葛圓，鄧月桂，韓葉芬

《護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》[1]將提高人才培養(yǎng)質(zhì)量作為核心任務(wù)，著重突出以產(chǎn)出為導(dǎo)向，致力于培養(yǎng)具有核心勝任力、終身學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新精神、社會(huì)責(zé)任感和專業(yè)素養(yǎng)的應(yīng)用型護(hù)理人才[2]。護(hù)理本科生是服務(wù)臨床護(hù)理的新生力量，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前具有初步的臨床護(hù)理綜合能力一直是護(hù)理教育者重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與臨床護(hù)理專業(yè)課程，但知識(shí)體系處于零散狀態(tài)，尚未形成系統(tǒng)的整體護(hù)理思維。國(guó)內(nèi)諸多院校在臨床實(shí)習(xí)前開展綜合實(shí)訓(xùn)課程，將多元化知識(shí)有機(jī)系統(tǒng)地結(jié)合，提高了學(xué)生的臨床思維能力及綜合護(hù)理運(yùn)用能力，幫助其盡快熟悉和適應(yīng)臨床護(hù)理崗位[3-6]。我院在開展綜合實(shí)訓(xùn)課程中，將虛擬仿真技術(shù)融入產(chǎn)科護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程，以克服學(xué)生產(chǎn)科護(hù)理知識(shí)點(diǎn)不易理解的難點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 將我校四年制護(hù)理專業(yè)2017級(jí)學(xué)生391人按照學(xué)號(hào)順序分成20個(gè)組(每組19～22人)，采用抽簽法各選取3個(gè)組為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60人，兩組護(hù)理本科生一般資料比較，見表1。

表1 兩組護(hù)理本科生一般資料比較

1.2方法

1.2.1教學(xué)設(shè)計(jì) 我校于學(xué)生實(shí)習(xí)前1個(gè)月開設(shè)護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程，其中產(chǎn)科護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)5課時(shí)，共200 min。由護(hù)理學(xué)院婦產(chǎn)科專職教師和附屬醫(yī)院產(chǎn)科兼職教師共同設(shè)計(jì)與臨床實(shí)景相仿且包括多個(gè)情景的綜合案例，包含孕婦入院、產(chǎn)程觀察、分娩過(guò)程、產(chǎn)后搶救和產(chǎn)科健康教育5個(gè)主題情景。案例中涉及知識(shí)點(diǎn)主要有《健康評(píng)估》中學(xué)生的護(hù)理評(píng)估能力，《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中的護(hù)理操作如靜脈輸液、氧氣吸入等內(nèi)容，《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》中孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程觀察護(hù)理知識(shí)，產(chǎn)科?？撇僮魅缣バ谋O(jiān)護(hù)、骨盆內(nèi)外測(cè)量、四部觸診法、自然分娩及順產(chǎn)接生等內(nèi)容。產(chǎn)科護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)目標(biāo)是提升學(xué)生的母嬰護(hù)理崗位核心勝任力，包括知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、?？撇僮髂芰?、臨床思維與應(yīng)變能力、健康教育與溝通能力、職業(yè)素質(zhì)、自我效能等方面水平，從而加快護(hù)理學(xué)生與臨床母嬰護(hù)理工作接軌。

