楊柯，李天禹

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科，貴州 遵義 563000

不孕癥指性生活正常、未采取任何避孕措施12個(gè)月后仍未能建立臨床妊娠，或者由于夫妻一方或雙方生育能力受損而未能使女方受孕為特征的疾病[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展，生活習(xí)慣、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)、環(huán)境污染、食品安全、疾病因素等問(wèn)題增加了不孕癥的發(fā)病率[2]，據(jù)分析，不孕癥影響了全球15%的育齡夫婦[3-4]，全世界大約有1.86億人以上患有不孕癥[5]。在中國(guó)育齡夫婦中，不孕患病率為25%[6]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕癥婦女的常見(jiàn)病因有胞宮寒冷、肝氣郁滯、腎精不足、脾氣虛弱、痰濕內(nèi)阻等，《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)婦科學(xué)》將不孕的分型分為胞宮寒冷、脾腎虛損、肝腎不足、肝郁、痰濕五型，其中胞宮寒冷型不孕即宮寒型不孕癥，是臨床不孕癥中一種發(fā)病率較高的證型[7-8]。宮寒型不孕癥臨床癥狀主要有畏寒肢冷、小腹寒冷、小腹疼痛、腰骶疼痛、性欲淡漠、面色蒼白、小便清長(zhǎng)、夜尿頻多、大便稀溏、胎育不能等[9]。綜宮寒型不孕癥患病率高，亟待有效且統(tǒng)一的治療，但目前該病病因病機(jī)未明、無(wú)統(tǒng)一且理想的治療方法，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療該病有明顯優(yōu)勢(shì)，本文就宮寒型不孕癥的病因病機(jī)以及治療進(jìn)展等方面進(jìn)行論述。

1 中醫(yī)對(duì)宮寒型不孕癥的研究

1.1 古醫(yī)家對(duì)宮寒型不孕癥的認(rèn)識(shí) 宮寒屬于中醫(yī)學(xué)的概念，全稱為“胞宮寒冷”，也稱“子宮寒冷”。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)宮寒的研究早在兩千多年前即有記載，最早可見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)·上品》：“紫石英味甘溫，主心腹咳逆邪氣，補(bǔ)不足，女子風(fēng)寒在子宮，絕孕十年無(wú)子，久服溫中，輕身延年，生山谷”。繼后諸多古醫(yī)籍均有與“宮寒”相關(guān)的資料記載，如《金匱要略·婦人雜病篇》有“胞門(mén)寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”的敘述，《傅青主女科·種子門(mén)》載有“婦女小腹少腹會(huì)陰冰冷為胞宮寒冷達(dá)到極端”之說(shuō)，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，說(shuō)明歷代醫(yī)家均對(duì)宮寒有較深入的認(rèn)識(shí)和研究。

1.2 宮寒的病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“宮寒”與脾腎氣虛、肝郁血瘀、痰濕內(nèi)阻等因素有關(guān)，病因總結(jié)如下[10]：(1)體質(zhì)因素—女子先天或后天體質(zhì)偏寒，脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致宮寒；(2)環(huán)境因素—久居濕、寒、冷環(huán)境或經(jīng)常吹冷風(fēng)，外來(lái)寒邪由表入里，招致宮寒；(3)飲食因素—寒涼食物損耗陽(yáng)氣、進(jìn)入機(jī)體后內(nèi)生寒邪，導(dǎo)致宮寒；(4)心理因素—情志抑郁，氣滯血瘀，脾運(yùn)失健，痰濕內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)阻滯，陽(yáng)氣失暢，導(dǎo)致宮寒。

