段彥青 王夢妮 劉松 杜毓?jié)?李孝波

閉經(jīng)，中醫(yī)稱為“血枯”“不月”“月水不通”“經(jīng)閉”等，現(xiàn)代醫(yī)學分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性閉經(jīng)是指已行經(jīng)而又中斷達6個月以上，或按原月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個月經(jīng)周期以上者。臨床原發(fā)性閉經(jīng)相對少見，大多數(shù)為繼發(fā)性閉經(jīng)[1]。隨著人們社會壓力的增大和飲食習慣的改變，繼發(fā)性閉經(jīng)的患者逐年增多且逐漸年輕化，由其引起的不孕和各種內(nèi)分泌功能紊亂，也成為許多年輕女性患者的困擾。治療方面，西醫(yī)多使用激素治療，短期見效快，但長期副作用明顯，且停藥后易復發(fā)。中醫(yī)在準確辨證論治的基礎上處方用藥，臨床療效明顯，副作用低且不易復發(fā)，提高了醫(yī)生和患者的信心，因此越來越多的患者選擇中醫(yī)治療或者中西醫(yī)結合治療。

門九章教授是國家中醫(yī)藥管理局重點學科帶頭人，全國首批國家級中醫(yī)學術流派學術帶頭人，主任醫(yī)師，博士研究生導師，首屆“山西名醫(yī)”。門九章教授從事中醫(yī)臨床教學科研30余年，在臨床實踐中，注重人體功能、方證、藥證的研究，創(chuàng)擬了“方精藥簡，聯(lián)合方組”的整體治療方案，常運用經(jīng)方配伍，使用聯(lián)合方組的組方形式治療各類慢性病疑難病，提高了治療效果。筆者有幸跟隨門師學習，收獲頗豐，現(xiàn)將門師運用聯(lián)合方組從肝脾論治寒凝血瘀型繼發(fā)性閉經(jīng)的經(jīng)驗總結如下。

1 肝脾虧虛為本，寒瘀于經(jīng)為標

繼發(fā)性閉經(jīng)是以月經(jīng)周期異常為主的一類病癥，不同醫(yī)家對其認識亦有所不同，或補益脾腎，或調養(yǎng)心腎，或調補肝腎，或活血化瘀?，F(xiàn)代醫(yī)家沈紹功教授認為繼發(fā)性閉經(jīng)病機以腎虛為本，血瘀為標，應以虛實論治[2]；夏桂成教授認為閉經(jīng)的病位主要在心腎，主要病機為心腎不交，陰陽轉化失衡，治療當從心腎論治，重視患者的陰陽消長轉化狀態(tài)，按月經(jīng)周期節(jié)律調節(jié)法分期分時用藥，而在某些情況下，也需重視調和肝脾的作用[3]；李可老先生基于重中氣、元陽理論，提出對于閉經(jīng)的治療，當重視先天腎氣和后天脾氣的培養(yǎng)與治療[4]。

門師基于“邪之所湊，其氣必虛”的理論，認為寒凝血瘀型閉經(jīng)的病機如《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二篇》所言“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經(jīng)水斷絕”，是基于患者或肝血虧虛，或脾虛失運，或肝氣不舒等正虛因素的基礎上，外感寒邪、情志失調、飲食不節(jié)等作為誘因而發(fā)病，與肝脾二臟密切相關，但若無以上正氣虛損的內(nèi)因，則不足以發(fā)病。