1.2.2教學(xué)方法

對(duì)照組采用案例演示教學(xué)法。①教師授課前1周對(duì)學(xué)生的母嬰護(hù)理崗位勝任力進(jìn)行評(píng)估，之后通過(guò)雨課堂平臺(tái)發(fā)送學(xué)習(xí)資源，包括理論教學(xué)課件、情景案例、模擬實(shí)驗(yàn)操作、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。②課堂上將學(xué)生按照每20人一個(gè)大組分組，每個(gè)大組再分為5個(gè)小組，每小組4人。每小組均討論產(chǎn)科綜合案例的5個(gè)主題情景(孕婦入院、產(chǎn)程觀察、分娩過(guò)程、產(chǎn)后搶救、產(chǎn)科健康教育)所涉及的理論知識(shí)、護(hù)理操作與情景演示內(nèi)容，過(guò)程中可隨時(shí)咨詢教師(時(shí)間30 min)。③討論結(jié)束后采用抽簽法每個(gè)組對(duì)應(yīng)一個(gè)場(chǎng)景進(jìn)行案例演示，每個(gè)場(chǎng)景20～30 min，演示結(jié)束后由其他學(xué)生及老師點(diǎn)評(píng)。學(xué)生交換場(chǎng)景自由練習(xí)(時(shí)間30 min)。④過(guò)程考核融入在情景演示中，最后進(jìn)行理論考核(時(shí)間10 min)。課程結(jié)束后調(diào)查課堂效果與崗位核心能力。觀察組在此基礎(chǔ)上采用案例演示融入虛擬情境虛擬仿真教學(xué)法，具體如下。

1.2.2.1課前準(zhǔn)備 課前1周通知學(xué)生進(jìn)入虛擬仿真實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，自主學(xué)習(xí)“自然分娩機(jī)制及順產(chǎn)接生”“骨盆內(nèi)外測(cè)量”“四部觸診法”等虛擬仿真實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。學(xué)生可預(yù)約進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行虛擬模擬操作，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)反復(fù)觀看與練習(xí)。

