黃蓉，袁青，屈萬明，望開森，張軍，宋秀婷

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism，PTE)兩種類型，是骨科常見并發(fā)癥，其發(fā)病隱匿且具有較高的發(fā)病率、病死率、漏診率及誤診率，是住院患者尤其是外科手術(shù)患者的高危并發(fā)癥，也是住院患者非預(yù)期死亡的主要原因之一[1]。骨科在各科室中VTE發(fā)病率居首位[2]。有研究報道，髖部骨折術(shù)后患者DVT發(fā)生率高達(dá)50%，膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)端部位的骨折術(shù)后患者DVT發(fā)生率為10.5%，骨折患者或骨科大手術(shù)患者DVT發(fā)生率為5%～58.2%[3]，脊柱外科術(shù)后患者DVT發(fā)生率為0.3%～31%[4]。DVT發(fā)生的風(fēng)險隨年齡增加而逐漸上升[5]，年老患者有更高的靜脈血栓發(fā)生概率和由其引發(fā)的死亡風(fēng)險[6]。早期識別高?；颊卟⒓皶r進(jìn)行干預(yù)，可降低醫(yī)院內(nèi)VTE發(fā)生率[7]。Caprini風(fēng)險評估量表是基于臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計的簡單可行、經(jīng)濟(jì)實用的VTE風(fēng)險預(yù)測工具。相關(guān)指南均推薦臨床使用Caprini血栓風(fēng)險評估量表，為預(yù)防和干預(yù)VTE奠定基礎(chǔ)[7-9]。為減少老年骨科血栓高?；颊遃TE發(fā)生率，保障其圍手術(shù)期安全，我院對經(jīng)Caprini血栓風(fēng)險評估的老年骨科血栓高?；颊邔嵤╈o脈血栓預(yù)防護(hù)理，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取2019年6月至2020年4月在我院行骨科手術(shù)治療的老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，Caprini風(fēng)險評估量表評分≥3分(高危)[9]。②無認(rèn)知功能及語言、智力障礙；③無出血性疾??；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時已明確VTE；②生命體征不穩(wěn)定，或嚴(yán)重心、肝、肺、腎衰竭。共納入患者182例，男102例，女80例；年齡(69.81±10.56)歲。學(xué)歷：小學(xué)以下48例，中學(xué)/中專92例，大專以上42例。吸煙史：有102例，無80例。慢性病史：糖尿病26例，高血壓50例，高血脂30例，冠心病10例，腦血管病27例。手術(shù)部位：上肢35例，下肢92例，脊柱55例。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1成立老年患者血栓高危管理小組 小組成員共13人，由護(hù)理部質(zhì)量管理人員1人，骨科、老年科主任及護(hù)士長各1人，康復(fù)科護(hù)士、臨床藥師、骨科醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士各2人組成，均為中級以上職稱。①通過小組討論制訂老年骨科靜脈血栓高危患者管理規(guī)范和管理流程、預(yù)防措施落實表、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。②制訂老年骨科靜脈血栓高危預(yù)防管理培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)內(nèi)容包括靜脈血栓基礎(chǔ)知識，各種靜脈血栓指南，骨科老年患者的圍手術(shù)期特點，Caprini風(fēng)險評估使用，出血風(fēng)險評估和判斷，不同風(fēng)險等級患者的靜脈血栓預(yù)防管理措施，肺栓塞的觀察與搶救預(yù)案，低分子肝素皮下注射技巧和并發(fā)癥處理，機(jī)械預(yù)防方法和觀察等。③制作醫(yī)護(hù)版靜脈血栓健康教育手冊和功能鍛煉視頻。

1.2.1.2基于Caprini評估量表的靜脈血栓分級預(yù)防護(hù)理

患者入院4 h內(nèi)、手術(shù)后2 h內(nèi)，由骨科醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士采用Caprini風(fēng)險評估量表對患者進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險評估，評分≥3分確定為高危患者(3～4分為高危，≥5分者為極高危)，納入本研究進(jìn)行分級預(yù)防護(hù)理。高?；颊邔嵤┗A(chǔ)預(yù)防聯(lián)合藥物或機(jī)械物理預(yù)防；極高?；颊邔嵤┞?lián)合預(yù)防。

