吳亞先，柴高尚，聶運娟，陳俊良，陳 丹，龐慶豐

(江南大學無錫醫(yī)學院病理生理學教研室，江蘇 無錫 214122)

臨床醫(yī)學專業(yè)教育的核心問題是如何能夠讓學生將基礎與臨床知識有機融合，最終達到認清疾病本質并進行有效治療的目的。自19世紀60年代以來，我國一直沿用“以學科為中心”的醫(yī)學教育模式，按照基礎醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程和臨床實踐三個階段來培養(yǎng)醫(yī)學生[1]。這種教學模式雖具有較強的學科系統(tǒng)性和完整性，但學科之間存在過多交叉與重復，且基礎與臨床脫節(jié)，偏離醫(yī)學工作實際需要，不利于學生臨床實踐能力的培養(yǎng)[2]。以“器官系統(tǒng)為中心”的器官系統(tǒng)整合課程模式彌補了傳統(tǒng)醫(yī)學教育的不足。其課程體系以人體器官系統(tǒng)為基礎重組課程內容，將傳統(tǒng)以“學科為中心”教學模式中的各個學科，包括解剖學、生理學、病理學、病理生理學、藥理學，甚至外科學、內科學等主干課程按器官系統(tǒng)進行整合，形成了神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等課程。器官系統(tǒng)整合課程使醫(yī)學生能深入、全面地縱向學習某一器官系統(tǒng)，從而便于醫(yī)學知識系統(tǒng)化。本文就我國醫(yī)學教育器官系統(tǒng)整合模式的現(xiàn)狀進行探討。

1 我國醫(yī)學院校開展“以器官系統(tǒng)為中心”教學改革背景

器官系統(tǒng)整合課程模式最早于1952年在美國西余大學醫(yī)學院試行，隨后世界部分醫(yī)學院校在教學改革中采用了這一教學模式。1993年該課程模式獲得世界專家肯定，被認為是20世紀世界醫(yī)學教育改革的里程碑[3]。在我國，器官系統(tǒng)整合課程的教學及研究最早始于1991年，由錦州醫(yī)學院(現(xiàn)遼寧醫(yī)學院)在考察國外醫(yī)學院校器官系統(tǒng)整合課程的基礎上實施[4]。我國醫(yī)學教育權威專家認為，器官系統(tǒng)課程模式更符合現(xiàn)代社會對醫(yī)學人才的要求，《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》(教高[2008]9號)明確要求醫(yī)學院校應開展課程改革，合理整合教學內容。2014年教育部、衛(wèi)生計生委等六部門發(fā)布的《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》中也提出，要推進醫(yī)學基礎課程與臨床課程整合，提升醫(yī)學生臨床思維和臨床實踐能力。隨著醫(yī)學教育改革的深入，國內多所醫(yī)學院開始試點器官系統(tǒng)整合教學的模式，如中南大學湘雅醫(yī)學院、汕頭大學醫(yī)學院、上海交通大學醫(yī)學院、四川大學華西醫(yī)學中心、華中科技大學同濟醫(yī)學院、浙江大學醫(yī)學院等，對器官系統(tǒng)整合課程教學進行了初步探討，并積累了一定的經(jīng)驗[5-10]。

2 國內醫(yī)學院校開展器官系統(tǒng)整合課程現(xiàn)狀

目前器官系統(tǒng)教學模式在國內多所醫(yī)學院校以不同形式和深度展開，各醫(yī)學院校正根據(jù)自己的理解結合自身的特點進行探索和實踐，課程整合模式呈現(xiàn)多樣化。系統(tǒng)整合課程以八年制臨床醫(yī)學專業(yè)開設為契機，不斷探索與實踐，已日趨成熟。對于五年制臨床醫(yī)學專業(yè)來說，仍面臨巨大挑戰(zhàn)。

