方小萍，崔蕾，俞惠萍，孫青美，劉秋菊，劉長瑩，苗毅，王榮

胰腺切除術(shù)是治療壺腹區(qū)及胰腺腫瘤的常用手段。腫瘤早期診斷技術(shù)的進(jìn)步帶來可切除胰腺病變數(shù)量的上升，行胰腺切除手術(shù)的患者也由此增多[1]。研究發(fā)現(xiàn)，胰腺切除手術(shù)在切除胰腺及周圍組織的同時，會導(dǎo)致機(jī)體胰高血糖素缺乏以及對胰島素的敏感性增加，患者因而出現(xiàn)頻繁的醫(yī)源性低血糖[2-3]。既往研究表明，低血糖可致患者并發(fā)癥增多、住院時間延長、住院費(fèi)用增加以及病死率上升[4-5]。因此，胰腺切除術(shù)后并發(fā)低血糖是不可忽視的臨床問題。既往研究多關(guān)注胰腺切除術(shù)后內(nèi)分泌功能障礙引起的高糖血癥或“3C型糖尿病”問題，對此類患者低血糖發(fā)生情況關(guān)注度較低[6-7]。本研究探討胰腺切除術(shù)后患者低血糖發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素，為臨床實施預(yù)防護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年12月我院胰腺中心行胰腺手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；行胰腺切除手術(shù)，包括全胰切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胰頭切除術(shù)、中段胰切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：給予糖皮質(zhì)激素治療；胰島素瘤或并存其他惡性腫瘤；既往胰腺切除手術(shù)史或行胰腺剜除術(shù)；術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

1.2方法

1.2.1研究工具 采用自行設(shè)計的調(diào)查表，包括一般資料調(diào)查表和血糖相關(guān)資料調(diào)查表。①一般資料調(diào)查表：包括社會人口學(xué)資料(年齡、性別、文化程度等)、生活方式(吸煙、飲酒)、疾病史(高血壓、糖尿病、冠心病等)、術(shù)前最近1次臨床檢驗指標(biāo)(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐等)、手術(shù)相關(guān)資料(手術(shù)方式、手術(shù)時長、術(shù)中有無輸血、病理結(jié)果)。②血糖相關(guān)資料調(diào)查表：分為術(shù)前、術(shù)日和術(shù)后3部分。術(shù)前資料為最近1次糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血漿血糖；術(shù)日資料包括空腹血糖及回室血糖；術(shù)后資料包括術(shù)后第1天至出院血糖值、有無發(fā)生低血糖等。

1.2.2血糖管理 血糖管理方案由責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行并對患者實施相關(guān)健康教育?；颊呷朐捍稳粘?、術(shù)前及術(shù)后檢測空腹血漿血糖及HbA1c；正?；颊甙凑諊g(shù)期常規(guī)血糖管理，包括飲食及血糖相關(guān)知識宣教。合并糖尿病或血糖異?；颊?，按照空腹、三餐前后、睡前、凌晨每日監(jiān)測指尖血糖4～9次。血糖控制較好患者(空腹血糖≤7.8 mmol/L、隨機(jī)血糖≤10 mmol/L且HbA1c≤7%)，遵醫(yī)囑給予餐前速效胰島素聯(lián)合睡前中長效胰島素皮下注射；血糖控制不佳患者(空腹血糖>7.8 mmol/L、隨機(jī)血糖>10 mmol/L或HbA1c>7%)，給予皮下胰島素泵持續(xù)輸注；將血糖控制在空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后及隨機(jī)血糖7.8～10 mmol/L。

1.2.3資料收集 由研究者按照調(diào)查表內(nèi)容收集資料。①糖尿病或低血糖：自我報告糖尿病或術(shù)前空腹血漿血糖≥7 mmol/L為糖尿病[8]，任一時間點血糖≤3.9 mmol/L判定為低血糖[9]。②脂代謝異常：總膽固醇>5.72 mmol/L、三酰甘油>1.71 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇>3.64 mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇<0.91 mmol/L(其中一項異常)或自我報告高脂血癥[10]。③貧血：男性血紅蛋白<120 g/L，女性血紅蛋白<110 g/L。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和四分位數(shù)描述，行t檢驗、方差分析或秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，行χ2檢驗；多因素分析行Logistic回歸。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 共納入患者319例，男159例，女160例；年齡23～86(62.30±12.2)歲。文化程度：初中以下226例，高中/中專45例，大專以上48例。吸煙史46例，飲酒史32例。營養(yǎng)不良(血清白蛋白<35 g/L)54例。谷丙轉(zhuǎn)氨酶或血肌酐異常319例；術(shù)中輸血68例，脂代謝異常181例。BMI 22.80±3.05；住院時間9～90(20.59±9.45)d。術(shù)后病理結(jié)果:胰腺導(dǎo)管腺癌154例，胰腺鱗腺癌8例，膽管癌16例，十二指腸癌10例，胰腺漿液性囊腺瘤44例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤26例，胰腺實性假乳頭狀瘤19例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤14例，十二指腸腫瘤16例，其余12例。合并糖尿病98例，高血壓128例，冠心病14例，腦卒中24例。