1.1 肝失疏泄，肝血虧虛為基

女子以肝為先天，若氣結則不能養(yǎng)血行血。門師認為，婦人性情多郁，當代社會下的女性，工作和家庭壓力的增大更易引起精神的緊張和情緒的抑郁，而月經(jīng)的正常與否和肝氣的疏泄、氣機的調達密切相關。一方面肝氣不能暢達，疏泄失常，氣機不調，或肝血不藏，經(jīng)血乏源，或氣機瘀滯，血行受阻，易致血瘀而經(jīng)閉不來；另一方面“心主血脈”，憂愁思慮過度暗耗心陰，陰虛火旺，下汲腎陰，水火不濟，水不生木，陰血虧虛，血海虧空而無血可下。王翠霞教授通過長期的臨床觀察，也強調情志失調是導致閉經(jīng)的重要因素，現(xiàn)代社會，心理因素對女性月經(jīng)和生殖功能的影響日漸突出，肝藏血而主疏泄，調氣機，肝氣的條達和肝血的充盈對月經(jīng)具有重要影響，臨床從肝論治閉經(jīng)療效顯著[5]。

1.2 脾失健運，胃氣虛弱為根

脾胃為氣血生化之源，若虛則不能化氣生血?！鹅`樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血?！苯?jīng)水乃水谷之精氣所化生，藏于肝臟，脾氣健運，水谷之氣充盛，氣血之源充足，則經(jīng)脈通暢，肝有所藏，沖任充盛，經(jīng)至如期。對于脾胃與閉經(jīng)的關系，歷代醫(yī)家均有論述。隋代巢元方在其代表作《諸病源候論·婦人雜病諸候一》中首次明確提出了月經(jīng)病要重視調脾胃的觀點“月事不來，病本于胃……胃氣虛，不能分別水谷，使津液不生，血氣不成故也”[6]，指出脾胃虛弱，脾失健運，氣血乏源，是出現(xiàn)閉經(jīng)的基礎原因；以現(xiàn)代醫(yī)家許小鳳教授為代表的吳門婦科認為水谷之氣旺盛則沖脈之血盛，月事才得以按時下，在治療閉經(jīng)時重視后天脾胃，扶持中土，治療每加健脾利濕化痰之品，注重培補中焦[7]。

對此，門師認為閉經(jīng)發(fā)生的根本病機是脾失健運，胃氣虛弱，臨床常強調“胃氣”的重要性。何為胃氣？用《內(nèi)經(jīng)》中的條文來描述即“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也”。門師將其概括為人體稟之于先天的、生生不息的功能[8]。胃氣是人體素有的抵御疾病的一種正氣，也是機體的抗病能力，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，有胃氣就能抵御疾病[9]。而水谷之氣就是“胃氣”的重要來源，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞?！?充足的胃氣，需要依靠規(guī)律健康的飲食習慣和良好的生活習慣而產(chǎn)生，若平素飲食不節(jié)，過食生冷，脾失健運，氣血生化無源，胃氣虛弱，再加穿衣單薄，寒邪侵襲，寒瘀于經(jīng)，則成閉經(jīng)[10]。

1.3 寒邪侵襲，飲食不節(jié)為契

血脈貴乎溫通，若冷則不能溫血運血。對于臨床各類疾病的發(fā)生，門師強調應究其病因，在對疾病有規(guī)律性認識的前提下，探求疾病的本質，證因同治，針對疾病的功能狀態(tài)，尋找決定疾病特異性的致病因素。以寒凝血瘀型閉經(jīng)為例，臨床對病因病機的分析和治療，不應僅局限于“寒凝血瘀”這一證型，臨床不應只考慮運用活血化瘀、溫經(jīng)散寒之品，而應深入探索疾病的病因，看到當現(xiàn)代年輕人在快的生活節(jié)奏下，生活壓力大，多飲食不節(jié)，過食肥甘厚味之物，日久則損傷脾胃，胃氣虛弱，抵御疾病的能力弱；若過食生冷，暴飲暴食，日久胃氣過度損傷，則氣血生化無源；若寒邪乘虛客于沖任，血為寒凝，瘀阻沖任，血行不通，則月經(jīng)停閉，這也是近年來女性閉經(jīng)和不孕越來越多的原因。