1.2.2.2課堂活動(dòng) 每小組均討論產(chǎn)科綜合案例的5個(gè)主題情景容，討論過(guò)程中可隨時(shí)咨詢教師或使用虛擬仿真軟件，討論結(jié)束后采用抽簽法每個(gè)組對(duì)應(yīng)一個(gè)場(chǎng)景進(jìn)行案例情景演示，過(guò)程遵循能實(shí)不虛，虛實(shí)結(jié)合原則。①孕婦入院評(píng)估采用實(shí)景演示。由第1組學(xué)生分別扮演孕婦、家屬、病區(qū)護(hù)士。護(hù)士進(jìn)行問(wèn)診主訴、臨床癥狀、體征、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、既往史等，給予正確的體位、人文關(guān)懷等內(nèi)容，以評(píng)估學(xué)生掌握健康評(píng)估問(wèn)診的內(nèi)容。護(hù)士行入院生命體征測(cè)量、檢測(cè)胎心、宮縮等基礎(chǔ)護(hù)理和專科操作。第2～5組學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充問(wèn)診內(nèi)容、護(hù)理項(xiàng)目的完整性與正確性，最后教師點(diǎn)評(píng)。第1組扮演孕婦和家屬的學(xué)生在后續(xù)系列情景中繼續(xù)扮演原角色。②產(chǎn)程觀察采用虛實(shí)結(jié)合演示。第2組學(xué)生分別扮演護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、助產(chǎn)士、醫(yī)生角色，根據(jù)案例內(nèi)容進(jìn)行第一產(chǎn)程的護(hù)理。這個(gè)過(guò)程重點(diǎn)考核學(xué)生的?？谱o(hù)理知識(shí)與操作能力，包括評(píng)估宮縮、胎心監(jiān)護(hù)、胎方位的判斷、骨盆的測(cè)量、陰道檢查等內(nèi)容。助產(chǎn)士應(yīng)用高仿真分娩孕婦模型評(píng)估宮縮、聽胎心音。鑒于胎兒置位于孕婦體內(nèi)，胎方位是難點(diǎn)知識(shí)，胎方位的判斷通過(guò)四步觸診法結(jié)合虛擬軟件進(jìn)行判定胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、是否銜接、子宮大小是否與孕周相符等。助產(chǎn)士在進(jìn)行骨盆外測(cè)量時(shí)，由于標(biāo)志在孕婦體表，操作則直接在扮演孕婦的學(xué)生身上進(jìn)行。而內(nèi)測(cè)量部分由于骨性結(jié)構(gòu)標(biāo)志在體內(nèi)，學(xué)生佩戴VR虛擬眼鏡進(jìn)行虛擬操作，其他組員共同觀看演示屏幕。最后共同評(píng)價(jià)操作正確性及注意事項(xiàng)等，教師結(jié)合虛擬仿真軟件進(jìn)行小結(jié)。③分娩過(guò)程采用虛實(shí)結(jié)合演示。第3組學(xué)生分別扮演助產(chǎn)士A、助產(chǎn)士B、實(shí)習(xí)護(hù)士、醫(yī)生角色，根據(jù)案例內(nèi)容進(jìn)行第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的護(hù)理。順產(chǎn)接生過(guò)程盡可能模擬產(chǎn)房情境，采用真人扮演產(chǎn)婦，接產(chǎn)步驟中孕婦體外操作內(nèi)容采用真實(shí)操作方法。孕婦體內(nèi)不能直觀的知識(shí)點(diǎn)同步結(jié)合虛擬仿真教學(xué)軟件進(jìn)行演示，如助產(chǎn)士使用高仿真分娩孕婦模型與胎兒演示(同步分娩虛擬軟件動(dòng)態(tài)演示，學(xué)生可清晰從大屏幕觀看)分娩機(jī)制的7個(gè)過(guò)程:銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、胎肩及胎兒娩出。第三產(chǎn)程演示胎盤娩出過(guò)程同樣采用仿真模型同步虛擬仿真軟件的形式。其他組學(xué)生觀看、提出疑問(wèn)、補(bǔ)充與點(diǎn)評(píng)。教師答疑與補(bǔ)充重難點(diǎn)知識(shí)。④產(chǎn)后出血搶救采用實(shí)景演示。設(shè)計(jì)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后大出血需要進(jìn)行積極搶救。第4組學(xué)生進(jìn)行演示團(tuán)結(jié)協(xié)作共同搶救產(chǎn)婦情景。涉及的?？谱o(hù)理內(nèi)容有按摩子宮、縮宮素給藥等內(nèi)容，同時(shí)協(xié)作進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作如生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈輸液、靜脈采血、氧氣吸入等，以增加學(xué)生的臨床情境感，考核學(xué)生的臨床綜合能力與團(tuán)隊(duì)合作精神。⑤產(chǎn)科健康教育采用實(shí)景演示。設(shè)計(jì)產(chǎn)婦身體恢復(fù)良好情景，由第5組學(xué)生進(jìn)行產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)，包括母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)、新生兒日常護(hù)理的講解、產(chǎn)褥期護(hù)理等內(nèi)容，其他組學(xué)生與老師進(jìn)行補(bǔ)充與點(diǎn)評(píng)。⑥交換場(chǎng)景自由練習(xí)。5個(gè)場(chǎng)景演示與點(diǎn)評(píng)結(jié)束后，學(xué)生根據(jù)需求進(jìn)行交換場(chǎng)景演示。⑦課堂考核評(píng)價(jià)。在進(jìn)行5個(gè)主題情景演示過(guò)程中，教師采用流程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(滿分100分)對(duì)各小組進(jìn)行全程考核評(píng)分，評(píng)價(jià)學(xué)生的理論知識(shí)水平、操作熟練程度、臨床應(yīng)變能力、溝通能力等。利用雨課堂平臺(tái)對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)點(diǎn)考核。