2.2患者術(shù)后低血糖發(fā)生狀況 41例(12.9%)患者術(shù)后發(fā)生低血糖，空腹血糖6.8(5.7，8.6)mmol/L，回室血糖11.2(8.7，13.1)mmol/L；未發(fā)生278例(87.1%)，空腹血糖6.9(5.9，8.7)mmol/L，回室血糖11.3(9.2，13.4)mmol/L；發(fā)生低血糖組與未發(fā)生組空腹血糖及回室血糖比較，Z=-0.186、-0.913，P=0.852、0.361。32例(78.1%)發(fā)生1次，8例(19.5%)2次，1例(2.4%)3次。發(fā)生于術(shù)后1 d 9次(17.6%)，5 d 7次(13.7%)，2 d、6 d各6次(均11.8%)，4 d 5次(9.8%)，3 d 4次(7.8%)，10 d、11 d各3次(均5.9%)，7 d、15 d各2次(均3.9%)，16 d、18 d、20 d、25 d各1次(均2.0%)。14次(27.5%)凌晨，10次(19.6%)睡前，9次(17.7%)晚餐后，7次(13.7%)晚餐前，5次(9.8%)空腹，4次(7.8%)午餐后，2次(3.9%)早餐后。

2.3患者術(shù)后低血糖的單因素分析 不同性別、手術(shù)時長以及有無吸煙史、飲酒史、營養(yǎng)不良、冠心病史、脂代謝異常、谷丙轉(zhuǎn)氨酶或血肌酐異常、術(shù)中輸血患者術(shù)后低血糖發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，見表1。

表1 患者術(shù)后低血糖單因素分析 例(%)

2.4患者術(shù)后低血糖的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行向前逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果顯示：年齡(<65歲=0，≥65歲=1)，BMI(<18.5=1，18.5～23.9=2，≥24=0)、卒中史(無=0，有=1)是低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險因素，見表2。

表2 胰腺切除術(shù)后患者低血糖的回歸分析(n=319)

3 討論

3.1胰腺切除患者低血糖發(fā)生情況 血糖紊亂是圍術(shù)期常見問題，除應(yīng)激性高血糖，禁食、降糖方案不合理等也會引起患者低血糖發(fā)生[11]。不同于一般的外科手術(shù)，胰腺手術(shù)需切除具有內(nèi)分泌功能的胰島組織以及進(jìn)行胃腸道重建，易造成患者胰高血糖素缺乏以及營養(yǎng)吸收障礙，胰腺切除術(shù)后也使患者胰島素敏感性增加[2-3]。以上諸多原因使胰腺切除術(shù)后患者成為低血糖發(fā)生的敏感人群。本研究結(jié)果顯示，胰腺切除術(shù)后患者低血糖發(fā)生率為12.9%，稍低于一項納入5 301例住院糖尿病患者的隊列研究結(jié)果(15%)[12]。其結(jié)果的差異可能由于本研究僅采用間斷時間點監(jiān)測，而不是連續(xù)24 h全程監(jiān)測，無法完全識別無癥狀性低血糖，從而使低血糖的檢出率偏低。本研究結(jié)果顯示低血糖術(shù)后1 d發(fā)生頻次最高，這可能與患者尚處于禁食或少量流質(zhì)飲食狀態(tài)以及胃腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)。在具體時間點上，低血糖發(fā)生主要集中在睡前及凌晨，這可能與患者晚餐后至凌晨得不到充足膳食補(bǔ)充相關(guān)[13]。

