俞麗萍，薛卓維，滕銀成

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200233

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種在12 周內(nèi)胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合形成的瘢痕處的異位妊娠，被認(rèn)為是一種由剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1］?，F(xiàn)階段，臨床常規(guī)應(yīng)用于治療CSP 患者的方法包括期待治療、單純藥物治療、手術(shù)干預(yù)、子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）及其聯(lián)合治療等。期待治療及單純藥物治療發(fā)生大出血的概率較高，手術(shù)干預(yù)則易造成子宮穿孔、子宮破裂等問題［2］。作為近年來逐漸被廣泛應(yīng)用的介入治療技術(shù)，UAE 聯(lián)合其他方法治療CSP 因具備出血量少、治愈率高的特點(diǎn)，受到了臨床醫(yī)師的重點(diǎn)關(guān)注。但目前，國內(nèi)外對于CSP的治療方案尚未有明確的指南和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文回顧了國內(nèi)外關(guān)于CSP 治療的相關(guān)文獻(xiàn)，對UAE 聯(lián)合不同治療方式的效果及清除妊娠物的時機(jī)進(jìn)行綜述。

1 CSP的分型與血供特點(diǎn)

1.1 CSP的分型

2016 年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布了有關(guān)CSP 的診治專家共識［1］，建議根據(jù)超聲影像學(xué)顯示的膀胱和妊娠囊之間子宮肌層的厚度以及妊娠囊的生長方向?qū)SP 進(jìn)行分型。其中，Ⅰ型、Ⅱ型CSP 妊娠囊主要位于宮腔內(nèi)，但Ⅱ型妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度（小于3 mm）較Ⅰ型更為菲薄，而Ⅲ型CSP 妊娠囊則完全位于瘢痕處，向膀胱方向外凸，極易破裂、出血。

隨后，也有一些研究者提出了新的CSP 分型。如：2018 年Lin 等［3］根據(jù)CSP 妊娠囊植入子宮肌層、漿膜層的深度與血流豐富程度，將CSP 分為4 個類型；2019 年康彥君等［4］綜合了妊娠病灶處的病灶大小、肌層厚度、血流情況、生長方向等，將CSP分為5個類型。上述分型方法均為臨床提供了細(xì)化的數(shù)據(jù)，對治療方案的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。

1.2 CSP的血供特點(diǎn)

術(shù)前，評估CSP 部位血供對采用UAE 治療栓塞部位及出血風(fēng)險極其重要。張偉等［5］研究發(fā)現(xiàn)，在62 例CSP患者中，有36.2%的患者為子宮動脈上行支供血，25.5%為下行支供血，38.3%為上、下行支共同參與供血；而更重要的是，有11 例患者存在來自子宮動脈以外的供血來源，其中10 例為膀胱動脈血供、1 例為陰部內(nèi)動脈血供。徐玉靜等［6］利用計算機(jī)斷層掃描血管造影的三維模型對5 例CSP 患者的血供進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有2 例患者為右側(cè)卵巢動脈下行支供血，但并未發(fā)現(xiàn)腸系膜下動脈、子宮動脈膀胱支等的異常血供。這些研究提示，若CSP 患者孕囊種植部位存在異常血供，僅采用UAE 行預(yù)防性止血并不能徹底阻斷其血供，因此患者術(shù)后仍存在大出血的風(fēng)險。

2 UAE介入治療CSP

UAE 可迅速、及時地阻斷病灶血供，成功減少出血量，為保留子宮、滿足患者生育能力的需求提供了可能；同時，該技術(shù)具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，常被應(yīng)用于治療由不同類型婦產(chǎn)科疾病導(dǎo)致的急性及慢性子宮、陰道出血等情況，并獲得了較好的效果［7］。

