姜雪，劉媛媛，高麗娟，李娜，李思彤

腦膠質(zhì)瘤是一種常見的、危害性大的顱內(nèi)惡性腫瘤，而腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤則是指累及感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)或語(yǔ)言區(qū)等皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的膠質(zhì)瘤[1]。其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特性導(dǎo)致腫瘤組織邊界不清，造成手術(shù)完全切除病變組織的難度增加，而位于大腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的切除更需要考慮腫瘤切除程度與神經(jīng)功能保留的復(fù)雜情況，每一步都與患者的生存期與生存質(zhì)量息息相關(guān)[2]。目前，膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)為主，手術(shù)切除程度與膠質(zhì)瘤的預(yù)后相關(guān)，在安全的范圍內(nèi)切除的越多越徹底，患者的生存期越長(zhǎng)。術(shù)中喚醒下彌散張量成像技術(shù)(Diffusion Tensor Imaging，DTI)結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航能確切地定位功能區(qū)皮層及纖維束，準(zhǔn)確評(píng)估膠質(zhì)瘤切除范圍，可以最大程度地切除病變的同時(shí)保護(hù)患者神經(jīng)功能。我院2018年1月至2020年12月對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)配合流程進(jìn)行改良，成功實(shí)施52例術(shù)中喚醒聯(lián)合DTI神經(jīng)導(dǎo)航下功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)，取得良好的效果，手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 52例中男38例，女14例；年齡19～68歲，平均45.5歲。發(fā)病方式：頭痛伴顱內(nèi)壓增高26例，癲癇15例，局限性神經(jīng)功能障礙11例。術(shù)前行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)掃描及彌散張量成像顯示，病變位于左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球45例，其中島葉14例，顳葉12例，額葉15例，額顳島葉2個(gè)及以上腦葉4例；右側(cè)額頂葉7例。病理結(jié)果WHOⅡ級(jí)星形細(xì)胞瘤22例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤15例，WHOⅢ級(jí)間變型星形細(xì)胞瘤10例，間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，WHOⅣ級(jí)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤3例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者采用睡眠-清醒-睡眠技術(shù)。麻醉誘導(dǎo)成功后置入喉罩，采用右美托咪定、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全麻，羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯后安裝固定頭架。喚醒前調(diào)整藥物劑量，喚醒成功后行電生理監(jiān)測(cè)確定腫瘤切除范圍。腫瘤切除后，調(diào)整藥物劑量重新置入喉罩，靜脈全麻直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.2手術(shù)方法 常規(guī)開顱，待全麻喚醒后開始行皮層刺激及功能區(qū)定位。刺激開始前確保冰鹽水可迅速應(yīng)用，以防皮層刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作。直接皮層及皮層下電刺激應(yīng)用雙極刺激器(5 mm間距、60 Hz、單脈沖間期1 ms)，刺激強(qiáng)度2 mA起始最大增加至6 mA，直至誘發(fā)運(yùn)動(dòng)或感覺異常。術(shù)中語(yǔ)言任務(wù)評(píng)估主要包括數(shù)數(shù)、圖片命名和復(fù)述，每次刺激間期4 s，重復(fù)刺激3次均出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)可確認(rèn)為功能區(qū)。腫瘤切除過程中如考慮接近椎體束或白質(zhì)纖維束可行皮層下刺激，直至切除至功能邊界。腫瘤切除后顱腔徹底止血后逐層關(guān)顱。

1.2.3結(jié)果 52例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)260～380(326.0±15.5)min，術(shù)中出血量400～800(525.0±15.8)mL，住院時(shí)間5～10(6.0±1.5)d。手術(shù)全切30例，次全切(切除程度≥80%)18例，部分切除(切除程度<80%)4例。術(shù)后3例出現(xiàn)輕度神經(jīng)功能受損(1例語(yǔ)言功能受損，2例肢體輕癱)，均未影響日常生活。

2 手術(shù)配合

2.1術(shù)前訪視 本術(shù)式手術(shù)難度較大，術(shù)前患者普遍存在焦慮和恐懼心理，主要來(lái)源于擔(dān)心喚醒過程中手術(shù)帶來(lái)的頭部疼痛；擔(dān)心手術(shù)失敗，失去相應(yīng)功能；擔(dān)心術(shù)中配合不好語(yǔ)言及肢體活動(dòng)測(cè)試計(jì)劃而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。巡回護(hù)士術(shù)前1 d攜帶安裝有訪視軟件的iPad到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，該軟件根據(jù)手術(shù)室環(huán)境及該類手術(shù)的注意事項(xiàng)制作，包含患者資料收集模塊、術(shù)前宣教模塊、常見問題解答模塊及術(shù)后隨訪模塊[3]。通過動(dòng)畫視頻讓患者觀看手術(shù)室環(huán)境及該類手術(shù)的大概過程，消除患者對(duì)手術(shù)環(huán)境和手術(shù)步驟迷茫的恐懼和擔(dān)憂。同時(shí)，讓患者跟隨視頻進(jìn)行指令性語(yǔ)言及動(dòng)作訓(xùn)練：包括數(shù)數(shù)字、準(zhǔn)備好識(shí)圖卡片、指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的輕微活動(dòng)訓(xùn)練等。提高患者對(duì)術(shù)中喚醒過程的認(rèn)知能力和參與性，有效的心理干預(yù)可以緩解患者緊張焦慮情緒[4]，提高患者配合程度，確保手術(shù)順利實(shí)施。