3.2胰腺切除患者術(shù)后低血糖的影響因素 本研究結(jié)果顯示，高齡、并存腦卒中是胰腺切除術(shù)后患者低血糖發(fā)生的危險因素，BMI偏高是低血糖發(fā)生的保護(hù)因素。即年齡≥65歲胰腺切除術(shù)后患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險是<65歲患者的2.612倍；存在卒中史的患者低血糖發(fā)生風(fēng)險是無卒中患者的5.617倍；正常體質(zhì)量患者(BMI 18.5～23.9)與體質(zhì)量偏輕患者(BMI<18.5)低血糖發(fā)生風(fēng)險分別是肥胖患者(BMI≥24)的3.584倍、5.849倍。究其原因：老年患者低血糖發(fā)生風(fēng)險更高可能與年齡增長致藥物清除率、負(fù)反饋調(diào)節(jié)反應(yīng)降低或減緩有關(guān)[14]；并存腦卒中促進(jìn)低血糖發(fā)生可能由于此類人群普遍存在多藥治療，藥物的協(xié)同作用增加降糖藥物療效[15]；BMI增高是低血糖的保護(hù)因素，一方面原因是肥胖患者存在胰島素抵抗，另一方面可能因為脂肪細(xì)胞可分泌少量的腎上腺素，其有一定的升血糖作用[16]。不過，值得注意的是，本研究低血糖發(fā)生例數(shù)僅41例，可能導(dǎo)致Logistic回歸分析結(jié)果不穩(wěn)定，期待后續(xù)多中心大樣本的分析結(jié)果。

3.3胰腺切除患者低血糖的護(hù)理監(jiān)測

3.3.1全面且動態(tài)評估病情 胰腺切除患者的病情評估應(yīng)貫穿圍術(shù)期全過程，且需根據(jù)病情的動態(tài)變化制訂個性化的監(jiān)測方案。入院時，護(hù)士需詳細(xì)評估、記錄患者的一般資料、原發(fā)疾病、既往病史以及血糖相關(guān)信息：如隨機(jī)血糖、空腹血糖、HbA1c以及是否有糖尿病，若存在糖尿病，則需評估糖尿病類型、病程、用藥方案、低血糖病史、低血糖處理相關(guān)知識和行為等[17]。住院過程中，需動態(tài)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、飲食方式、控糖方案等，如是否處于禁食、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)期間或是否頻繁嘔吐，是否由口服降糖藥轉(zhuǎn)為胰島素治療，是否由皮下胰島素治療轉(zhuǎn)為靜脈胰島素治療等[18]，以為臨床正確決策提供參考。

3.3.2加強(qiáng)血糖監(jiān)測 研究發(fā)現(xiàn)，93.1%低血糖無明顯或典型癥狀，主要通過快速血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)[13]。因此，密切監(jiān)測血糖是發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生的重要舉措。臨床護(hù)士應(yīng)掌握規(guī)范的血糖監(jiān)測技術(shù)，包括定期對血糖儀質(zhì)控、血糖監(jiān)測風(fēng)險評估和實施正確血糖監(jiān)測操作流程[19-20]。血糖監(jiān)測頻次應(yīng)基于信息采集的基礎(chǔ)上與患者的營養(yǎng)攝取、用藥方案、血糖特點相匹配：對于正常進(jìn)食、每日1～2次注射胰島素或口服降糖藥物的患者，應(yīng)監(jiān)測4次/d(三餐前、睡前)；對于正常進(jìn)食、使用胰島素患者應(yīng)監(jiān)測7次/d(三餐前、三餐后2 h、睡前)；腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)、口服降糖藥物或皮下注射胰島素患者，每4～6小時監(jiān)測1次；對于靜脈輸注胰島素患者，每1～2小時監(jiān)測1次[17]。若血糖<6.0 mmol/L或血糖急劇下降，應(yīng)增加監(jiān)測頻率[20]，以早期識別低血糖發(fā)生情況。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，胰腺切除患者術(shù)后低血糖發(fā)生的影響因素包括年齡、BMI和卒中史。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面且動態(tài)評估患者病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理患者低血糖情況。本研究存在資料缺失，如低血糖發(fā)作史、用藥等，可能對影響因素的分析造成偏倚；另外，本研究未使用持續(xù)血糖監(jiān)測，可能使低血糖的檢出率偏低。期待未來開展大樣本、多中心的隊列研究，全面納入多方面因素，進(jìn)一步探索胰腺切除術(shù)后低血糖發(fā)生的影響因素。