劉德果 陳其華
前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1],其早期發(fā)病較為隱匿,出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)多已處于中晚期或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2],根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及病機(jī)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“癃閉”“血尿”等疾病[3]。本文基于“伏邪”理論,在整體觀念上對(duì)前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移進(jìn)程進(jìn)行歸納概括,認(rèn)為前列腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)具有“伏邪”的潛藏隱匿、漸進(jìn)積累、遷延難愈、善變流動(dòng)等特點(diǎn),其主要病機(jī)為“陽(yáng)化氣”功能衰退,“陰成形”太過(guò)而發(fā)生前列腺癌,再由經(jīng)絡(luò)、血行等路徑傳舍他處;再者痰濁、血瘀、癌毒等潛藏流動(dòng)于正虛之處,新的內(nèi)傷外感因素共同積累、相互作用,終致發(fā)生前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移。筆者據(jù)此提出調(diào)整體質(zhì)偏頗、溫腎助陽(yáng)、扶正祛邪等手段防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移,以其為前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的防治提供思路。
“伏邪”理論最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家不斷完善,及至近代李經(jīng)緯,認(rèn)為“伏邪”致病具有潛藏隱匿性、漸進(jìn)積累性、遷延難愈性、善變流動(dòng)性等特性[4-5]。如今“伏邪”理論已逐步發(fā)展為較系統(tǒng)的理論體系,并廣泛應(yīng)用于臨床。
中醫(yī)學(xué)謂惡性腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移為“癌毒傳舍”,“傳”即為癌毒的傳變、轉(zhuǎn)移;“舍”即停留、居住,形容轉(zhuǎn)移之癌毒停滯于某個(gè)處所伺機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)移[6]。癌之“伏邪”潛藏于臟腑血脈,多因正虛而發(fā),正氣無(wú)力抗邪,加之各類(lèi)病理產(chǎn)物諸如血瘀、痰濁、濕阻等阻滯氣機(jī),氣血不行,形成惡性循環(huán)更致正虛,毒、瘀、痰、濕等“伏邪”聚積膠結(jié)于正氣最薄弱處,終致傳舍發(fā)生[7]?!胺啊鳖B固難消,伺時(shí)而發(fā),與前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移過(guò)程極為相似。此外,在“伏邪”發(fā)病進(jìn)程中,經(jīng)絡(luò)是“伏邪”發(fā)病之重要途徑,諸臟腑間均由經(jīng)絡(luò)完成溝通聯(lián)系,因此前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移可于臟腑之間傳變發(fā)生。筆者對(duì)“伏邪”致病與前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的相同之處進(jìn)行歸納,具體如下。
伏邪致病,隱而不顯,遇感而發(fā),或因正氣虧虛、難以御邪而發(fā)。前列腺癌經(jīng)過(guò)手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療等治療后,此時(shí)癌毒大勢(shì)已去,但其余毒仍在體內(nèi)潛藏,伺機(jī)而發(fā),加之正氣未復(fù),癌毒漸進(jìn),悄然隱匿間終致侵襲轉(zhuǎn)移[8]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中邪氣臟腑病形篇論述:“正邪之中人也微,先見(jiàn)于色,不知于身,若有若無(wú),若亡若存,有形無(wú)形,莫知其情”,即為此理。Song等[7]研究顯示,約70%的前列腺癌患者確診時(shí)已發(fā)生骨骼或器官轉(zhuǎn)移,此過(guò)程與“伏邪”致病的潛藏隱匿性較為相似?!胺啊敝虏〉臐摬仉[匿性,清代醫(yī)家章楠在《醫(yī)門(mén)棒喝》進(jìn)行了形象描述:“邪氣如煙之漸熏,水之漸積,安可必謂其隨感即病而無(wú)伏邪”,明確指出了“伏邪”潛藏隱匿及漸進(jìn)積累的特點(diǎn)。
漸進(jìn)積累性是“伏邪”致病的另一特征,“伏邪”在體內(nèi)逐步漸進(jìn)積累,“邪氣如煙之漸熏,水之漸積”,同時(shí)持續(xù)消耗機(jī)體正氣,“邪之不消,掩纏遷延,必至羸”,及至癌毒之“伏邪”積累至某個(gè)程度,正氣再難以抑制邪氣,則“伏邪”外化終致發(fā)病。前列腺癌病情遷延,陽(yáng)氣衰微,痰濁、瘀血、寒濕等病理產(chǎn)物無(wú)以氣化,與癌毒膠結(jié)難解,聚于男子精室,通過(guò)經(jīng)絡(luò)等途徑進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,侵襲正氣最虛之處,發(fā)為轉(zhuǎn)移癌瘤。
