許泓 綜述 徐曉紅 審校

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，廣東 湛江 524000

乳腺癌是全球女性最常見、死亡率最高的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[1]。其影像學(xué)檢查包括超聲、鉬靶、MRI等。其中超聲檢查具有便捷、無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但常規(guī)的手持超聲(HHUS)依賴于操作者，缺乏穩(wěn)定性和再現(xiàn)性，而自動(dòng)乳腺超聲成像技術(shù)是一種新型的三維超聲成像技術(shù)，具有自動(dòng)掃描、數(shù)字存儲(chǔ)等特點(diǎn)，它可以克服HHUS的限制，不需過于依賴操作人員，穩(wěn)定的圖像也有利于后期隨訪分析，并且，它能夠進(jìn)行多平面重建，能體現(xiàn)常規(guī)二維超聲所不能顯示的冠狀面特征。自動(dòng)乳腺超聲成像技術(shù)在乳腺疾病的診斷中有良好應(yīng)用前景。本文的目的是概述當(dāng)前的自動(dòng)乳腺超聲成像技術(shù)，并對(duì)其在臨床上應(yīng)用價(jià)值的現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 自動(dòng)乳腺超聲成像系統(tǒng)設(shè)備概述

超聲科目前較常用的自動(dòng)乳腺超聲儀器有西門子的ACUSON S2000 ABVS(automated breast volume scanner，自動(dòng)乳腺全容積掃查)與GE公司的Invenia ABUS(automated breast ultrasound system，自動(dòng)乳腺超聲系統(tǒng))。ABVS的基本結(jié)構(gòu)由主機(jī)(超聲診斷儀)、信息采集系統(tǒng)(機(jī)械臂及探頭)、影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)組成。探頭的頻率為5~14 MHz，掃描的面積是15.4 cm×16.8 cm，掃描最大的深度達(dá)6 cm。掃描時(shí)，患者取仰臥位，根據(jù)患者乳房大小，檢查者可選擇儀器的最佳預(yù)設(shè)條件，掃查結(jié)束后，以乳頭作為標(biāo)志定位，儲(chǔ)存圖像信息后傳至工作站進(jìn)行分析，可通過多平面重建進(jìn)而對(duì)病灶進(jìn)行各平面的分析。ABUS用的是C15-6XW的弧形探頭，它的優(yōu)點(diǎn)在于其傳感器采用了弧形技術(shù)，外形更貼合乳房，使患者被檢查時(shí)更具舒適感，且均勻的壓力能進(jìn)一步提升乳腺邊緣圖像的質(zhì)量，以及降低乳頭后方陰影。

2 自動(dòng)乳腺超聲成像系統(tǒng)在乳腺病變中的應(yīng)用價(jià)值

2.1 在乳腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

2.1.1 冠狀面的特點(diǎn)和應(yīng)用價(jià)值 冠狀面圖像是自動(dòng)乳腺超聲成像系統(tǒng)特有的重建成像，它可以較直觀地觀察到乳腺小葉導(dǎo)管系統(tǒng)的情況。這使得自動(dòng)乳腺超聲成像在觀察乳腺腫塊的位置、大小、毛刺征以及與周圍組織關(guān)系等有顯著的優(yōu)勢(shì)[2]?！皡R聚征”是冠狀面上特有的表現(xiàn)，它表現(xiàn)為腫塊回聲增高，周邊出現(xiàn)呈放射狀伸展的條索狀低回聲與高回聲相間，并伴有腫塊周邊正常組織的變形、扭曲[3-4]。目前已有不少研究表明，“匯聚征”是診斷乳腺癌的一個(gè)重要征象，部分學(xué)者通過研究得出，“匯聚征”診斷乳腺惡性病變的特異度高(91.1%~98.3%)，敏感度較低(21.9%~70.1%)[3-6]。TANG等[6]通過ABUS對(duì)377例乳腺惡性腫塊的掃查，得出“匯聚征”的診斷特異度為91.1%，敏感度為42.3%。陽(yáng)練等[3]對(duì)140處乳腺病灶進(jìn)行超聲檢查，結(jié)果顯示在判斷對(duì)乳腺癌的診斷效能方面，ABVS匯聚征的診斷敏感度(61.1%)低于HHUS的邊界不規(guī)整(80.6%)，其診斷特異度(97.1%)高于HHUS的邊界不規(guī)整(66.2%)。ZHENG等[4]的研究對(duì)237個(gè)乳腺病灶進(jìn)行ABVS檢查，通過多變量Logistic回歸分析，提示匯聚征是鑒別乳腺良、惡性病變最強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，特異度達(dá)98.3%，靈敏度為70.1%。該征象體現(xiàn)了病變與周圍組織之間的關(guān)系，它的出現(xiàn)是由于乳腺纖維組織增生，從而導(dǎo)致病灶被牽拉并向周圍組織浸潤(rùn)，其診斷乳腺良惡性病變的特異度較高，敏感度較低。