2.1 UAE的適應(yīng)證

UAE 的適應(yīng)證［8］包括：①發(fā)生大出血或生命體征不平穩(wěn)需緊急止血，且強(qiáng)烈要求保留子宮或由于稀有血型無法及時輸血的CSP 患者。②未發(fā)生大出血且生命體征平穩(wěn)，屬于Ⅱ型、Ⅲ型、包塊型等血液供應(yīng)豐富且有較高出血風(fēng)險的CSP患者。

2.2 UAE的手術(shù)原理

采用UAE 治療CSP 時，將導(dǎo)管超選擇插管至子宮左、右側(cè)動脈，注入栓塞劑，引起血小板凝集形成血栓，使雙側(cè)子宮動脈末梢到主干直至整個動脈管腔發(fā)生機(jī)械性閉塞，從而迅速有效地控制大出血。與此同時，由于瘢痕妊娠部位的血供被同時阻斷，孕囊會因缺血而發(fā)生壞死，因此在后續(xù)行妊娠物清除時亦可降低其出血風(fēng)險。

2.3 栓塞劑的選擇

目前，臨床使用的栓塞劑種類繁多，如明膠海綿（gelfoam， GF） 顆粒、 聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA）顆粒、微彈簧圈、魚甘油酸鈉、海藻酸鈉微球、碘化油等，其中國內(nèi)較為常用的是GF 顆粒和PVA 顆粒。Ma 等［9］研究顯示，使用GF 或PVA 顆粒對CSP 患者行UAE 治療均可達(dá)到滿意的效果，無論是清宮術(shù)中的出血量還是清宮術(shù)后血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-hCG）水平恢復(fù)正常的時間均無明顯差異。同樣地，劉津華等［10］研究顯示，對CSP患者選用GF 或PVA 顆粒行UAE 后的臨床療效及不良反應(yīng)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。PVA 顆粒為無法被吸收的永久性栓塞劑，而GF 顆粒則是可溶解的中效栓塞劑，因此對于希望保留生育功能的CSP 患者而言，采用GF 顆粒相對于PVA 顆粒更為適宜［11］。同時，臨床醫(yī)師需根據(jù)栓塞的目標(biāo)血管粗細(xì)及形態(tài)對GF 顆粒的直徑進(jìn)行篩選，以期達(dá)到滿意的栓塞效果。相關(guān)研究［12］建議：GF 顆粒的直徑選擇應(yīng)在1～3 mm 之內(nèi)；對于栓塞部位，常規(guī)栓塞至雙側(cè)子宮動脈，但若在UAE 中發(fā)現(xiàn)有其他動脈來源的供血，可進(jìn)一步栓塞至髂內(nèi)動脈前干，以達(dá)到滿意的栓塞效果；同時還需警惕術(shù)后有大出血情況的發(fā)生。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)影響

UAE 治療后，患者會出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、發(fā)熱、腰骶部疼痛等，也會出現(xiàn)較為罕見且致命的并發(fā)癥，如急性肺栓塞［13］。另外，UAE 還可能會對患者的子宮內(nèi)膜、卵巢功能存在一定的影響。因此，在育齡期女性行UAE 治療前，臨床醫(yī)師需告知其相關(guān)情況，并要求患者簽署知情同意書［14］。

3 UAE預(yù)處理后清除妊娠物的方式選擇

有研究［2］證實(shí)：單獨(dú)應(yīng)用UAE行CSP治療可能無法達(dá)到令人滿意的效果，尤其是當(dāng)局部病灶較大時可導(dǎo)致患者的壞死組織過多且難以被吸收；而待新生血管吻合再通時，則治療失敗。可見，單獨(dú)應(yīng)用UAE 雖可顯著降低患者的出血風(fēng)險，但對于CSP 的治療效果并不明顯。因此，臨床上常需采用UAE 與妊娠物清除術(shù)相結(jié)合的方式進(jìn)行CSP 治療；其中，清除妊娠物可采用藥物治療及手術(shù)治療的方式，而UAE 被認(rèn)為是妊娠物清除術(shù)中降低出血風(fēng)險的預(yù)處理方法。關(guān)于UAE 預(yù)處理后選擇何種方式清除妊娠物，即選擇UAE 聯(lián)合何種方式來治療CSP，需要對患者的生命體征、禁忌證、CSP 分型及其對保留生育功能的需求等進(jìn)行綜合評估。