2.2手術(shù)護(hù)理配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

2.2.1.1合理布局設(shè)備及手術(shù)人員 ①設(shè)備。本組患者均使用神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)及術(shù)中B超。神經(jīng)導(dǎo)航主要用于確定病灶位置、范圍及入路[5-6]。手術(shù)開始前，巡回護(hù)士將導(dǎo)航主機(jī)放置于床尾部，紅外線接收儀放置于床頭部，導(dǎo)航探針提前滅菌備用。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)利用其精確定位腦重要功能區(qū)并探尋病變與功能區(qū)的關(guān)系，從而保障術(shù)中的精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)[7-8]。護(hù)理人員需注意電生理刺激線要固定牢靠，提醒醫(yī)生穿刺時(shí)避免損傷深部軟組織并按照穿刺部位準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)連接，術(shù)中進(jìn)行波形觀察并及時(shí)提醒術(shù)者。術(shù)中應(yīng)用B超定位及觀察腫瘤周圍血運(yùn)情況，同時(shí)可判斷腫瘤是否切除干凈，在使用過程中注意B超探頭及連線用無(wú)菌保護(hù)套包裹，避免污染術(shù)區(qū)。②人員。由于患者術(shù)中有清醒過程，因此，手術(shù)間嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)出，手術(shù)過程中禁止討論患者病情[9]。根據(jù)手術(shù)的特殊性合理設(shè)計(jì)手術(shù)人員布局圖：麻醉醫(yī)生位于患者面部朝向方向，麻醉機(jī)置于手術(shù)床尾，面對(duì)患者方便術(shù)中交流；手術(shù)區(qū)與患者面部之間用無(wú)菌透明敷料遮擋，為患者提供便于喚醒過程中溝通交流的舒適可視空間，同時(shí)避免手術(shù)部位感染發(fā)生。

2.2.1.2體位管理 52例均采用側(cè)臥位，47例左側(cè)切口入路采用右側(cè)臥位，5例右側(cè)切口入路采用左側(cè)臥位。均使用骨盆固定架固定骨盆前后，腋下墊硅膠軟墊，下側(cè)上肢置于托手架上，上側(cè)上肢自然放置于身體上并用綁手帶適當(dāng)固定。雙下肢之間墊長(zhǎng)60 cm、寬30 cm、厚20 cm硅膠墊，為防止術(shù)中調(diào)整手術(shù)床傾斜度，軀干部用約束帶妥善固定，并理順電生理監(jiān)測(cè)導(dǎo)線等各種連線。術(shù)前采用《手術(shù)患者壓力性損傷評(píng)估表》進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中高風(fēng)險(xiǎn)14例，中度風(fēng)險(xiǎn)28例，低風(fēng)險(xiǎn)10例。中度以上風(fēng)險(xiǎn)患者在骨隆突處使用泡沫敷料。喚醒期間密切觀察患者的體位變動(dòng)，保證手術(shù)中患者舒適，提高手術(shù)耐受[10]。本組患者均未發(fā)生因體位安置所致的不良事件及壓力性損傷。