“伏邪”致病是一個(gè)持續(xù)不斷的過(guò)程,是人體之正氣與癌毒相互交爭(zhēng)、機(jī)體陰陽(yáng)失衡引起一連串惡性循環(huán)的過(guò)程[9]。癌毒之“伏邪”是前列腺癌發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移的首要條件,同時(shí)亦是惡性腫瘤區(qū)別于其他疾病之處。癌毒結(jié)聚機(jī)體局部,聚毒難消,蓄而不流,更加正氣被癌毒耗損,并存在新的內(nèi)傷外感因素,正氣日漸衰微,癌毒擴(kuò)散傳變,最終導(dǎo)致傳舍。前列腺癌的發(fā)病率與病死率均位于男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位,現(xiàn)階段仍無(wú)明確有效的治療手段,超過(guò)68%的前列腺癌患者在24個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)復(fù)雜轉(zhuǎn)移,使病情更為遷延難愈、錯(cuò)綜復(fù)雜[10-11],與“伏邪”致病的遷延難愈性相似。
吳又可在《溫疫論》有言:“凡邪所客,即有行伏?!卑┒局胺啊倍嘤谌梭w正氣最為薄弱處聚積發(fā)為癌瘤,《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》曰:“邪之所湊,其氣必虛”“最虛之處,便是容邪之地。”隨著機(jī)體正氣分布和病情階段的改變,“伏邪”傳舍位置亦隨之不斷變化。與前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移相同,“伏邪”通過(guò)人體經(jīng)絡(luò)流經(jīng)傳舍他處,發(fā)生盆腔、淋巴結(jié)、腹腔、肝、骨等處轉(zhuǎn)移,展現(xiàn)出前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移和“伏邪”致病類(lèi)似的善變流動(dòng)性[12]。
綜上所述,前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移與“伏邪”致病具有較多相似之處,其發(fā)生是“伏邪”與多種內(nèi)外因素共同作用之結(jié)果。前列腺癌之癌毒“伏邪”耗損機(jī)體正氣,正虛又為“伏邪”致病提供可趁之機(jī),面對(duì)侵襲之“伏邪”力不能及,更加促進(jìn)了前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移進(jìn)程。以8q24 rs6983267基因?yàn)槔?,其表達(dá)水平上升是前列腺癌發(fā)生、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及免疫耐受等疾病進(jìn)程的重要環(huán)節(jié),有研究表明其亦能顯著提升前列腺癌的易感性及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)病率,但是在前期往往難以檢測(cè)出該基因表達(dá),一旦在機(jī)體免疫功能下降時(shí)其表達(dá)水平呈“爆發(fā)性”上升[13],與伏邪致病,隱而不顯,遇感而發(fā)的特性基本一致。可以這樣理解,人體由于外感、內(nèi)傷等因素,造成臟腑陰陽(yáng)失調(diào),或正氣虧虛,催生癌毒(相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)癌基因過(guò)表達(dá)),或血瘀精室,留于局部,日久成瘤,同時(shí)腎陽(yáng)虛衰,氣化不利,水濕停聚發(fā)生痰濁,伏藏于臟腑經(jīng)絡(luò),隨氣而行,進(jìn)一步耗傷正氣,伏邪漸進(jìn)積累,加重氣滯血瘀的程度,在痰濁、血瘀、癌毒等伏邪的持續(xù)積累及互相作用下,終致前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移。此外,前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移進(jìn)程與前列腺癌的病程階段是緊密關(guān)聯(lián)的,前列腺癌在發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中其體內(nèi)腫瘤微環(huán)境亦在不斷改變,同時(shí)為其侵襲轉(zhuǎn)移提供了環(huán)境基礎(chǔ)[14]?;诖?,筆者提出調(diào)整體質(zhì)偏頗、溫腎助陽(yáng)、扶正祛邪等手段防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移。