1.3 宮寒不孕的病因病機(jī) 中國(guó)最早出現(xiàn)的文字—甲骨文卜辭中就已有關(guān)于生育方面的記載。據(jù)李良松考證：“在甲骨文中共收載有關(guān)懷孕與生育的卜辭1 000多片、3 000余條”[11]。后《周易》首次記載“不孕”之名，《神農(nóng)本草經(jīng)》有“絕孕”、“絕子”、“無(wú)子”之說(shuō)，更有“女子風(fēng)寒在子宮，絕孕十年無(wú)子”等關(guān)于宮寒不孕之載。《千金要方》有“全不產(chǎn)”、“斷緒”之述，醫(yī)家傅青主談到女子胞宮寒冷不易受孕，描述了用“溫胞飲”治療宮寒不孕的方法?！督饏T要略·婦人雜病篇》語(yǔ)：“亦主婦人少腹寒，久不受孕”，并記載了用“溫經(jīng)湯”來(lái)治療宮寒不孕。綜觀古籍，古代醫(yī)家們已從不同角度闡述了宮寒不孕的病因病機(jī)。沖任均連屬胞宮，任主胞胎，沖為血海，胞絡(luò)系于腎，腎主生殖，故腎氣旺盛，沖任二脈氣血充盈，生殖功能健旺。婦女陰寒內(nèi)盛、腎陽(yáng)不足，寒阻沖任二脈易出現(xiàn)寒凝氣滯、血脈瘀阻，胞宮寒冷或致“氤氳之時(shí)”啟動(dòng)困難，不易攝精成孕，此為導(dǎo)致宮寒發(fā)病的直接病機(jī)[12]。汪小瑞等[13]通過(guò)對(duì)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的檢索發(fā)現(xiàn)：宮寒是不孕癥的主要病因病機(jī)之一，外感寒邪或腎陽(yáng)不足或兼夾均可導(dǎo)致寒凝客于胞宮、沖任督脈痹阻、氣血充盈不足，溫補(bǔ)腎陽(yáng)、溫通散寒乃為宮寒不孕的治療大法。主生殖的“腎-天癸-沖任-胞宮軸”中，腎、天癸、沖任調(diào)和，胞宮即可發(fā)揮正常的經(jīng)、帶、產(chǎn)、育功能[14]。羅元愷教授認(rèn)為：腎氣充盈，天癸依時(shí)而至，任通順暢，月經(jīng)按期而行，兼男性精氣充沛，男女適機(jī)交媾，女性便懷孕成胎。若腎陽(yáng)不足，無(wú)法溫煦宮胞，兼寒主收引，無(wú)法攝精受孕，或兼沖任虧虛則不能受精懷孕。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 辨證論治 中醫(yī)臨證強(qiáng)調(diào)辨證論治、隨證遣方。水志茹[15]通過(guò)辨證遣方施藥在不孕癥治療方面收到理想效果；胡孝芝[16]運(yùn)用辨證論治治療宮寒不孕癥效果明顯，宮寒型不孕癥的子宮寒冷為其根本，“寒則溫之”治法治其本。李維賢教授認(rèn)為宮寒不孕的病機(jī)為寒凝瘀血阻滯任脈，或寒滯宮胞，引起閉經(jīng)，或行經(jīng)腹冷腹通，治當(dāng)以溫經(jīng)暖宮、散寒活血、溫腎健脾為主，使脾腎得補(bǔ)、宮胞得暖、氣血充足、孕育乃成[17]。綜宮寒不孕的病機(jī)為外感寒邪或脾腎陽(yáng)虛，治當(dāng)溫經(jīng)散寒、健脾溫腎，兼溫通經(jīng)絡(luò)，使胞宮得溫、氣血充足、經(jīng)絡(luò)通暢、瘀阻得散、孕胎順利。臨床上治療宮寒不孕常用的方劑有金匱溫經(jīng)湯、良方溫經(jīng)湯、溫胞飲、艾附暖宮丸、調(diào)氣暖宮丸、金匱腎氣丸、紫石英丸、右歸丸等。這些方劑古醫(yī)籍歷來(lái)即有所記載，如《金匱要略·婦人雜病脈證篇》中記載了針對(duì)婦人沖任虛寒、瘀血內(nèi)停病機(jī)，運(yùn)用溫經(jīng)湯治療其因少腹寒久不受胎；《神農(nóng)本草經(jīng)》中載有紫石英治療“女子風(fēng)寒在子宮，絕孕十年無(wú)子”、當(dāng)歸治療“絕子”的情況；《太平圣惠方·治婦人子臟虛冷久無(wú)子諸方》中載有陽(yáng)起石丸溫腎暖宮、調(diào)經(jīng)血以治胞宮虛寒不孕；《婦人大全良方·卷之九·求嗣門(mén)》載有方藥秦桂丸、養(yǎng)真丸可溫腎暖宮、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；清代沈金鰲《沈氏尊生書(shū)》有用艾附暖宮丸治胞宮寒冷之說(shuō)。