2.1 八年制臨床醫(yī)學整合課程改革現(xiàn)狀 臨床醫(yī)學八年制教育是為了適應現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和社會醫(yī)療需求而開展的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。通過采用器官系統(tǒng)整合教學模式，可幫助八年制醫(yī)學生將醫(yī)學基礎理論與臨床實踐、科研結合于一體，增強臨床知識的運用能力及推理能力，以期達到八年制學生臨床人才培養(yǎng)與崗位勝任能力之目的[11]。目前，全國共有18所高校開設臨床醫(yī)學八年制專業(yè)[12]，其中至少有14所(77.8%)院校開設器官系統(tǒng)整合課程。華中科技大學同濟醫(yī)學院自2000年起，首先實行單病種整合的教學模式，后經(jīng)教改、論證，2006年提出整合課程方案，并于2008年在臨床醫(yī)學八年制全面試行器官系統(tǒng)整合課程的教學[13-14]。中南大學湘雅醫(yī)學院對臨床八年制從2008年級開始，將見習、臨床教學、技能訓練整合，加強學生的臨床綜合素養(yǎng)[15]。同時，該校八年制臨床醫(yī)學教育實行“完全系統(tǒng)整合臨床課程”，如今已開設12門“基礎-臨床器官系統(tǒng)整合課程”[16]。北京大學醫(yī)學部開展八年制課程整合，實行基礎醫(yī)學形態(tài)與技能課程的分別融合，臨床課程自身融合，并使基礎科學、臨床醫(yī)學與學術研究緊密交織[17]。此外，四川大學華西醫(yī)學中心、上海交通大學醫(yī)學院、西安交通大學醫(yī)學院、海軍軍醫(yī)大學、南方醫(yī)科大學等均對器官-系統(tǒng)整合課程體系進行探索，形成了包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多個學科群[9,12,18-20]。整體而言，系統(tǒng)整合課程在八年制臨床醫(yī)學專業(yè)中不斷發(fā)展與推進，已逐步在各大醫(yī)學院校實施并取得一定成效。

2.2 五年制“以器官系統(tǒng)為中心”教學模式改革現(xiàn)狀 五年制醫(yī)學教育是我國臨床醫(yī)學教育的主體，因此，在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實施系統(tǒng)整合課程的醫(yī)學教育體系尤為必要。系統(tǒng)整合課程在十幾年探索過程中，已逐漸向五年制臨床醫(yī)學專業(yè)滲透。2014年就有研究對我國25所醫(yī)學院校的調查[21]發(fā)現(xiàn)，有15所高校采用了器官整合教學模式，且都取得了良好的教學效果。汕頭大學醫(yī)學院是最早在臨床醫(yī)學本科生中進行器官系統(tǒng)整合改革的院校，其借鑒國內外先進經(jīng)驗，將傳統(tǒng)解剖學、生理學等15門醫(yī)學基礎課程與相應臨床課程整合為不同的模塊，包括消化與營養(yǎng)、肌肉-骨骼、血液-感染-免疫、心血管-呼吸、神經(jīng)學、生殖-性-發(fā)育等12個模塊，取得了一些成效[22]。揚州大學針對五年制臨床醫(yī)學教學，在以學科為中心的課程設置體系下，融入器官系統(tǒng)整合課程，以培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維，并通過整合性實踐模塊培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床技能、人文關懷、批判和創(chuàng)新精神[23]。安徽醫(yī)科大學結合自身實際情況，經(jīng)過院、校兩級有關部門的多次反復論證，整合建立了基礎醫(yī)學導論、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等12個模塊課程并于2013年開始在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實施[24]。大連醫(yī)科大學在“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”的背景下，以五年制臨床專業(yè)為對象，進行系統(tǒng)整合，構成全新課程體系，在該課程體系下，系統(tǒng)整合課程包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、血液、風濕免疫等8個系統(tǒng)疾病[25]。有研究[26]對器官系統(tǒng)整合課程在我國臨床醫(yī)學本科生中教學效果進行了Meta分析，從研究納入文獻的評估結果來看，現(xiàn)階段，器官系統(tǒng)整合課程在我國臨床醫(yī)學本科生教學中取得了積極的效果。