隨著對(duì)中醫(yī)體質(zhì)與“伏邪”理論的認(rèn)識(shí)持續(xù)深入,加之現(xiàn)代科學(xué)對(duì)中醫(yī)體質(zhì)研究不斷取得進(jìn)展,越來(lái)越多的研究者認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)和腫瘤微環(huán)境間存在密切的相關(guān)性。換言之,體質(zhì)即為“伏邪”生長(zhǎng)之“土壤”,相當(dāng)于現(xiàn)代腫瘤學(xué)研究中的內(nèi)環(huán)境、腫瘤微環(huán)境[15]。殷振超等[3]研究表明,腫瘤微環(huán)境存在低氧、低pH值、各類(lèi)炎癥因子、血管生成因子、腫瘤壞死因子以及免疫抑制等復(fù)雜多變且不可控的因素,對(duì)惡性腫瘤的增殖、黏附、侵襲、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移存在密不可分的相關(guān)性,一旦機(jī)體免疫功能下降疾病可迅速發(fā)生,因此對(duì)腫瘤微環(huán)境進(jìn)行調(diào)整極有可能是防治腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的重要途徑。此外,不同體質(zhì)對(duì)不同邪氣的易感性不一,王澤帆等[16]調(diào)查顯示前列腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者多集中于氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)等體質(zhì),在王琦教授“體質(zhì)可調(diào)論”的基礎(chǔ)上,正確辨明前列腺癌患者體質(zhì)偏頗并加以糾正,對(duì)預(yù)防前列腺癌癌毒“伏邪”傳舍存在重要意義。
從前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的病因病機(jī)可得出,對(duì)前列腺癌發(fā)生發(fā)展的病因及病理產(chǎn)物進(jìn)行積極有效的治療,是前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的防治關(guān)鍵[17]。筆者認(rèn)為,前列腺癌之發(fā)病,脾腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)失調(diào)為其發(fā)病之因,情志飲食傷及臟腑為其起病之源,瘀毒久積、邪郁下焦為其致病之標(biāo)。多數(shù)前列腺癌患者可見(jiàn)夜間肢冷,麻木或乏力、盜汗自汗、精神萎靡、食少便溏、排尿困難等臨床表現(xiàn),均為前列腺癌瘤損傷脾腎之陽(yáng)氣,脾腎兩虛,陰陽(yáng)失調(diào)之象,辨證屬于陰證。前列腺癌的發(fā)生便是陽(yáng)虛“化氣”不及出現(xiàn)陰氣“成形”太過(guò)的結(jié)果?!瓣?yáng)化氣”不及導(dǎo)致的血瘀、痰濁、癌毒等“伏邪”若無(wú)及時(shí)改善,終致“陰成形”太過(guò),終致痰瘀互結(jié),邪郁下焦,發(fā)為癌瘤。正如《靈樞·百病始生》有云:“積之始生,得寒乃生”,“陽(yáng)化氣,陰成形”的功能失調(diào)是前列腺癌發(fā)病及侵襲轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)理,因此防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移需重視溫陽(yáng)化氣,活血化瘀,使?jié)摬刂胺啊钡靡孕?,正如《素?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云:“血?dú)庹?,喜溫而惡寒,寒則泣而不能流,溫則消而去之。”徐文靜等[18]研究表明,溫陽(yáng)化氣之益腎通癃湯能夠顯著提升前列腺癌患者免疫力,同時(shí)降低PSA水平,從而抑制前列腺癌進(jìn)展;涂雅玲等[19]的基礎(chǔ)研究表明,溫陽(yáng)化氣之益腎通癃湯能夠調(diào)節(jié)小鼠前列腺組織的血清中雌/雄激素的比例失衡,同時(shí)抑制小鼠血清中HIF-1α的表達(dá),其防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的機(jī)制可能與此有關(guān)。
前列腺癌經(jīng)手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療后其病灶雖已消散,但余毒遺內(nèi)形成“伏邪”,加之正氣未復(fù),仍可能發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。正氣的存在是抵抗癌毒傳舍的關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此要求提升正氣,使正氣固攝“伏邪”,防止癌毒傳舍。“邪之所湊,其氣必虛”,若正氣虧虛,“伏邪”生發(fā),正氣難以鼓邪外出,終致前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移。臨證時(shí)往往多使用扶正祛邪之法,使癌毒“伏邪”傳舍得以控制,對(duì)防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移獲得了良好療效。如鐘丹等[20]采用扶正祛邪之法,以小活絡(luò)丹加減防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移獲得了良好的臨床療效;徐文靜等[13]采用溫陽(yáng)補(bǔ)益藥物輔助前列腺癌患者化療方案,有效地控制前列腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)展,改善了具體臨床癥狀,提升了患者的生存質(zhì)量,延長(zhǎng)其生存期限。