2.1.2 中藥人工周期療法 有研究在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)之上于1963年為治療不孕癥提出并創(chuàng)立了“中醫(yī)人工周期療法”[18]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主生殖，“腎-天癸-沖任-胞宮軸”就天癸開(kāi)啟，沖任氣血依時(shí)而充盈，經(jīng)血乃行，卵子適時(shí)而生，精卵相合，受孕成胎。部分因沖任不調(diào)所致不孕者，結(jié)合沖任依時(shí)盈余規(guī)律進(jìn)行調(diào)節(jié)的思路指導(dǎo)治療，即相當(dāng)于運(yùn)用中藥人工周期療法—依據(jù)月經(jīng)周期針對(duì)性用藥，調(diào)節(jié)“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能，進(jìn)而恢復(fù)月經(jīng)、促進(jìn)規(guī)律排卵。宮寒不孕癥患者多伴有月經(jīng)不規(guī)律及排卵障礙，“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”是醫(yī)家治療不孕所遵循的重要法則之一，臨床上運(yùn)用中藥人工周期療法收到了理想效果。如國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授治療排卵障礙性不孕癥采用“補(bǔ)腎調(diào)周法”，夏老從女子月經(jīng)周期各個(gè)時(shí)期的生理、病理特點(diǎn)、并發(fā)癥情況及治療方藥等方面著手綜合分析，運(yùn)用調(diào)周法治療該病取得了顯著臨床療效[19]；羅志娟等[20]運(yùn)用調(diào)周期中藥治療無(wú)排卵性不孕，依據(jù)月經(jīng)周期兼通過(guò)辨證針對(duì)性地給藥，結(jié)果顯示患者排卵率及妊娠率均顯著高于克羅米芬組，在臨床上獲得了滿意的療效，表明運(yùn)用中藥人工周期療法能夠激發(fā)卵巢功能、調(diào)節(jié)女性生殖功能；袁宇紅[21]研究發(fā)現(xiàn)，采用中藥人工周期療法中醫(yī)辨證給藥治療患者的月經(jīng)周期恢復(fù)情況明顯優(yōu)于使用激素療法治療的患者，提示運(yùn)用月經(jīng)周期辯證用藥有助于改善女性月經(jīng)失調(diào)，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.2 外治療法

2.2.1 針灸治療 針刺療法具有副作用少、療效較好等優(yōu)點(diǎn)。有研究通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)以針刺為主要治療措施治療女性不孕癥可提高臨床妊娠率[22-23]。李春香等[24]研究發(fā)現(xiàn)采用針灸治療的宮寒不孕癥患者妊娠率高于常規(guī)西藥治療患者，表明針灸治療宮寒不孕癥能有效保障診治效率；蔡圣朝教授運(yùn)用針灸治療宮寒型不孕癥，主要選取關(guān)元、血海、氣海、子宮、三陰交、足三里等穴位，以散寒溫經(jīng)、活血通絡(luò)、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，蔡教授治療宮寒不孕治療強(qiáng)調(diào)“辨證施針，因人制宜”，常取氣海、子宮、地機(jī)等穴位，補(bǔ)、瀉、平補(bǔ)、平瀉等法辨證運(yùn)用[25]，并表明在臨床上治療宮寒不孕癥時(shí)，要嚴(yán)格遵守辨證論治的思想，兼注重標(biāo)本兼顧，便能取得理想療效。