2.1.2 對(duì)微鈣化診斷的研究 鈣化灶由鈣鹽沉積形成。乳腺癌鈣化的形成機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為是腫瘤導(dǎo)致的乳腺組織發(fā)生代謝異常而誘導(dǎo)了鈣鹽沉積，或是乳腺腫瘤內(nèi)血供不足導(dǎo)致缺血壞死，從而引起鈣鹽沉積[7-8]。微鈣化是乳腺癌的一個(gè)重要征象，即使是正常腺體內(nèi)出現(xiàn)微鈣化灶，也需警惕惡性病變發(fā)生的可能。而常規(guī)超聲對(duì)于鈣化，尤其是無(wú)腫塊背景的鈣化灶的檢出存在較大局限，自動(dòng)乳腺超聲成像系統(tǒng)重建的冠狀面與鉬靶的頭足位相符，可顯示出的鈣化灶數(shù)量往往多于常規(guī)超聲的橫斷面和縱斷面，另外，其連續(xù)斷層圖像的動(dòng)態(tài)顯示以及可調(diào)節(jié)圖像對(duì)比度的工作站后處理功能，讓觀察者所獲得的信息量多于常規(guī)超聲，這些優(yōu)勢(shì)均有利于微鈣化的檢出[9]。阮飛娜[10]對(duì)142個(gè)乳腺病灶進(jìn)行分析，得出ABVS對(duì)微鈣化的檢出率達(dá)91.5%，接近于乳腺癌鈣化在病理上的檢出率(60%~85%)[11]。自動(dòng)乳腺超聲成像系統(tǒng)的冠狀面能直觀觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)的情況，更有助于觀察到導(dǎo)管內(nèi)的鈣化灶，有利于乳腺導(dǎo)管原位癌的檢出。包凌云等[12]研究得出鉬靶(MG)、ABVS對(duì)導(dǎo)管原位癌的檢出率均高于HHUS，分別為84%、91%、70%，并且ABVS(58%)與MG(63%)對(duì)單純鈣化或伴微鈣化的導(dǎo)管原位癌的檢出率相近，均高于HHUS(45%)。另外，微鈣化對(duì)IDC與DCIS有鑒別診斷價(jià)值，李斯琦等[13]通過分析經(jīng)ABVS掃查的102個(gè)乳腺癌病灶，發(fā)現(xiàn)微鈣化對(duì)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(IDC)和導(dǎo)管內(nèi)原位癌(DCIS)有鑒別診斷意義，在ABVS冠狀面圖像中，腫塊內(nèi)見微鈣化、散在少量的微鈣化對(duì)IDC的更具診斷價(jià)值；導(dǎo)管內(nèi)見微鈣化、散在大量的微鈣化以及鈣化簇的出現(xiàn)，對(duì)DCIS的診斷價(jià)值更大；由于DCIS沿乳腺導(dǎo)管走行侵犯，當(dāng)圖像顯示病灶累及乳頭時(shí)，對(duì)DCIS的診斷價(jià)值更大。綜上，自動(dòng)乳腺超聲成像系統(tǒng)能彌補(bǔ)常規(guī)超聲診斷鈣化的不足，提高超聲對(duì)乳腺惡性病變的診斷價(jià)值。

2.2 對(duì)乳腺病灶大小的測(cè)量

2.2.1 在保乳手術(shù)中的應(yīng)用 乳腺惡性腫瘤最大徑是評(píng)價(jià)腫瘤T分期、輔助化療效果以及乳腺癌治療方案選擇的依據(jù)，也是保乳手術(shù)術(shù)前評(píng)估的重要指標(biāo)[14]。有報(bào)道得出，亞洲乳腺癌患者行手術(shù)治療后，N分期、HER-2、腫瘤分期、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)、雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)狀態(tài)均與腫瘤是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)相關(guān)[15]。因此為了保證保乳術(shù)的效果，及獲得病理陰性的切緣及避免病灶殘留引起復(fù)發(fā)，術(shù)前需準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的大小和分布。ABVS多切面的顯示能更好地顯示病灶的形態(tài)特征，冠狀面圖像與外科醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上觀察乳房的方向一致，能夠提供更完整的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)，有助于確定乳腺癌保乳術(shù)的病灶切除邊緣及提高測(cè)量術(shù)前病變大小的準(zhǔn)確率。有研究表明，ABVS評(píng)估的腫瘤體積與組織病理學(xué)所測(cè)量的腫瘤體積有極好的相關(guān)性(ICC 0.78)[16]。GIROMETTI等[17]研究認(rèn)為，在測(cè)量乳腺惡性腫瘤大小方面，ABVS優(yōu)于HHUS，而與MRI相當(dāng)，但當(dāng)病灶≤2 cm，ABVS測(cè)量的準(zhǔn)確性大于MRI。