1.2.1.2.1術(shù)前護(hù)理 ①醫(yī)生開“基礎(chǔ)預(yù)防醫(yī)囑”，護(hù)士在患者床頭掛“靜脈血栓高?！薄办o脈血栓極高?！本九?，建立預(yù)防措施落實表，記錄每日預(yù)防措施落實情況，護(hù)士長每日跟蹤檢查，及時改進(jìn)。②勸導(dǎo)戒煙，指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、高蛋白、高纖維清淡飲食，飲水量1 000～3 000 mL/d。保持大便通暢，指導(dǎo)家屬幫助患者腹部按摩2次，15 min/次；3 d未解大便者，給予開塞露或口服緩瀉劑輔助排便。③機(jī)械性預(yù)防?；贾ＥЦ?，高于心臟水平。上肢手術(shù)患者鼓勵盡早下床活動，患肢進(jìn)行握拳、松拳等活動；肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)能活動者，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋活動；均每次20 min，3次/d。下肢、脊柱手術(shù)患者，教會患者吹氣球運動以預(yù)防肺部感染，每次10 min，3次/d；幫助患者進(jìn)行股四頭肌收縮運動、踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、抬臀活動，術(shù)后早期3次/d，每項活動15次，后期根據(jù)患者活動能力和耐受力，視情況逐日增加次數(shù)和活動時間；康復(fù)師體檢評估，考慮是否使用間歇氣壓泵治療和CPM治療，每日觀察治療效果和反應(yīng)。極高危組患者在此基礎(chǔ)上，康復(fù)師對患者進(jìn)行針對性的機(jī)械物理預(yù)防。④藥物預(yù)防。骨科醫(yī)生進(jìn)行出血風(fēng)險評估后，邀請老年科醫(yī)生和臨床藥師會診，考慮是否使用藥物預(yù)防，選擇抗凝藥物種類、劑量、用法。手術(shù)前12 h停用抗凝藥物。⑤病情觀察。觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺、脈搏搏動、腫脹情況，每日測量腿圍，患肢腿圍大于健肢3 cm時，報告醫(yī)生；監(jiān)測生命體征，觀察有無胸悶、氣促、呼吸困難等肺栓塞癥狀；觀察用藥后有無出血現(xiàn)象，注射部位有無發(fā)紺、硬結(jié)、感染；物理預(yù)防后記錄物理預(yù)防種類、時長、頻次，觀察有無不適。⑥術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。發(fā)放健康教育手冊，責(zé)任護(hù)士一對一進(jìn)行靜脈血栓相關(guān)知識宣教，如VTE癥狀、體征、預(yù)防措施等。遵醫(yī)囑對糖尿病等有慢性病史的患者控制好血糖、血壓、血脂，穩(wěn)定心功能。做好術(shù)前相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查。如D-二聚體測定、下肢靜脈加壓彩色超聲檢查等。

1.2.1.2.2術(shù)后護(hù)理 ①密切觀察生命體征和患肢血液循環(huán)。保持生命體征穩(wěn)定，注意補(bǔ)液速度和輸液量，觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺、毛細(xì)血管反流速度、脈搏搏動。②手術(shù)后2 h內(nèi)由骨科醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士采用Caprini風(fēng)險評估量表再次進(jìn)行血栓危險因素評分，根據(jù)血栓風(fēng)險級別進(jìn)行血栓預(yù)防。③全麻清醒后或局部麻醉后無惡心、嘔吐癥狀，可立即進(jìn)食，先飲少量溫開水，再進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)、固體食物。④觀察和準(zhǔn)確記錄引流管引流物性狀、顏色、量，妥善固定引流管，防脫落。術(shù)后盡早拔管，48 h內(nèi)拔管。⑤機(jī)械性預(yù)防。術(shù)后6 h，患肢感覺、運動未恢復(fù)時，責(zé)任護(hù)士幫助患者進(jìn)行雙下肢被動運動，如四肢被動向心性按摩，踝泵運動，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈伸運動，指趾被動屈伸等?；贾謴?fù)感覺、運動功能后，鼓勵患者開始主動運動，運動量和時長根據(jù)患者情況而定。做好疼痛管理，避免患者因疼痛而拒絕運動。術(shù)后第1天，康復(fù)師開始對患者進(jìn)行間歇性充氣加壓治療，30 min/次，2次/d，治療持續(xù)至出院。CPM根據(jù)關(guān)節(jié)活動情況使用；醫(yī)生根據(jù)手術(shù)情況，協(xié)助患者盡早下床活動。椎體成型術(shù)后可下床大小便，上肢手術(shù)6 h后下床活動，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1～2 d下床，胸腰椎融合術(shù)后5～7 d配戴胸腰圍固定支具下床。⑥藥物預(yù)防。無出血風(fēng)險患者，術(shù)后12 h開始使用抗凝藥物。低分子肝素類皮下注射，出院后口服抗凝劑持續(xù)至35 d。出院前3 d行下肢靜脈加壓彩色超聲檢查。住院期間患肢腫脹、疼痛明顯，D-二聚體大于年齡×10 μg/L，進(jìn)行下肢靜脈加壓彩色超聲檢查。