患者,男,68周歲。2019年3月體檢發(fā)現(xiàn)前列腺腫物,行前列腺特異抗原(PSA)檢測(cè),結(jié)果為15.02,于2019年4月3日在湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行前列腺穿刺活檢,常規(guī)病理示:前列腺癌,同時(shí)核磁共振增強(qiáng)檢查提示右側(cè)髖部骨轉(zhuǎn)移。當(dāng)時(shí)予行放療+內(nèi)分泌治療(比卡魯胺)?;颊呓?jīng)上述治療后一月后出現(xiàn)足心潮熱,下腹墜脹悶痛,髖部及恥骨處時(shí)常刺痛,神疲勞倦,口唇時(shí)常麻木,口渴偶爾覺(jué)苦,大便稍干結(jié),小便頻數(shù)且黃,于2019年5月7日在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂治療。當(dāng)時(shí)患者除上述癥狀外,亦有失眠多夢(mèng),納差,語(yǔ)聲低微,活動(dòng)受限,舌紅,舌后根黃滑膩,雙側(cè)關(guān)脈弦尺脈沉弱。指診:患者前列腺中央溝模糊近消失,右側(cè)觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷:前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷:癥瘕;辨證:陰陽(yáng)兩虛,伴下焦?jié)駸帷V畏ǎ赫{(diào)補(bǔ)陰陽(yáng),清熱利水。處方:以益腎通癃湯加減,熟地15 g、補(bǔ)骨脂15 g、淫羊藿12 g、黃芪20 g、女貞子15 g、升麻10 g、澤瀉12 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、骨碎補(bǔ)15 g、半枝蓮12 g、柴胡15 g、陳皮10 g、甘草6 g、薏苡仁15 g、茵陳15 g、丹參15 g、鹿銜草12 g、瓜蔞12 g,14劑,日1劑,水煎服,1日2次。
2019年5月21日二診:患者精神較初診明顯好轉(zhuǎn),自訴足心潮熱及腹部墜脹悶痛感減輕,睡眠及飲食好轉(zhuǎn),活動(dòng)受限較前減輕,小便頻次減少,尿清,髖部及恥骨區(qū)脹痛,刺痛減輕,大便可,雙側(cè)關(guān)脈弦尺脈沉細(xì),舌淡紅,舌后根淡黃色腐苔,復(fù)查PSA 0.371。守前方加杜仲15 g、續(xù)斷15 g補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨,因下焦?jié)駸嵋讶テ甙朔?,去茵陳?4劑,日1劑,水煎服,1日2次,同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行去勢(shì)治療。
2019年7月5日三診:患者疲乏、口唇麻木、足心潮熱及腹部墜脹感癥狀基本消失,髖部及恥骨區(qū)脹痛明顯緩解,偶覺(jué)刺痛,活動(dòng)受限明顯減輕,小便恢復(fù)正常,復(fù)查PSA:0.146。此時(shí)患者下焦瘀毒基本祛除,主要矛盾為正虛,治以補(bǔ)脾益腎,調(diào)整陰陽(yáng),處方予熟地15 g、生地15 g、桑寄生15 g、黃芪20 g、升麻10 g、黃精15 g、牛膝12 g、姜黃12 g、枸杞15 g、麥冬20 g、甘草9 g,骨碎補(bǔ)15 g、全蝎5 g、丹參15 g,14劑,日1劑,水煎服,1日2次,1月后隨訪患者上述癥狀明顯緩解。
2019年7月20日四診:患者前述癥狀無(wú)復(fù)發(fā),髖部及恥骨區(qū)脹痛基本消失,偶覺(jué)刺痛,活動(dòng)受限進(jìn)一步改善,二便正常,復(fù)查PSA:0.142。守方去全蝎,續(xù)服30劑,1月后隨訪患者療效鞏固,癥狀無(wú)復(fù)發(fā),已可正?;顒?dòng)。
按 本案患者辨證為陰陽(yáng)兩虛,伴下焦?jié)駸?,體質(zhì)應(yīng)歸于陽(yáng)虛體質(zhì),加之存在骨骼轉(zhuǎn)移,當(dāng)屬邪實(shí)正虛,虛實(shí)夾雜,痰、瘀、毒之“伏邪”頑固難消。在治法上以溫腎助陽(yáng)、清利濕熱藥物扶正祛邪,改善體質(zhì)偏頗,使陽(yáng)氣得充,“伏邪”宣化。同時(shí)予熟地調(diào)整陰陽(yáng),并予骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨改善其臨床骨轉(zhuǎn)移癥狀,全方體現(xiàn)調(diào)整體質(zhì)偏頗、溫腎助陽(yáng)、扶正祛邪等前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的防治思路,且扶正不留邪,祛邪不傷正。二診考慮其下焦?jié)駸嵋讶テ甙朔?,病機(jī)為邪衰正虛,守前方加杜仲15 g、續(xù)斷15 g補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨,去茵陳,以緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛及癌毒對(duì)骨骼的侵襲。三診時(shí)患者下焦瘀毒基本祛除,主要矛盾為正虛,治以補(bǔ)脾益腎,調(diào)整陰陽(yáng)。同時(shí)患者每次就診均予檢查其PSA,經(jīng)中醫(yī)藥辨治后其PSA數(shù)值持續(xù)降低,亦未發(fā)生雄激素抵抗情況。四診患者癥狀改善且無(wú)復(fù)發(fā),去全蝎乃遵循《素問(wèn)·五常政大論篇》中“小毒治病,十去其八……無(wú)使過(guò)之,以傷其正也”之法旨。