3.1 UAE+甲氨蝶呤聯(lián)合治療

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）可利用細(xì)胞毒作用對絨毛膜組織產(chǎn)生直接的殺滅效果，常被用于治療CSP。MTX 單獨(dú)治療需要較長的隨訪觀察，治療期間隨時可能發(fā)生子宮破裂、大出血等危及生命的情況，故單純藥物治療一般不作為治療CSP 的首選方案［15］。研究［16］表明，在行UAE 的過程中同時經(jīng)兩側(cè)子宮動脈注入MTX，即行子宮動脈化療栓塞術(shù)（uterine artery chemoembolization，UACE），由于MTX 能夠直接通過UAE 導(dǎo)管進(jìn)入胚胎內(nèi)血管，且子宮動脈被栓塞后也會形成局部較長久的高水平藥物濃度，使得胎盤組織和滋養(yǎng)細(xì)胞在子宮動脈閉塞后的缺血情況下和藥物殺傷作用下被清除，從而達(dá)到最佳治療效果。有研究［17］顯示，UAE 聯(lián)合動脈注射MTX不僅可控制患者術(shù)后隨訪期間的陰道出血量，還可降低其在術(shù)后第2周的血清β-hCG 水平，使其在2個月內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)來潮。此外，相對于給予全身性藥物治療，這樣的局部靶向藥物治療可明顯減輕全身的毒性作用。UAE+MTX 聯(lián)合治療的適應(yīng)證主要包括：未發(fā)生大出血且生命體征平穩(wěn)，無藥物治療禁忌，屬于Ⅱ型、Ⅲ型、包塊型等有高出血風(fēng)險且有保留子宮生育需求的CSP 患者。UACE 使用MTX 的總劑量一般為50～120 mg，而對于血清β-hCG 水平較高、體表面積較大的患者，其需要的治療劑量會更大［18］。

3.2 UAE+清宮術(shù)聯(lián)合治療

目前普遍認(rèn)為，盲目實(shí)施清宮術(shù)會導(dǎo)致無法控制的大出血發(fā)生。研究［2］顯示，對CSP 患者直接行清宮術(shù)導(dǎo)致出現(xiàn)大出血的風(fēng)險為28%，但若是在UAE 后再行清宮術(shù)則可將這一風(fēng)險下降至4%。且有研究［19］顯示，UAE+清宮術(shù)的治療成功率高達(dá)93.6%。UAE+清宮術(shù)聯(lián)合治療的適應(yīng)證主要包括：發(fā)生大出血或生命體征不平穩(wěn)但強(qiáng)烈要求保留子宮、未發(fā)生大出血且生命體征平穩(wěn)的Ⅱ型或孕周≥8 周的Ⅰ型CSP 患者［20］。如經(jīng)清宮后的超聲影像提示仍有殘留物或血清β-hCG 水平未出現(xiàn)明顯下降，則可結(jié)合患者需求及各項(xiàng)指標(biāo)情況選擇MTX 治療或于宮腔鏡直視下再次清宮，必要時妊娠物清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)也是較好的補(bǔ)充治療手段。對于Ⅲ型CSP 患者，尤其是Ⅲ型中的包塊型，由于瘢痕處的子宮肌層厚度菲薄且妊娠囊凸向膀胱，若實(shí)施清宮術(shù)則發(fā)生出血、清宮不全的風(fēng)險較大，因此施行妊娠物清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)是較清宮術(shù)更好的治療方案［21］。