1.2.1.2.3出院護(hù)理 對患者和家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，如口服抗凝藥物的重要性和觀察；VTE的癥狀和體征；出現(xiàn)不適，聯(lián)系醫(yī)生和護(hù)士的電話號碼；患者出院后復(fù)診時間等?；颊叱鲈?周、4周、8周護(hù)士電話隨訪。

1.2.2評價方法 ①觀察患者住院期間VTE發(fā)生情況。通過床旁下肢靜脈加壓彩色超聲檢查，或依據(jù)《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[10]判定。②患者血栓健康教育知曉率。采用郭玲等[11]設(shè)計的下肢深靜脈血栓相關(guān)知識認(rèn)知問卷，包括靜脈血栓的病理基礎(chǔ)、高危因素、并發(fā)癥、藥物預(yù)防、間歇氣壓泵治療、功能鍛煉等方面，本研究根據(jù)患者實際情況修改了其中2個條目，修改后問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.81。由護(hù)士長于患者手術(shù)前(干預(yù)前)及出院前(干預(yù)后)對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

182例患者均手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后發(fā)生DVT 3例，發(fā)生率為1.65%，未發(fā)生PTE。干預(yù)前后患者預(yù)防靜脈血栓相關(guān)知識知曉情況，見表1。

表1 干預(yù)前后患者預(yù)防靜脈血栓相關(guān)知識知曉情況(n=182) 例(%)

3 討論

3.1基于Caprini風(fēng)險評估的分級干預(yù)，可有效預(yù)防老年骨科靜脈血栓高?；颊呱铎o脈血栓發(fā)生率 研究表明，年齡≥60歲的下肢骨折患者由于需要臥床或制動，肢體長時間處于被動體位，下肢肌肉的“泵”功能受限，血流緩慢；而圍手術(shù)期其胃腸活動減弱，進(jìn)食飲水差，血容量不足等，使血液黏滯性增加，導(dǎo)致VTE的發(fā)生風(fēng)險增加[12-13]。故如何保障老年骨科手術(shù)患者的安全，是目前骨科醫(yī)護(hù)人員面臨的嚴(yán)峻課題。我院骨科根據(jù)老年人機(jī)體免疫功能減退，合并其他臟器慢性疾病、應(yīng)激代償能力減弱等特點，成立多學(xué)科合作的老年骨科血栓高危患者管理小組，根據(jù)各自專業(yè)特點不同，Caprini血栓風(fēng)險評估，對老年骨科血栓高?；颊邔嵤┫到y(tǒng)化、規(guī)范化血栓預(yù)防干預(yù)，有效降低了老年骨科患者靜脈血栓發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者DVT總體發(fā)生率為1.65%，低于Yamaguchi等[14]統(tǒng)計的下肢大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率(4.2%～58.3%)和臧加成等[15]報道的24 049例創(chuàng)傷骨折患者的DVT發(fā)生率(6.41%)。提示早期識別靜脈血栓高?；颊撸皶r給予貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院后全程的干預(yù)措施，可保障高危患者的手術(shù)安全。

3.2基于Caprini風(fēng)險評估的分級干預(yù)可有效提高老年患者健康教育效果 研究顯示，患者知識缺乏是導(dǎo)致其DVT發(fā)生的主要原因之一[16]，而老年人由于聽力、視力、記憶力均有所減退，交流和溝通存在障礙，健康教育相對不足，故其依從性和自我管理能力處于較低水平。根據(jù)老年人特點，本研究采用口頭、書面、視頻等多種方式進(jìn)行健康教育貫穿于患者治療護(hù)理的全環(huán)節(jié)，護(hù)理人員每班按照措施落實表內(nèi)容對高?；颊哌M(jìn)行反復(fù)講解，手把手進(jìn)行功能指導(dǎo)，通過詢問和觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)知識的認(rèn)知偏差給予引導(dǎo)和糾正，并針對患者不同知識訴求進(jìn)行針對性教育和指導(dǎo)，實現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的同質(zhì)化和個體化。表1結(jié)果顯示，干預(yù)后患者血栓預(yù)防相關(guān)知識的了解程度均有較大幅度的提高。其中，靜脈血栓病因、發(fā)病機(jī)制及手術(shù)、創(chuàng)傷、高血壓、糖尿病、腫瘤等是高危因素，靜脈血栓可導(dǎo)致股青腫等，改善飲食結(jié)構(gòu)減輕體質(zhì)量的方法及重要性4項得分仍低于90%，與這些知識對于老年患者相對較難掌握有關(guān)，提示在今后還需針對老年人特點制訂更具針對性的教育內(nèi)容和方式。

綜上所述，基于Cprini血栓風(fēng)險評估對老年骨科手術(shù)患者進(jìn)行早期識別和進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防干預(yù)，可降低靜脈血栓發(fā)生率，保障其手術(shù)安全。