2.2.2 姜療 姜療外治療法具有溫經(jīng)之功。常用的姜療外治療法為：姜末碗狀置于局部，內(nèi)燃艾絨。張迎春教授治療宮寒型不孕癥將姜療納入配合治療之中，姜療神闕穴調(diào)理沖任、溫補(bǔ)下元，姜療八髎穴可改善腰酸、腰痛及怕冷等癥狀，姜療督脈可調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)之氣血及人體生殖機(jī)能；他們通過(guò)聯(lián)合運(yùn)用生姜、艾灸治療宮寒不孕取得了溫經(jīng)散寒、活血化瘀的治療功效[26]。范強(qiáng)芳等[27]研究發(fā)現(xiàn)，采用依中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論而改良的隔藥灸臍療法，即改良的姜療外治療法：在神闕處依次予姜汁涂抹，溫經(jīng)暖宮粉(小茴香、肉桂、香附等組成)鋪蓋，再覆上姜絨，最后予艾灸，施灸結(jié)束后收集腹部暖宮粉置于神闕敷貼封固，該法治療宮寒不孕獲得了明顯的療效，說(shuō)明改良的姜療外治療法通過(guò)刺激神闕能發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、祛寒除濕、溫腎壯陽(yáng)等作用，改善患者的宮寒癥狀、提高妊娠率。

2.3 內(nèi)外兼治

2.3.1 穴位敷貼外治聯(lián)合中藥內(nèi)服 穴位乃臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注的特殊部位，敷貼藥物作用于穴位即可使藥物通過(guò)穴位循經(jīng)絡(luò)入臟腑，入臟腑的藥物治療作用、經(jīng)絡(luò)臟腑的調(diào)節(jié)作用及藥物透皮入絡(luò)的調(diào)節(jié)作用均不經(jīng)過(guò)胃腸道、不通過(guò)肝臟的首關(guān)效應(yīng)，以補(bǔ)內(nèi)治之不足，相對(duì)更安全[28]。周一辰等[29]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)聯(lián)合運(yùn)用穴位敷貼與艾附暖宮丸治療相較于單獨(dú)使用中藥口服治療宮寒型原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛癥狀得到了明顯減輕，同時(shí)患者的宮寒體質(zhì)也得到了改善。柳超娟等[30]通過(guò)給予補(bǔ)腎暖宮方(巴戟天、菟絲子、淫羊藿等)口服聯(lián)合小茴香貼敷神闕穴治療陽(yáng)虛宮寒型痛經(jīng)取得了較好療效，患者畏寒肢冷、小腹冷痛等宮寒臨床癥狀均得到明顯改善。

2.3.2 姜療外治聯(lián)合中藥內(nèi)服 薛婷婷[31]研究發(fā)現(xiàn)，隔姜灸臍法能夠有效改善宮寒型不孕癥的子宮內(nèi)膜容受性，減輕患者宮寒癥狀和體征、提高妊娠率及妊娠成功率，聯(lián)合運(yùn)用隔姜灸臍外治聯(lián)合內(nèi)服補(bǔ)腎活血、調(diào)經(jīng)暖宮中藥(白芍、吳茱萸、桂枝等)治療的宮寒型不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性、宮寒臨床癥狀及體征、妊娠率及妊娠成功率更優(yōu)于單純的中藥內(nèi)服或隔姜灸臍法的療效。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)在前人的理論與經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)理論與方法，尋找不孕癥的病因病機(jī)，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療以取得更好的療效。曹凱飛[32]通過(guò)運(yùn)用暖宮孕子膠囊聯(lián)合氯米芬治療血虛宮寒證排卵障礙性不孕，發(fā)現(xiàn)相較于單獨(dú)使用氯米芬治療，患者的“月經(jīng)周期延后、經(jīng)量減少、經(jīng)色黯淡或有瘀斑、經(jīng)行腹痛”等宮寒癥狀緩解明顯，子宮動(dòng)脈血流改善明顯，促排卵成功率、妊娠率及活產(chǎn)率較高，療效顯著。