2.2.2 在新輔助化療中的應(yīng)用 已有研究證實(shí)，乳腺腫瘤最大徑的變化可作為判斷新輔助化療(NAC)的療效，對(duì)病理反應(yīng)性具有預(yù)測(cè)價(jià)值[18-19]。核磁共振被認(rèn)為是評(píng)估乳腺腫瘤最大徑的首選方法，但超聲檢查簡(jiǎn)單便捷，更常被用作測(cè)量行NAC患者的病灶大小的工具。而自動(dòng)乳腺成像系統(tǒng)可呈現(xiàn)三維圖像，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲只能觀察某個(gè)斷面的不足。劉小明等[20]證實(shí)ABVS對(duì)乳腺癌NAC療效的評(píng)價(jià)與術(shù)后病理療效評(píng)價(jià)有較好的一致性，并建議在評(píng)估病灶完全緩解時(shí)，應(yīng)將腫瘤最大徑變化率的閾值設(shè)置為70%。

2.2.3 在乳房重建中的應(yīng)用 自動(dòng)乳腺成像技術(shù)可通過準(zhǔn)確地測(cè)量雙側(cè)乳房的體積差，為臨床提供較準(zhǔn)確的重建術(shù)前信息，在測(cè)量乳房和假體體積方面具有實(shí)際的應(yīng)用價(jià)值。黃堅(jiān)等[21]用ABVS測(cè)量20個(gè)大小不等的乳房凝膠植入體體積，并將其與出廠體積進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ABVS可準(zhǔn)確測(cè)量不規(guī)則易變形物體的體積。另有研究表明，乳房重建術(shù)前應(yīng)用ABVS所得出的雙側(cè)乳房測(cè)量差值明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手工加經(jīng)驗(yàn)公式的測(cè)量，其認(rèn)為ABVS在乳房重建術(shù)前測(cè)量的相關(guān)數(shù)據(jù)，可顯著加強(qiáng)患者術(shù)后雙側(cè)乳房對(duì)稱性，為提高術(shù)后生活質(zhì)量提供有力保證[22]。綜上所述，自動(dòng)乳腺容積成像技術(shù)可輔助臨床對(duì)乳房重建術(shù)進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)后效果評(píng)估。

3 自動(dòng)乳腺超聲成像系統(tǒng)與其他影像學(xué)手段的對(duì)比

3.1 MG 乳腺鉬靶對(duì)乳腺微鈣化灶有較高檢出率，在乳腺癌篩查中有不可替代的優(yōu)勢(shì)。在西方國(guó)家，乳房鉬靶一直被認(rèn)為是檢測(cè)和診斷乳腺癌的最佳篩查技術(shù)，其能夠清晰地顯示微鈣化，對(duì)僅表現(xiàn)為微鈣化的乳腺癌具有很大的優(yōu)勢(shì)[23-24]。然而，大部分中國(guó)女性較西方女性的乳腺相對(duì)小而致密，這會(huì)使乳腺鉬靶的診斷敏感性大為降低[25]。乳腺超聲的特點(diǎn)可使其用于提高乳腺組織致密女性乳腺癌檢測(cè)和評(píng)估的有效性。LIN等[26]對(duì)1 245例患者(40~69歲)進(jìn)行分析，得出ABUS、HHUS和MG對(duì)乳腺癌的敏感性分別為93.46%、96.57%和87.85%，特異性分別為92.97%、89.94%和91.56%，在致密型腺體患者中，ABUS和HHUS的敏感性均高于MG，而其余非致密型腺體的患者，ABUS、HHUS、MG對(duì)病灶的敏感性無(wú)明顯差異。在ZHANG等[27]對(duì)385例患者594個(gè)病灶進(jìn)行分析研究，70.91%的患者腺體呈C或D型，將病理結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，ABUS和MG的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.67%/84.00%、92.49%/92.87%、92.26%/91.75%、0.83/0.77，16%的惡性腫瘤在MG檢測(cè)中出現(xiàn)假陰性。對(duì)于乳腺密度較高或罹患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高的女性，MG結(jié)合ABUS篩查可將晚期乳腺癌的發(fā)生率降低40%[28]。