3.3 UAE+宮腔鏡聯(lián)合治療

宮腔鏡手術(shù)是一種通過插入宮腔的光導(dǎo)玻璃纖維窺鏡直接觀察患者妊娠組織大小、形態(tài)和部位的技術(shù)手段。該手術(shù)可以較為安全、直觀、準(zhǔn)確地清除妊娠物，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。其適應(yīng)證主要為未發(fā)生大出血且生命體征平穩(wěn)的Ⅰ型CSP患者。有研究［13］顯示，于宮腔鏡下行妊娠物清除術(shù)的成功率可達(dá)95.7%。相對于單純使用宮腔鏡，應(yīng)用UAE+宮腔鏡聯(lián)合治療的成功率更高且術(shù)后并發(fā)癥更少［19］。Qiu 等［22］對UAE 后的62 例CSP 患者分別行超聲引導(dǎo)下清宮治療和宮腔鏡下清宮治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲組和宮腔鏡組患者的治療成功率分別為84.6%和95.7%；雖然2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但宮腔鏡組術(shù)中平均出血量明顯低于超聲組［（28.91±25.18） mLvs（59.08±114.50）mL，P=0.042］。同時，具有較嫻熟的宮腔鏡使用經(jīng)驗(yàn)是此類治療方案成功運(yùn)用的關(guān)鍵。

3.4 UAE+腹腔鏡（或?qū)m腔鏡）、開腹、經(jīng)陰道手術(shù)治療

在清除妊娠物的同時切除剖宮產(chǎn)切口處的瘢痕組織，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)是開腹、腹腔鏡（或?qū)m腔鏡）、經(jīng)陰道途徑手術(shù)相對于清宮術(shù)的優(yōu)勢所在。其適應(yīng)證為：Ⅱ型、Ⅲ型、包塊型等有高出血風(fēng)險但有再生育要求并希望同時修補(bǔ)子宮缺損的CSP 患者。Mahgoub 等［23］回顧分析了194 篇文獻(xiàn)（其中，126 篇為個案報道、45 篇為案例分析、23 篇為臨床研究）認(rèn)為，UAE 預(yù)處理后開展宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)治療可能是具有顯著出血風(fēng)險或高度懷疑動靜脈血管畸形的CSP 患者的一線治療方法。Zhang等［24］臨床觀察顯示，宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)是治療CSP患者的一種有效方法，患者的出血時間、孕囊大小及基層厚度是手術(shù)成功的相關(guān)因素。開腹手術(shù)治療一般是因高度懷疑子宮破裂，或作為其他手術(shù)中及術(shù)后大出血但缺少介入栓塞等條件情況下實(shí)施的補(bǔ)救方案。術(shù)中如產(chǎn)生難以控制的出血，需迅速結(jié)扎髂內(nèi)動脈或進(jìn)行宮腔填塞以達(dá)到止血效果；若仍然無法有效止血，則需行全子宮切除術(shù)來保障患者的生命安全。當(dāng)然在有條件的情況下，開腹手術(shù)也可先行UAE 或預(yù)備UAE 來減少出血、盡可能保留患者生育功能［21］。經(jīng)陰道途徑治療可通過自然腔道完成妊娠物清除和子宮瘢痕修補(bǔ)，相對于腹腔鏡、開腹手術(shù)減少了創(chuàng)傷，但要求術(shù)者熟練掌握經(jīng)陰道手術(shù)的操作［25］，且現(xiàn)階段此類治療方案并沒有規(guī)范的手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。

4 UAE預(yù)處理后清除妊娠物的時機(jī)選擇

UAE 預(yù)處理后清除妊娠物的最佳時機(jī)與UAE 采用的栓塞劑的吸收時間有關(guān)。目前，GF 顆粒是UAE 治療CSP最常用的栓塞劑，這種材料可于術(shù)后7～21 d 被機(jī)體吸收，而子宮血管的供血則是在術(shù)后90 d 達(dá)到完全再通，故為盡量避免UAE 術(shù)后因側(cè)支循環(huán)建立而降低止血效果，建議臨床醫(yī)師在UAE 后72 h 內(nèi)完成對妊娠物的清除操作［1］。