4 預(yù)防

育齡女性平素要注意勿貪涼喜冷、冒雨涉水等以防感寒，尤其是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、哺乳期等特殊時(shí)期。改善居住條件，避居寒濕之所，應(yīng)時(shí)節(jié)而更衣，固護(hù)脾胃飲食，平素勞逸結(jié)合，情志時(shí)時(shí)調(diào)暢，常行溫水足浴，刺激經(jīng)穴以改善宮寒癥狀，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以滋生陽(yáng)、增強(qiáng)正氣、改善宮寒體質(zhì)。

5 小結(jié)

綜上所述，宮寒型不孕癥是導(dǎo)致育齡期女性不孕常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)疾病之一，其病機(jī)復(fù)雜、癥狀多端、病程纏綿，摧殘著患者的身心健康。中醫(yī)藥在治療宮寒型不孕癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，歷來(lái)醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)藥治療宮寒不孕癥的療效肯定，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且方法多樣。中醫(yī)藥治療本病應(yīng)用中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治及內(nèi)外兼治等方法，能夠恢復(fù)月經(jīng)周期，調(diào)節(jié)人體的內(nèi)分泌紊亂，并提高促排受孕率，中醫(yī)配合西醫(yī)治療能夠互補(bǔ)短長(zhǎng)，提高疾病的治愈率，減輕西藥促排等帶來(lái)的副作用，均值得臨床借鑒?，F(xiàn)如今宮寒型不孕癥發(fā)病率高，亟待統(tǒng)一且有效的診療，但目前中醫(yī)藥對(duì)宮寒型不孕癥的研究多限于醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或個(gè)案報(bào)道，以及古代文獻(xiàn)整理總結(jié)，缺乏多中心、隨機(jī)、對(duì)照、盲法等科學(xué)研究，也缺乏學(xué)界一致認(rèn)可的病因病機(jī)、統(tǒng)一的臨床觀察指標(biāo)以及規(guī)范的診治標(biāo)準(zhǔn)。兼宮寒型不孕癥因各地域因素不同，患者可合并有不同兼證，故各醫(yī)家辨證遣方及用藥習(xí)慣等有所不一致，目前臨床醫(yī)生治療宮寒不孕均從各自經(jīng)驗(yàn)用藥，缺乏統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)、臨床療效差異較大，因而使宮寒型不孕癥患者的治療無(wú)法采取一致性措施。另目前對(duì)本病的研究?jī)H限于臨床中醫(yī)藥治療療效分析，缺乏臨床大樣本研究及中醫(yī)藥的作用機(jī)制研究，因此今后在關(guān)于宮寒型不孕癥的科研過(guò)程中還需擴(kuò)大臨床樣本量，進(jìn)一步深入研究中醫(yī)藥作用機(jī)制、規(guī)范中醫(yī)證型理論，尤其是對(duì)相應(yīng)地域的宮寒型不孕癥進(jìn)行辨證總結(jié)，篩選出適合該地域大多數(shù)患者的有效方藥進(jìn)行基礎(chǔ)研究，通過(guò)科學(xué)總結(jié)分析以期為開(kāi)發(fā)出治療宮寒型不孕癥的中藥提供理論和臨床基礎(chǔ)，為建立統(tǒng)一、規(guī)范的宮寒型不孕癥診治標(biāo)準(zhǔn)，更有效、安全地防治宮寒型不孕癥提供思路與方法。