錢立芳，程婷婷，鮑晨晨，王圓圓，程慧，榮小慶

隨著靜脈輸液工具及理念的不斷發(fā)展，權(quán)衡患者靜脈治療安全、置管時間需求以及經(jīng)濟(jì)成本等諸因素，選擇更為合適的靜脈治療工具越來越受到醫(yī)護(hù)人員的重視[1]。中心靜脈置管(CVC)以置管快速，能迅速糾正休克狀態(tài)、提升血壓、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，廣泛應(yīng)用于ICU危重患者。但因留置部位、留置時間、置管操作等多種因素影響，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)發(fā)生率可高達(dá)7%～10%[2]，且CVC置管操作由醫(yī)生完成，臨床容易出現(xiàn)醫(yī)護(hù)銜接或護(hù)理人員重視不夠的現(xiàn)象，存在一定的安全隱患。中等長度靜脈導(dǎo)管操作簡便，具有并發(fā)癥少，符合危重患者治療時間窗，穿刺后無需X線定位等優(yōu)點(diǎn)，更適合長期使用脫水劑、抗生素、血管活性藥物、全胃腸外營養(yǎng)等危重癥患者選用[3]。我院ICU對采用中等長度靜脈置管的重癥患者實(shí)施專項(xiàng)管理，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2019年2月至2020年12月ICU住院應(yīng)用中等長度導(dǎo)管靜脈治療患者33例，男24例，女9例；年齡30～80(61.9±10.6)歲。APACHEⅡ評分(20.87±5.81)分。原發(fā)病為腦出血8例，腦外傷6例，呼吸衰竭6例，多發(fā)傷6例，腦梗死2例，感染性休克2例，上消化道出血1例，胃癌1例，心臟驟停1例；機(jī)械通氣29例，手術(shù)治療18例。33例均需采用中等長度導(dǎo)管輸入血管刺激性藥物或高滲性藥物，其中25例同時使用血管活性藥物?；杳?8例，意識模糊4例，神志清楚1例。置管中僅1例主動配合，其他患者均為被動約束或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下進(jìn)行；33例患者均穿刺成功，一次性穿刺成功29例(87.88%)。置管長度22～30 cm，置管時間12～41 d。均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和靜脈血栓形成，穿刺時發(fā)生動脈損傷1例，管道堵塞3例；均經(jīng)及時處置后未發(fā)生嚴(yán)重后果。

1.2轉(zhuǎn)歸 患者ICU住院時間(37.45±7.91)d；轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)他科治療22例，好轉(zhuǎn)出院8例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例，死亡1例。

2 中等長度靜脈導(dǎo)管置管護(hù)理

2.1置管評估及部位選擇 ICU患者病情危重，多采用抗生素、甘露醇、血管活性藥物、電解質(zhì)、靜脈營養(yǎng)液等刺激性藥物靜脈治療，使用中等長度導(dǎo)管需要綜合分析患者病情、血管條件、治療用藥情況、時間以及操作者技術(shù)[4]。置管前由床位醫(yī)生、靜脈治療專科護(hù)士共同評估，包括外周淺表血管情況、預(yù)期治療時間、出凝血功能、感染指標(biāo)、藥物性質(zhì)、置管部位有無穿刺禁忌證、經(jīng)濟(jì)能力等，評估置管可行性后向患者家屬進(jìn)行談話，告知并簽署知情同意書。導(dǎo)管穿刺部位按ZIM選擇法[5]，即在穿刺置管前測量患者置管側(cè)上臂內(nèi)側(cè)上髁到腋窩線的距離，然后等量分為3份，從起始點(diǎn)依次使用記號筆標(biāo)記定義為紅色、綠色和黃色區(qū)域，穿刺的理想?yún)^(qū)域?yàn)榫G色區(qū)域的上半部分。結(jié)合ICU患者特點(diǎn)，即需滿足日常評估觀察、患者躁動約束、多通道治療、輸血和標(biāo)本采集的需要，最終選擇貴要靜脈22例，肱靜脈9例，肘正中靜脈2例。導(dǎo)管尖端均位于腋靜脈胸腔段或達(dá)鎖骨下靜脈。

2.2置管方法 由于ICU患者配合性低，病情重且變化快，要求置管穿刺用時短且成功率高。本研究置管均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。神志清楚患者操作前做好解釋取得其配合，意識障礙的32例患者均進(jìn)行有效約束，27例同步使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。使用約束帶將穿刺肢體置于外展位，改變傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮方法，當(dāng)血管穿刺針成功穿刺置入導(dǎo)絲后，用16G穿刺針在穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲下方刺入皮膚至針頭斜面全部進(jìn)入皮膚，形成環(huán)形切口或采取鈍性擴(kuò)皮方法，能夠明顯減少患者創(chuàng)傷，預(yù)防出血。合理約束和鎮(zhèn)靜是ICU重癥患者置管的必要條件[6-7]，若鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足穿刺時患者可能出現(xiàn)躁動破壞無菌屏障，同時會給置管護(hù)士較大的心理壓力。本組1例腦外傷患者由于軀體強(qiáng)直，穿刺時出現(xiàn)肌肉高度緊張導(dǎo)致動脈損傷，及時拔管并壓迫止血處置后未導(dǎo)致嚴(yán)重后果，更換部位重新定位穿刺成功。

