠葱阅憠A酯酶進(jìn)行良好的補(bǔ)充，不僅有利于緩解患者的癥狀，還可以幫助改善患者因洗胃、毒物作用等導(dǎo)致的血液部分成分缺乏的情況。這兩種方法不僅可以對(duì)患者血液中的毒物進(jìn)行有效清除，還可以維持患者體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，因此在治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中有比較好的效果[20]。

除了上述幾種治療方法之外，近年來(lái)還有一些專(zhuān)家通過(guò)采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行救治，也取得了較為良好的效果。

2 結(jié)論與展望

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，若患者在中毒后沒(méi)有得到及時(shí)有效的救治，則有可能出現(xiàn)乙烯抑制、支氣管痙攣以及肺水腫等癥狀，這種情況下，患者體內(nèi)的重要器官遭受不可逆的損傷甚至死亡，對(duì)患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅，因此，對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者開(kāi)展及時(shí)有效的救治工作，是非常重要的。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治方法可以分為院前急救、現(xiàn)場(chǎng)急救和院內(nèi)救治三個(gè)階段。其中院前急救和現(xiàn)場(chǎng)急救能夠在一定程度上降低急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)患者造成的危害程度，院內(nèi)救治主要包括皮膚清潔處理、徹底洗胃、導(dǎo)瀉及吸附治療、合理應(yīng)用解毒藥物以及血液凈化等。當(dāng)發(fā)生急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，要立刻對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)有效的救治，防止病情進(jìn)一步惡化，避免損傷患者的重要器官，保障患者的生命健康安全。