1.2.2.3課后拓展 課程結(jié)束后可以通過(guò)學(xué)校網(wǎng)站課程中心、婦產(chǎn)科護(hù)理虛擬實(shí)驗(yàn)平臺(tái)進(jìn)行本次綜合實(shí)訓(xùn)課程的強(qiáng)化學(xué)習(xí)與自主測(cè)評(píng)。通過(guò)問(wèn)卷星調(diào)查評(píng)價(jià)學(xué)生課堂教學(xué)效果評(píng)價(jià)與核心勝任力。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①教學(xué)效果。采用自制的課堂教學(xué)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括一般資料(學(xué)號(hào)、年齡、性別、前3年平均成績(jī)等)、課堂學(xué)習(xí)效果(包括教學(xué)目標(biāo)的完成、教學(xué)內(nèi)容的理解、實(shí)驗(yàn)教學(xué)的過(guò)程、教學(xué)方法、教學(xué)設(shè)計(jì)、考核方式、課堂參與度、綜合滿意度共8個(gè)條目)的滿意度評(píng)價(jià)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)，總分8～40分，得分越高代表滿意度越高。②考核成績(jī)。依據(jù)產(chǎn)科綜合實(shí)訓(xùn)流程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組學(xué)生的形成性評(píng)價(jià)過(guò)程考核成績(jī)(滿分100分)，理論考核成績(jī)?cè)u(píng)分(滿分20分)。③產(chǎn)科母嬰護(hù)理崗位勝任力。在參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)產(chǎn)科母嬰護(hù)理崗位勝任力量表評(píng)價(jià)，包含知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)(8個(gè)條目)、?？撇僮髂芰?6個(gè)條目)、臨床思維與應(yīng)變能力(9個(gè)條目)、健康教育與溝通能力(7個(gè)條目)、職業(yè)素質(zhì)(6個(gè)條目)、自我效能(4個(gè)條目)6個(gè)維度共40個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，非常符合、比較符合、一般、不太符合、非常不符合分別賦予5～1分，總分40～200分，得分越高，表明學(xué)生的勝任力水平越高。請(qǐng)5名高級(jí)職稱的臨床護(hù)理專家對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行內(nèi)容評(píng)定，內(nèi)容效度指數(shù)0.86。組織20名學(xué)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組課堂學(xué)習(xí)效果及考核成績(jī)比較 見表2。

表2 兩組課堂學(xué)習(xí)效果及考核成績(jī)比較 分，

2.2兩組教學(xué)前后母嬰護(hù)理崗位核心勝任力得分比較 見表3。

表3 兩組教學(xué)前后母嬰護(hù)理崗位核心勝任力得分比較 分，

3 討論

3.1產(chǎn)科護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程融入虛擬仿真技術(shù)的必要性 護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程是學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐的職業(yè)拓展課程，由于產(chǎn)科護(hù)理的特殊性，很多實(shí)踐教學(xué)場(chǎng)景無(wú)法真實(shí)在臨床實(shí)現(xiàn)。我校在護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程課程中精心設(shè)計(jì)產(chǎn)科護(hù)理的常見情景，包括接待孕婦入院、待產(chǎn)觀察、分娩、產(chǎn)后搶救以及健康教育情景，幫助學(xué)生建立臨床思維。同時(shí)，在課程中融入虛擬仿真技術(shù)，高效的人機(jī)交互技術(shù)，可以剖視、透視、原理模式等多視角更直觀觀看孕婦骨盆骨性結(jié)構(gòu)，觀察胎兒在孕婦體內(nèi)的位置，掌握骨盆測(cè)量的操作方法、判斷胎方位的四步觸診法，掌握臨床意義以及各徑線異常對(duì)分娩的影響，以評(píng)估孕婦能否自然分娩；觀看胎兒在孕婦體內(nèi)虛擬動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)動(dòng)的自然分娩機(jī)制以及順產(chǎn)接生操作等內(nèi)容，以掌握順產(chǎn)接生的步驟，能夠很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，突破教學(xué)的難點(diǎn)，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床判斷思維、專業(yè)核心能力及應(yīng)變能力，達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量目的。