2.3 器官系統(tǒng)整合模式下的教材建設 目前我國醫(yī)學教育以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學課程整合沒有固定的模式，缺少與之配套的高質量教材?，F(xiàn)階段，配套教材的規(guī)劃和撰寫成為有效實施整合課程的重要環(huán)節(jié)。此前，華中科技大學同濟醫(yī)學院、四川大學華西醫(yī)學中心和上海交通大學醫(yī)學院等院校，也有制定八年制培養(yǎng)方案及大綱，但主要依據(jù)自身辦學特點，在全國范圍內推廣還存在一定的局限性。2013年，西安交通大學醫(yī)學院在多年“器官-系統(tǒng)”整合教學改革與實踐的基礎上，與人民衛(wèi)生出版社和全國高等醫(yī)藥教材研究會，在全國進行“器官-系統(tǒng)”整合課程建設方面教材建設調研，成立了全國高等學校臨床醫(yī)學專業(yè)“器官-系統(tǒng)”整合課程與PBL教學案例教材評審委員會。2014年3月，教材編寫工作正式啟動，并于2015年出版第一輪器官-系統(tǒng)整合教材，實現(xiàn)了我國器官系統(tǒng)整合規(guī)劃教材從無到有的突破，有力促進了我國醫(yī)學教育改革。

為貫徹國辦發(fā)[2017]63號文《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》中“鼓勵探索開展器官/系統(tǒng)的整合式教學和基于問題的小組討論式教學”等文件精神[27]，人民衛(wèi)生出版社與中國醫(yī)學整合課程聯(lián)盟經(jīng)數(shù)次專項研討，于2019年4月正式啟動第二輪教材的修訂工作。目前不同學制臨床醫(yī)學專業(yè)開設器官系統(tǒng)整合課程，其內容和深度應有所差異，八年制有其學時和學位授予的優(yōu)越性，而目前的教材尚未有所區(qū)分，在未來課程體系完善的過程中，還需要進一步細化，以符合不同階段人才培養(yǎng)的條件和需求。相對來說，五年制開展器官系統(tǒng)整合課程面臨著更大的挑戰(zhàn)。

2.4 江南大學醫(yī)學院器官系統(tǒng)整合課程建設現(xiàn)狀 江南大學是教育部直屬“211”工程重點建設大學，臨床醫(yī)學專業(yè)相對其他醫(yī)學院校辦學時間較短，于2012年首次招生。但臨床醫(yī)學專業(yè)建設明確了小規(guī)模、精英化的教學定位，同時也參考兄弟院校系統(tǒng)整合課程教學模式，整合各基礎學科，在理論課以及實驗課教學過程中均設有整合課程。比如針對理論課設有PBL教學、課程章節(jié)案例討論全覆蓋等；針對實驗課程，設有形態(tài)學整合實驗、機能學案例討論、機能學實驗、系統(tǒng)綜合設計實驗等整合課程，涵蓋心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等多個系統(tǒng)疾病。此外，江南大學無錫醫(yī)學院所有學生均實施雙導師制，即每位學生一入校便配有科研導師和臨床導師。科研導師主要由醫(yī)學院本部專業(yè)教師擔任，主要在學業(yè)、科研方面給予指導；臨床導師則是由附屬醫(yī)院臨床醫(yī)生擔任，側重在社會實踐、職業(yè)發(fā)展以及專業(yè)技能等方面提供幫助。雙導師制對于器官系統(tǒng)整合課程的實施具有重要的推動作用。該校在五年制臨床醫(yī)學系統(tǒng)整合課程教學雖取得了一定的成績，但仍處于探索階段，也在逐漸發(fā)展與實踐當中。