2.3置管部位維護(hù) 導(dǎo)管置入后24 h更換敷料1次，以后透明敷料每7天更換1次，若穿刺點(diǎn)局部有滲出或貼膜卷邊、潮濕、松動等隨時更換。更換敷料時測量患者臂圍，若大于健側(cè)，密切觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅腫熱痛、滲血滲液，穿刺側(cè)肢體或肩部有無腫脹或異常，必要時請靜脈治療護(hù)士床邊會診。置管側(cè)肢體盡量避免測量血壓，以免加重出血及導(dǎo)管堵塞、血管內(nèi)膜損傷；使用血管活性藥物或靜脈營養(yǎng)液時，應(yīng)用微量泵或輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，觀察外露導(dǎo)管刻度，避免人為的牽拉。囑患者置管側(cè)肢體避免劇烈運(yùn)動和負(fù)重，防止導(dǎo)管脫出。做到嚴(yán)格交接班，患者連續(xù)輸液給予0.9%氯化鈉注射液10～15 mL每6～8小時脈沖式?jīng)_管1次[8]，應(yīng)用靜脈營養(yǎng)液、高pH值、強(qiáng)刺激性藥物、輸血前后均及時沖管，以清除導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物，降低藥物不相容的風(fēng)險。

2.4并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1導(dǎo)管相關(guān)性感染 包括穿刺點(diǎn)部位感染、隧道感染及導(dǎo)管相關(guān)血流感染[2]。ICU危重患者由于抵抗力下降、治療性操作頻繁較普通患者更容易引起感染。相關(guān)研究表明，頻繁更換輸液裝置并不能降低感染的危險[9]。ICU患者多需要連續(xù)輸液，更換基本和次要輸液裝置頻率不超過96 h，以保持導(dǎo)管的密閉性，減少不必要的打開輸液通道操作。此外，對患者實(shí)施集束化預(yù)防策略[10]，包括手衛(wèi)生、最大化無菌屏障、2%葡萄糖醋酸氯己定皮膚消毒、穿刺部位選擇、每日評估導(dǎo)管保留的必要性。本組患者均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.4.2導(dǎo)管堵塞 ICU患者靜脈治療藥物種類較多，由于藥物不相容性、血液高凝狀態(tài)、沖封管不適當(dāng)?shù)染梢饘?dǎo)管堵塞，分為凝血性和非凝血性堵塞。本組患者多為氣管切開狀態(tài)，痰液多且嗆咳反應(yīng)重，頻繁嘔吐致胸腔壓力增高，肌肉高度緊張致使液體滴入不暢。護(hù)士密切觀察輸液狀態(tài)，正確、及時、規(guī)范沖封管；若發(fā)生凝血性導(dǎo)管堵塞，用≥10 mL注射器緩慢回抽，嘗試抽出血凝塊或回血(不可用力，避免導(dǎo)管破裂或栓塞)，或用5 000 U/mL尿激酶進(jìn)行溶栓治療。本組3例發(fā)生堵管，注射器回抽無回血，推注有阻力，使用尿激酶溶栓后導(dǎo)管復(fù)通，判定為導(dǎo)管短暫堵塞。若通過尿激酶溶栓導(dǎo)管仍舊無法復(fù)通，則為不可逆堵塞[11]，一旦發(fā)生必須拔管。本組患者導(dǎo)管均復(fù)通，未予拔管。

2.4.3導(dǎo)管相關(guān)性血栓 根據(jù)是否存在肢體腫脹、發(fā)紅、觸痛、皮溫升高、活動受限、感覺異常等臨床表現(xiàn)分為有癥狀血栓和無癥狀血栓，無癥狀血栓較為隱匿，難以發(fā)現(xiàn)，因?yàn)轶w積小不完全堵塞血管，一般無癥狀；大部分患者都是出現(xiàn)異常癥狀后，血管彩超提示血栓形成[12]。ICU患者長期臥床、自主活動能力差、血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，較普通患者更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，導(dǎo)管相關(guān)性血栓一般多發(fā)于置管早期，危重患者的血液黏滯度較高，而且因?yàn)檩斪⒏邼舛葼I養(yǎng)液等高滲液體會進(jìn)一步增加血液黏滯度，血流減慢，進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成風(fēng)險增加。同時，由于ICU患者輸液過多，護(hù)理人員輸液順序不當(dāng)也會使藥物發(fā)生反應(yīng)形成沉淀[13]，增加發(fā)生血栓的風(fēng)險。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，包括主治醫(yī)生、康復(fù)治療師、靜脈治療專科護(hù)士、責(zé)任護(hù)士，定期評估患者導(dǎo)管狀況，明確團(tuán)隊(duì)各成員職責(zé)，分工合作，密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹、皮溫高，立即行血管超聲檢查，明確如發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，則拔除導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管的完整性，并做好相關(guān)護(hù)理文書記錄。本組患者均無導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生。

3 小結(jié)

中等長度靜脈導(dǎo)管使用范圍不斷拓寬，能保證一定的輸液速度，且具有不依賴醫(yī)生操作、價格相對便宜，在危重患者臨床使用中具有一定優(yōu)勢。但是，危重患者有更多的置管困難與使用風(fēng)險，因此需要多學(xué)科合作，仔細(xì)做好置管前評估和置管準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)置管風(fēng)險預(yù)防，實(shí)施集束化預(yù)防策略，以提高置管成功率和使用安全性。