3.2虛擬仿真教學(xué)有助于課堂學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)成績(jī)提高 虛擬仿真實(shí)驗(yàn)的優(yōu)越性在于通過(guò)三維軟件技術(shù)提供更為生動(dòng)的實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)環(huán)境，在教學(xué)過(guò)程中營(yíng)造出一種身臨其境的感覺(jué)，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解、記憶和體驗(yàn)[9-10]。本研究在順產(chǎn)接生過(guò)程中采用真人扮演產(chǎn)婦，同步結(jié)合虛擬仿真教學(xué)軟件的形式，盡可能模擬產(chǎn)房情境，讓學(xué)生有身臨其境的感受，教師詳細(xì)講解在分娩過(guò)程每個(gè)步驟應(yīng)進(jìn)行的操作和注意事項(xiàng)，有助于學(xué)生理解知識(shí)點(diǎn)，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生課堂學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)、過(guò)程評(píng)價(jià)考核成績(jī)、理論考試成績(jī)顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。其原因可能與當(dāng)代大學(xué)生勇于探索新鮮事物的心理特點(diǎn)以及虛擬仿真技術(shù)能提供三維仿真效果的情境有關(guān)，仿真實(shí)驗(yàn)與實(shí)際操作實(shí)驗(yàn)相結(jié)合，打破了時(shí)間和空間方面的限制，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)[11]。這與相關(guān)研究中虛擬仿真實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目可有效提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與學(xué)習(xí)效果，幫助學(xué)生更好地掌握相關(guān)知識(shí)與技能結(jié)論一致[12-13]。提示將虛擬仿真技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)，可進(jìn)一步提高課堂學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量。

3.3虛擬仿真教學(xué)可提升護(hù)理本科生崗位勝任力 護(hù)士崗位勝任力是護(hù)理專業(yè)學(xué)生走向工作崗位必須具備的能力，護(hù)理本科教育必須將護(hù)士崗位勝任力的培養(yǎng)作為構(gòu)筑護(hù)士素質(zhì)的基本框架，是新畢業(yè)護(hù)士進(jìn)入臨床后為患者提供安全、有效護(hù)理的重要保證[14-15]。本研究在教學(xué)案例中設(shè)計(jì)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后大出血搶救的情景，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行團(tuán)結(jié)協(xié)作共同搶救情景演示，給予?？谱o(hù)理如按摩子宮操作的同時(shí)配合基礎(chǔ)護(hù)理操作如測(cè)量生命體征、靜脈輸液、靜脈采血、氧氣吸入等，整個(gè)演示過(guò)程融知識(shí)、技能、人文關(guān)懷于一體，從而培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)技能、臨床思維與團(tuán)隊(duì)合作精神。本研究結(jié)果顯示，教學(xué)后觀察組知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、專科操作能力、臨床思維與應(yīng)變能力及核心勝任力總分顯著高于對(duì)照組，提示虛擬仿真技術(shù)能夠有效突破實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的難點(diǎn)，從而提高學(xué)生產(chǎn)科護(hù)理知識(shí)認(rèn)知及專科操作能力，而以模擬臨床情景的教學(xué)方式及身臨其境的仿真技術(shù)情景有效提升學(xué)生臨床思維與應(yīng)變能力。雖然綜合實(shí)訓(xùn)后兩組學(xué)生在健康教育與溝通能力、職業(yè)素質(zhì)、自我效能方面提高不明顯，這可能由于本次實(shí)訓(xùn)課程時(shí)間有限，而這3項(xiàng)核心技能的提升需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要在臨床實(shí)踐中通過(guò)對(duì)患者的真實(shí)服務(wù)過(guò)程中逐漸培養(yǎng)和提升。

綜上所述，將虛擬仿真技術(shù)融入產(chǎn)科護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程顯著提高了護(hù)理本科學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和母嬰護(hù)理崗位核心勝任力。本研究?jī)H涉及5個(gè)臨床場(chǎng)景，且教學(xué)時(shí)間較短，后續(xù)教學(xué)中仍需要積累更多的臨床教學(xué)案例，進(jìn)一步探討虛實(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效果。