3.2 MRI乳腺M(fèi)RI檢查有不同參數(shù)成像序列及較高的軟組織分辨率，可更好地顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)及瘤周改變，反應(yīng)腫瘤信號(hào)的不均勻性、瘤內(nèi)出血、腫瘤和硬膜的關(guān)系及增強(qiáng)特點(diǎn)等。其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列能較準(zhǔn)確地反映病灶血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，使其成為乳腺惡性病灶準(zhǔn)確篩查的主要手段[29-30]。但MRI檢查成本較高、耗時(shí)較長(zhǎng)等，因此一般不用于常規(guī)乳腺病灶的篩查。大多數(shù)學(xué)者研究得出，二者在測(cè)量乳腺病灶大小方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王培蕾等[30]比較了50例乳腺病灶A(yù)BVS和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查的診斷效能，發(fā)現(xiàn)兩者的特異度(88.46%和80.77%)、敏感度(91.67%和95.83%)、準(zhǔn)確度(90.00%和88.00%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與陽(yáng)練[31]的結(jié)果一致，而兩者的聯(lián)合使用能使診斷的敏感度和特異度達(dá)到99.65%和97.78%，可提高診斷的準(zhǔn)確性。GIROMETTI等[17]對(duì)98例患者的乳腺病灶分別進(jìn)行了US、ABVS、MRI檢查，通過統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)出ABVS在預(yù)測(cè)乳腺癌大小方面優(yōu)于常規(guī)超聲及MRI。MRI能更好地顯示非腫塊病變及腋窩淋巴結(jié)的情況，而ABVS在檢測(cè)鈣化灶方面更具優(yōu)勢(shì)。

4 超聲圖像特征與乳腺癌分子生物學(xué)之間的相關(guān)性

乳腺癌是一種異質(zhì)性疾病，不同分子亞型乳腺癌的生物學(xué)特征、臨床治療和預(yù)后差異顯著，因此在術(shù)前鑒別乳腺癌不同分子亞型有重要的臨床意義。乳腺癌的四個(gè)主要分子亞型是Luminal A(LA)、Luminal B(LB)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2-過表達(dá)型(HER2)和三陰型(TN)。有研究顯示，三陰性乳腺癌在超聲圖像上常表現(xiàn)為不伴邊緣毛刺征、微鈣化及后方回聲衰減的局限性腫塊[32]。這與其他文獻(xiàn)結(jié)果[33-34]相似。Luminal A、B型乳腺癌病灶直徑常小于三陰性與HER-2陽(yáng)性型[35]，且Luminal A型乳腺癌的鈣化高于其他3型，Luminal A型比B型更常見到乳腺癌毛刺征；HER-2過表達(dá)型的病灶常呈不規(guī)則、邊界模糊、可見毛刺、后方回聲無(wú)變化[34]。腫瘤的生物學(xué)行為影響其形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)而影響其超聲表現(xiàn)，自動(dòng)乳腺超聲圖像可多切面顯示病灶的形態(tài)特征，其冠狀面上可更直觀觀察乳腺小葉導(dǎo)管系統(tǒng)的情況，故根據(jù)乳腺癌在ABUS的超聲表現(xiàn)可更好地預(yù)測(cè)腫瘤的生物學(xué)行為。鄭逢洋等[36]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀面出現(xiàn)“匯聚征”的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是Luminal A型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中Luminal A型是最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

5 展望

對(duì)比二維超聲，自動(dòng)乳腺超聲成像系統(tǒng)可克服操作者依賴性、反復(fù)隨時(shí)讀圖，并且其冠狀面能為乳腺病灶的診斷提供更多的信息，對(duì)微小病灶及鈣化的顯示也優(yōu)于二維超聲，但自動(dòng)乳腺超聲成像缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷規(guī)范，且無(wú)法觀察病變的血流情況和腋窩淋巴結(jié)等，也不適用于皮膚表面破潰、腫物明顯突出于體表以及活動(dòng)度大的腫物，會(huì)導(dǎo)致成像效果不佳。

自動(dòng)乳腺超聲成像技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中有待進(jìn)一步發(fā)展，此技術(shù)現(xiàn)已被應(yīng)用于除乳腺外的其他部位，相關(guān)操作人員需對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一化處理，優(yōu)化工作流程、改善耗時(shí)長(zhǎng)的問題，還可結(jié)合CAD等，以進(jìn)一步提高早期乳腺癌的篩查率。