胡桂等［26］研究顯示，UACE 后1 d 內(nèi)行清宮術(shù)，患者的出血量最少且需住院的時間最短，術(shù)后1～2 d 內(nèi)行清宮術(shù)者次之，術(shù)后2～3 d 內(nèi)行清宮術(shù)者出血量最多且住院時間最長。Gao 等［27］研究顯示，93 例患者在UAE 后6～24 h內(nèi)行清宮術(shù)，其術(shù)中平均出血量為（14.1±40.6）mL，血清β-hCG 水平恢復(fù)正常的平均時間為（15.4±7.7）d，治療所需的平均住院天數(shù)為（6.2±3.7）d。Tumenjargal等［28］研究顯示，33 例患者在UAE 后24 h 內(nèi)行清宮術(shù)，其術(shù)中平均出血量為（28.2±17.1）mL，血清β-hCG 水平恢復(fù)正常的平均時間為（35.5±14.9）d。由此可見，UAE后6～24 h 內(nèi)行清宮術(shù)治療是安全的；且UAE 與清宮術(shù)的時間間隔越長，清宮術(shù)中出血量增多的風(fēng)險則會相應(yīng)增加。

同時，Qi 等［29］研究顯示，UAE 后24 h 內(nèi)行腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合下的清宮術(shù)及瘢痕修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中出血量為65（20～100）mL，住院天數(shù)為9.1（8～12）d。Qiu 等［22］報道在UAE 后24 h 內(nèi)行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，術(shù)中出血量、住院天數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生明顯低于超聲引導(dǎo)下的清宮術(shù)。徐鄭軍等［30］對66例CSP患者在UAE后即刻行宮腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)也獲得了成功，宮腔鏡術(shù)中平均出血量為（48.6±9.4）mL，術(shù)后血清β-hCG水平回落至正常范圍的時間為（24.8±4.9）d，住院天數(shù)為（3.6±0.8）d。

此外，有研究提示，血清β-hCG 水平下降情況是UAE 后妊娠物清除時機(jī)選擇的重要參考指標(biāo)。Liu 等［31］對42 例UAE 治療后的CSP 患者以血清β-hCG 水平下降35%的時間點(diǎn)進(jìn)行分組，即在此時間點(diǎn)到達(dá)前接受清宮的患者22 例、在此時間點(diǎn)到達(dá)后接受清宮的患者20 例；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前一組患者的術(shù)中平均出血量［（63.0±48.2）mL］ 較后一組［（25.0±31.4） mL］ 有顯著增加（P=0.005）。繼而提示，在實(shí)施UAE 后臨床醫(yī)師可動態(tài)監(jiān)測患者的血清β-hCG 水平，當(dāng)下降幅度達(dá)到35%后，可更為安全地實(shí)施妊娠物清除術(shù)。

5 總結(jié)與展望

隨著介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，UAE 在有生育需求的育齡期CSP 患者治療上的優(yōu)勢逐漸凸顯。UAE 作為CSP 的重要預(yù)處理手段，其聯(lián)合藥物治療或手術(shù)治療清除妊娠物可達(dá)到更為滿意的臨床效果。而具體選擇何種治療方式，則需依據(jù)患者的生命體征、禁忌證、CSP 分型及其對保留生育功能的需求來綜合決定。對于UAE 預(yù)處理后清除妊娠物的最佳時機(jī)，現(xiàn)有研究證據(jù)顯示施行UAE 后的72 h 內(nèi)，尤其是24 h 內(nèi)開展妊娠物清除術(shù)是較為安全的。然而，目前仍需大樣本、多中心、前瞻性的隨機(jī)對照臨床研究對UAE 聯(lián)合治療CSP 的有效性與安全性加以探索。