因此，門師認為，閉經(jīng)的形成并非是單因素作用而形成的結果，臨床上久治不愈和反復發(fā)作的閉經(jīng)，往往是從單一的因素作用開始，到六氣、七情、飲食等多種變量因素影響，最后由多種疾病因素相加，共同作用的結果。所以，在治療時，不僅要全面認識閉經(jīng)形成的病因，證因同治，也要注意掌握治療過程中每一階段的主要矛盾，發(fā)揮中醫(yī)整體觀念辨證論治的優(yōu)勢。

2 調肝補脾為主，溫通貫穿始終

門師在全面認識繼發(fā)性閉經(jīng)病因病機的基礎上，經(jīng)過多年的臨床觀察及經(jīng)驗總結，提出對于寒凝血瘀型閉經(jīng)的治療，除了溫經(jīng)通脈，活血化瘀外，還應當重視胃氣的盛衰、肝氣的條達、肝血的充盈，治療當在溫通的基礎上肝脾兩調，運用聯(lián)合方組隨證加減，證因同治。

2.1 養(yǎng)血柔肝，溫經(jīng)祛瘀

女子以肝為先天，肝藏血而主疏泄，調氣機，若肝血充足，肝氣調和，血海按時滿盈，則月事得以時下。肝血本虛，若加寒邪凝滯，血行不暢，寒瘀于經(jīng)，則致閉經(jīng)。臨床寒凝血瘀型閉經(jīng)癥見月經(jīng)停閉數(shù)月，平素形寒肢冷，經(jīng)常伴痛經(jīng)或小腹常冷痛，得熱則緩，面色青冷，舌質偏黯，脈沉。門師基于該病證“肝血虧虛，寒瘀于經(jīng)”的病機，以四物湯聯(lián)合《金匱要略》中的溫經(jīng)湯加減，去大補元氣的人參、補中益氣的甘草，辛溫散寒的吳茱萸以及辛開散結的半夏和生姜，以四物湯中養(yǎng)血滋陰的熟地“大補血虛不足”，代替養(yǎng)陰潤燥的麥冬和阿膠，再添加補益肝腎的牛膝組成門氏養(yǎng)榮湯。

門氏養(yǎng)榮湯為門師臨床最常用的婦科調經(jīng)要方，全方補肝腎、調沖任、溫經(jīng)脈、通瘀血，為補血調血化瘀通經(jīng)之良方，也體現(xiàn)了門氏“方精藥簡，證因同治”的用方思想[11]。四物湯被譽為“肝經(jīng)調血”之專劑，《太平惠民和劑局方》載：“論月經(jīng)諸疾，或淋瀝不止，或閉塞不通……常服補者，可服四物湯?！币虼?，門氏養(yǎng)榮湯中，保留了四物湯原方，方中熟地甘平補血，為養(yǎng)血滋陰之要藥；當歸甘溫和血，既助熟地滋陰養(yǎng)血，又可行血中之滯，使氣調而血和；白芍酸寒斂血，養(yǎng)血柔肝，可益肝之陰血；川芎辛溫活血，行血而不傷血，四物具生長收藏之用，相類而又各具一性，滋而不膩；再融合溫經(jīng)湯中丹皮和血而通瘀，桂枝達郁而通陽；最后加一味補益肝腎的牛膝降氣下血，引諸藥下達至病所，亦使全方通補結合，補而不滯。門師臨床除使用此方治療閉經(jīng)外，也用來治療痛經(jīng)、痤瘡、圍絕經(jīng)期綜合征以及月經(jīng)先期、月經(jīng)后期等各類月經(jīng)不調，均收效顯著。