3 器官系統(tǒng)整合教學思考

對我國醫(yī)學教育而言，從器官系統(tǒng)整合教學模式引入至今，近30年的過程中，我國從事器官整合教學的醫(yī)學院校對該教學模式進行了探索并總結了一些經(jīng)驗。現(xiàn)階段我國實行器官整合課程的條件日趨成熟，但仍存在一些挑戰(zhàn)：①我國八年制臨床醫(yī)學專業(yè)基本上都是以系統(tǒng)為主線的整合課程為主，但是目前我國醫(yī)學教育中以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學整合課程沒有固定的模式，各高校依據(jù)自身辦學特點進行教學改革和課程整合，缺乏相對規(guī)范的培養(yǎng)方案及大綱。②五年制臨床醫(yī)學尚未完全建立被認可的器官整合課程模式，鑒于學制的限制及學生前期知識積累的不足，器官系統(tǒng)教學模式改革受到一定限制，如何在有限時間內掌握相關醫(yī)學基礎知識，對五年制學生開展器官系統(tǒng)整合課程至關重要。③器官系統(tǒng)整合課程教材建設雖取得了一定的突破，但目前并未針對不同學制對教材進行區(qū)分，這無疑不能滿足不同階段人才培養(yǎng)的需求。同時，配套教材的建設也關系著師資隊伍的建設。開展“以器官系統(tǒng)為中心”的整合課程，對師資隊伍的要求不同于傳統(tǒng)的教學方式。一方面，整合課程的實施要求師資基礎-臨床一體化建設。另一方面，器官系統(tǒng)整合課程模式下，教師不再是教學的主導者，而是以學生為中心，這種教師角色的轉變，對教師本身素質要求較高。目前我國仍缺乏穩(wěn)定和優(yōu)質的師資隊伍。因此，師資隊伍的重組和培訓至關重要，而配套教材的缺乏勢必不利于師資隊伍的建設。在這些問題尚未解決的情況下，難以全面實施系統(tǒng)整合課程。

針對目前我國醫(yī)學教育中器官系統(tǒng)整合教學模式面臨的挑戰(zhàn)，作者從以下幾方面提出幾點看法：①明確八年制醫(yī)學博士培養(yǎng)目標，整合醫(yī)學課程，制定規(guī)范的培養(yǎng)方案及教學大綱，使其可在全國范圍內推廣。②在當今互聯(lián)網(wǎng)+時代背景下，五年制醫(yī)學教育鼓勵結合互聯(lián)網(wǎng)信息技術，增加學生課后學習途徑，加強線上學習，積累前期知識，為更好地開展和適應器官系統(tǒng)整合課程奠定基礎。③針對不同學制建立健全相對完善的配套教材，同時加強教師隊伍的重組和培訓。在這方面值得一提的是，在第一輪器官-系統(tǒng)整合教材出版過程中，成立了中國醫(yī)學整合課程聯(lián)盟，每年定期研討和交流我國器官-系統(tǒng)整合教材建設問題。同時，該聯(lián)盟每年還定期組織會議和培訓并交流我國器官-系統(tǒng)整合教學教育發(fā)展問題，這無疑對該模式下教師隊伍建設具有重要意義[28]。相信在中國醫(yī)學整合課程聯(lián)盟的推動下，整合課程教材將進一步細化和完善，教師隊伍建設也將進一步推進。當然，教師教學模式及方式的轉變在當前體制下仍需要相當長的一段時間，我國需不斷完善配套教材和師資隊伍建設。該校醫(yī)學院因建院時間短，器官系統(tǒng)整合課程改革還處于初級階段，鑒于器官系統(tǒng)整合模式對師資隊伍的要求不同于以往傳統(tǒng)的教學模式，需要加強師資隊伍建設，加大與附屬醫(yī)院之間的交流，必要時進行師資隊伍重組。隨著附屬醫(yī)院南區(qū)建成使用，其地理位置的優(yōu)勢為我校醫(yī)學院本部與附屬醫(yī)院交流提供了便捷。此外，還需加強與兄弟院校之間的合作交流，汲取兄弟院校經(jīng)驗并結合自身辦學現(xiàn)狀改革器官系統(tǒng)整合課程教學模式，共同推進器官系統(tǒng)整合課程教學的實施與發(fā)展。

4 總結

2000年以來，我國多所醫(yī)學院校對于改革傳統(tǒng)的“以學科為中心”的教學模式，實施“以器官系統(tǒng)為中心”的整合課程教學進行了有益的探索與實踐。“以器官系統(tǒng)為中心”的器官系統(tǒng)整合課程在臨床醫(yī)學專業(yè)教育中已逐漸替代“以學科為中心”的傳統(tǒng)教育模式。但器官系統(tǒng)整合課程模式也存在一些問題，尤其需要注意的是整合課程并不是簡單地從形式上將基礎與臨床課程拼合，而是有機融合成為一個整體，這是一個不斷探索和逐步完善的過程。為更好地實施“以器官系統(tǒng)為中心”整合課程，必須加強師資隊伍和配套教材建設，以滿足現(xiàn)代醫(yī)學人才需求。