2.2.1.3術(shù)中患者管理 ①靜脈穿刺部位選擇。由于喚醒時(shí)皮層刺激會(huì)引起對(duì)側(cè)的肢體運(yùn)動(dòng)[2]，因此喚醒手術(shù)在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)應(yīng)選擇與手術(shù)同側(cè)的肢體進(jìn)行靜脈置管，一方面防止對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)受置管影響，同時(shí)防止患者躁動(dòng)導(dǎo)致輸液管道滑脫。②術(shù)中疼痛管理。該類手術(shù)需要患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)操作，包括安裝固定頭架、有創(chuàng)血壓穿刺、無(wú)菌導(dǎo)尿，可能會(huì)造成患者不同程度的疼痛或不適。操作前再次向患者解釋說(shuō)明操作的必要性及疼痛預(yù)防措施，如在安裝固定頭架之前采用布比卡因與利多卡因進(jìn)行頭皮阻滯麻醉，有創(chuàng)血壓穿刺及無(wú)菌導(dǎo)尿時(shí)也會(huì)用到局麻藥物鎮(zhèn)痛[11]，以消除患者的緊張恐懼感，操作中隨時(shí)詢問患者的感受，依據(jù)其疼痛程度采取非藥物(如緩慢深呼吸)或藥物鎮(zhèn)痛措施，舒緩患者的疼痛和不適感。本組患者均能耐受并順利完成上述操作。③術(shù)中躁動(dòng)的預(yù)防處置。本術(shù)式患者從麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)換至清醒狀態(tài)期間會(huì)出現(xiàn)不自主的躁動(dòng)，因此，巡回護(hù)士密切關(guān)注患者意識(shí)及體位的變化，必要時(shí)適當(dāng)約束患者，避免因患者躁動(dòng)污染無(wú)菌物品或碰翻器械臺(tái)。關(guān)注喚醒后再次全麻時(shí)做好體位的檢查與調(diào)整固定，減少因頻繁躁動(dòng)與手術(shù)體位變化增加的手術(shù)危險(xiǎn)。胡玲等[12]研究表明，術(shù)中低體溫亦是患者躁動(dòng)原因之一。本研究采取沖洗液加溫、放置加溫毯等措施預(yù)防患者低體溫，避免引發(fā)患者躁動(dòng)。本組3例輕微躁動(dòng)患者經(jīng)過適當(dāng)約束，未發(fā)生躁動(dòng)引起的不良風(fēng)險(xiǎn)事件。④術(shù)中呼吸管理。本組患者采用靜脈全身麻醉，不進(jìn)行氣管插管，以保證喚醒期間能進(jìn)行語(yǔ)言交流。術(shù)前安置側(cè)臥位時(shí)需確?；颊吆粑劳〞?，便于引流分泌物，喚醒和再次麻醉前備好中心負(fù)壓吸引器，負(fù)壓吸力控制在-40～-50 kPa，避免吸力過大引起患者不適，同時(shí)可有效吸出分泌物，防止堵塞患者呼吸道發(fā)生呼吸抑制、窒息等意外。本組患者均未發(fā)生呼吸意外事件。

2.2.2器械護(hù)士配合

2.2.2.1手術(shù)鋪單及器械臺(tái)改進(jìn) 為確保喚醒過程中良好的溝通效果并利于麻醉醫(yī)生觀察患者面部，本科室設(shè)計(jì)了無(wú)紡布與透明塑料單相結(jié)合的無(wú)菌手術(shù)單。手術(shù)單大小為100 cm×200 cm，無(wú)紡布區(qū)域100 cm×80 cm，中心有直徑25 cm的圓形空洞，暴露頭部手術(shù)區(qū)域；透明塑料區(qū)域100 cm×120 cm，與支架相連接形成一個(gè)透明區(qū)域，方便手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者情況觀察，同時(shí)能確保無(wú)菌手術(shù)區(qū)域。此外，還制作了喚醒手術(shù)專用托盤，分為上下兩層，上層為74 cm×54 cm長(zhǎng)方形不銹鋼托盤，下層厚度為1 cm的平臺(tái)，由支架相連，與底座構(gòu)成一體，支架高度可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)，可方便插入手術(shù)床下進(jìn)行托盤固定，這些設(shè)施較好地滿足了手術(shù)需求。

2.2.2.2 皮層刺激和功能區(qū)定位 全麻喚醒后開始行皮層刺激和功能區(qū)定位，運(yùn)動(dòng)區(qū)周圍的手術(shù)，術(shù)中極易引發(fā)癲癇發(fā)作。開始皮層電刺激時(shí)如患者出現(xiàn)抽搐、癲癇發(fā)作，迅速用0～4℃生理鹽水滴注腦皮層表面，可降低腦皮層興奮，預(yù)防癲癇持續(xù)發(fā)作[13]。腫瘤切除過程中如考慮接近椎體束或白質(zhì)纖維束可行皮層下刺激，直至切除至功能邊界。器械護(hù)士提前備好滅菌的阿拉伯?dāng)?shù)字和英文字母制作的紙質(zhì)標(biāo)簽，術(shù)中裁剪后用于對(duì)腫瘤邊界及陽(yáng)性點(diǎn)的標(biāo)記，并根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，護(hù)士熟記字母標(biāo)記腫瘤邊緣、阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)簽用于標(biāo)記刺激的陽(yáng)性點(diǎn)，使用中準(zhǔn)確清點(diǎn)數(shù)量并記錄，做好保存，確保無(wú)誤。

3 小結(jié)

本術(shù)式術(shù)前通過DTI及神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)計(jì)最佳手術(shù)入路，術(shù)中在腦組織發(fā)生漂移后通過術(shù)中B超探查腫瘤邊界，喚醒過程中通過語(yǔ)言及肢體運(yùn)動(dòng)再次確認(rèn)語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能區(qū)皮層與纖維束，以最大可能地保護(hù)腦功能區(qū)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究通過術(shù)前訪視時(shí)對(duì)患者進(jìn)行指令性語(yǔ)言及動(dòng)作訓(xùn)練，便于術(shù)中喚醒時(shí)的溝通交流。巡回護(hù)士提前備好所用設(shè)備并熟悉使用規(guī)范，術(shù)中做好體位管理、疼痛、躁動(dòng)預(yù)防及呼吸管理；器械護(hù)士熟悉喚醒期間躁動(dòng)及癲癇的預(yù)防及處理，掌握術(shù)中腦功能區(qū)域及腫瘤位置的標(biāo)記步驟等，保障了手術(shù)順利進(jìn)行。