此方僅用簡單的七位藥，配伍精巧，用藥精簡，卻可效專而力宏。臨床運用時，可適當隨證加減。如遇舌苔厚膩或平素脾胃虛弱易胃脹不適者，可去掉熟地或適當減少其用量，以防滋膩脾胃；如遇寒凝血瘀兼氣滯常脅肋不適者，可加柴胡、郁金以疏肝理氣；如遇脾胃虛寒有怕冷明顯者，可加生姜、大棗調和營衛(wèi)，溫養(yǎng)脾胃，助中焦運化；如遇瘀血嚴重舌質紫暗，經(jīng)色黑者，可加桃仁、紅花增活血化瘀之力；如遇氣虛乏力，少氣懶言，月經(jīng)量少色淡者，可加黃芪、炒白術以補氣生血；如遇脾虛濕盛兼有內(nèi)熱者，可加黃芩、芡實以健脾祛濕清熱。臨床用藥應以“方精藥簡”為原則，加減常以不超3味藥為宜，藥精則方簡效專，藥多則方雜，反會影響療效。

2.2 大病以胃，重視胃氣

“大病以胃”是門師對中醫(yī)的特殊認知，其“大”不是單純針對“小”而言，而是指疾病的病程、癥狀、預后等，用在這里并非言其病情之重，而是指閉經(jīng)多為病程長之久病，不易治愈而易反復發(fā)作。一方面寒凝血瘀型閉經(jīng)的出現(xiàn)多為久病，多種疾病因素作用而成的本虛標實之證；另一方面由寒瘀所致的閉經(jīng)，雖其基本病機為“血瘀”，但血瘀日久，氣血運行不暢，新血難生，舊血不去，日久則血瘀益重，單純活血化瘀恐難以從根本解決問題。而從氣血角度看，脾胃為氣血生化之源，脾氣健旺，生血有源，統(tǒng)血有權，肝有所藏；從五行角度看，補土可制水，腎水不行則心火旺，心火旺則傷肺金，肺金弱則肝氣足，肝病自愈[12]。因此調經(jīng)在養(yǎng)血柔肝，溫經(jīng)祛瘀的同時亦應重視胃氣，從脾論治，肝脾同調，治肝不忘健脾可療效倍增。

現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，生活壓力大，很多人幾乎沒有時間好好吃飯，而現(xiàn)代女性多以瘦為美，飲食不節(jié)，且好食生冷之品，極易損傷脾胃，再加穿衣單薄，日久則內(nèi)外皆寒。因此，患者若無明顯的腰膝酸軟等腎氣虧虛的癥狀，說明其本身腎氣充足，非腎氣虧虛所致，而應責之肝脾，治療時應該肝脾同調，在調肝的同時更應注意扶助胃氣，使其恢復正常的功能狀態(tài)。臨床門師常運用理中湯、香砂理中湯、小兒異功散、四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯、參苓白術散、柴胡理中湯等經(jīng)方及自擬方來調理脾胃，顧護胃氣。脾胃健旺，則精血充沛，血海充盈，在前期運用門氏養(yǎng)榮湯養(yǎng)血柔肝，溫經(jīng)祛瘀，待月經(jīng)來潮后，重視顧護胃氣，后期肝脾同調，滋其源護其根，則經(jīng)候如期。

2.3 聯(lián)合方組，證因同治

聯(lián)合方組是門純德先生在數(shù)十年的行醫(yī)過程中，通過臨床經(jīng)驗的不斷積累，逐漸摸索出來的一種用方形式，臨床常聯(lián)合應用經(jīng)方及自擬方來治療各類病情復雜的疑難病以及久治不愈的慢性病。門師認為，處方用藥面面俱到不僅不能緩解所有癥狀，反會使方子沒有了重點，收效甚微，經(jīng)方歷經(jīng)千年而不衰，臨床使用時更應注意不能隨意變化和加減，應當盡可能的尊重原方配伍，在治療病機復雜的疑難病和慢性病時，可采用聯(lián)合方組方與方配伍的形式交替輪服，既可以有效的避免當下“大雜燴”處方的出現(xiàn)，又可以主次分明，全面考慮，從而提高療效。

臨床治療上，門師常強調“證因同治”。所謂證因同治，即在治療疾病的過程中，既要繼承中醫(yī)學對疾病的認識和治療經(jīng)驗，也要結合現(xiàn)代科學知識深入探索疾病的病因，抓住疾病的本質和規(guī)律進行施治。繼發(fā)性閉經(jīng)的病位常涉及多個臟腑，且受多種致病因素的影響，包括情緒、飲食、外邪等，多以實證為標，虛證為本，虛實并見，處方用藥時可根據(jù)患者的病情運用聯(lián)合方組隨證加減，配伍組方，證因同治。

門師常先以門氏養(yǎng)榮湯為基本方，一馬當先，養(yǎng)血柔肝，溫經(jīng)祛瘀，同時聯(lián)合顧護胃氣之方肝脾同調。若患者兼見怕冷、四肢不溫、大便稀溏等脾胃虛寒之證，可聯(lián)合理中湯；若兼見神疲乏力、脘腹痞悶、納差等脾虛氣滯之證，可聯(lián)合異功散；若兼見食少納差、咳嗽氣短、乏力便溏等肺脾氣虛之證，可聯(lián)合參苓白術散；若兼見面色萎黃、氣短乏力、食少便溏等脾胃氣虛之證，可聯(lián)合四君子湯，若兼氣滯可聯(lián)合六君子湯，若兼見噯氣、脘腹脹滿、不欲飲食等脾虛濕滯之證，可聯(lián)合香砂六君子湯。臨床使用聯(lián)合方組治療寒凝血瘀型繼發(fā)性閉經(jīng)時，既可根據(jù)患者的具體病情，若兼證明顯時在同一階段輪流使用，肝脾同調；也可在不同階段分先后單獨使用，若前期血瘀重而脾虛不甚，可先溫經(jīng)祛瘀，待月經(jīng)來潮后再肝脾同調，主次分明，靈活變化，針對病因病機逐一診治，循序漸進，方得良效。

3 糾正生活習慣，重視心理疏導

唐代著名的醫(yī)藥學家孫思邈，在疾病的治療中尤其注意飲食習慣和生活習慣對疾病發(fā)生所產(chǎn)生的影響，其著作《千金要方·食治》[13]云：“夫在身所以多疾者，皆由春夏取冷太過，飲食不節(jié)故也?！睂O思邈認為很多病的發(fā)生是由于春夏貪涼、飲食不潔導致的，提出“春夏取冷太過”，指出飲食習慣和生活習慣的養(yǎng)成對疾病治療的重要意義[14]。陸啟濱教授在治療月經(jīng)病時也指出月經(jīng)病的形成與不良的生活習慣密切相關，應三分治、七分養(yǎng)，且臨證時應耐心開導患者，重視情緒和精神對治療的重要性[15]。

門師在臨床辨證施治的同時，常會詳細的詢問患者平素飲食、生活習慣和情緒的狀態(tài)，尋找疾病形成的原因。針對寒凝血瘀型繼發(fā)性閉經(jīng)的患者，門師常進行健康宣教和心理疏導，糾正患者貪涼飲冷、不吃主食、把水果蔬菜當飯吃的不良飲食習慣，和穿衣單薄、長期熬夜的生活習慣，疏導患者的情緒，放松患者的心情，還常常解答患者生活上的困惑，然后再配合中藥調理，不僅疾病的治愈率會升高，復發(fā)率也會降低，即使復發(fā)也更易治愈。

4 驗案舉隅

患者，女，27歲，2019年3月11日初診。該患者以“月經(jīng)周期紊亂3年，現(xiàn)停經(jīng)4月余”為主訴前來就診，平素月經(jīng)周期紊亂，一年間隔數(shù)月來潮一次，未曾規(guī)律治療?？淘\：月經(jīng)停閉四月余，來潮時經(jīng)量少，且伴隨痛經(jīng)。平素眠差，納尚可，午飯后頭暈，不惡心，舌淡，脈沉。查激素正常。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)。中醫(yī)診斷：經(jīng)閉，辨證為寒瘀血虧。治以門氏養(yǎng)榮湯加減；處方：當歸9 g、桂枝9 g、姜半夏6 g、生白芍12 g、懷牛膝9 g、丹皮9 g、川芎9 g，共14劑，兩日一劑，水煎400 mL，晚飯前服用。

二診(2019年4月29日)：服上方4天后即月經(jīng)來潮，但月經(jīng)量少，伴隨痛經(jīng)，頭暈稍好轉，睡眠有所改善，納尚可。舌淡，脈沉。遂處以聯(lián)合方組：理中湯聯(lián)合門氏養(yǎng)榮湯加減，(1)干姜4 g、人參4 g、炒白術6 g、炙甘草4 g；(2)姜半夏6 g、當歸9 g、桂枝9 g、生白芍12 g、懷牛膝9 g、丹皮9 g、川芎9 g、生姜3片，(1)(2)號處方各10劑，每劑水煎400 mL，(1)號方早飯前服用，(2)號方晚飯前服用，每次半劑。

三診(2019年9月2日)：服上方后例假如期至兩次，經(jīng)量較前增多，仍有輕微痛經(jīng)，已無頭暈，不惡心，吃飯較前明顯好轉，脈細。處以聯(lián)合方組：理中湯聯(lián)合門氏養(yǎng)榮湯加減，(1)干姜4 g、黨參9 g、炒白術9 g、炙甘草5 g；(2)當歸12 g、生白芍12 g、川芎9 g、懷牛膝9 g、丹皮9 g、桂枝9 g，(1)(2)號處方各10劑，每劑水煎400 mL，(1)號方早飯前服用，(2)號方晚飯前服用，每次半劑。

按 腎藏精，肝藏血，脾為氣血生化之源，故閉經(jīng)的發(fā)生多責之肝脾腎?！敖?jīng)水出諸腎”，腎精為月經(jīng)產(chǎn)生之根，若腎氣虧虛，則腎精無以轉化為經(jīng)血。本案中女性27歲，為青年女性，且無畏寒怕冷，腰膝酸軟之癥，故不考慮腎虛而致閉經(jīng)，治療應以溫經(jīng)祛瘀，調和肝脾為主，先養(yǎng)血柔肝，溫經(jīng)祛瘀，后重視胃氣，肝脾同調，通補結合，先通后補?！督饏T要略》言：“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也?！睂⑦@句經(jīng)典應用至治療繼發(fā)性閉經(jīng)的思路中療效明顯?；颊咂剿卦陆?jīng)不調，日久月經(jīng)停閉，故首診門九章教授先處以門氏養(yǎng)榮湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血調肝，活血通經(jīng)，因患者平素脾胃虛弱，故去熟地以防滋膩礙胃，加辛溫開通的姜半夏和胃運脾，通降胃氣，使補而不滯；二診時患者月經(jīng)已來潮，諸癥減輕，但月經(jīng)量少。脾胃為氣血生化之源，脾胃健旺則血海充盈，經(jīng)候如期，反之則化源不足，經(jīng)水不調。女子以肝為先天，肝血旺注于沖脈，則沖盛；肝氣條達舒暢，則任通。因此，在治療閉經(jīng)的過程中，養(yǎng)血調肝的同時應重視胃氣的重要作用，注意顧護胃氣，肝脾同調，證因同治。故二診處以理中湯配合門氏養(yǎng)榮湯，在養(yǎng)血柔肝，溫經(jīng)祛瘀的基礎上顧護胃氣，調補脾胃；三診諸癥已明顯好轉，月經(jīng)如期至2次，故守上方不變，仍處以聯(lián)合方組理中湯配合門氏養(yǎng)榮湯肝脾同調，溫經(jīng)通脈，鞏固療效，諸方聯(lián)用，在掌握病情變化的基礎上隨證加減，使肝血充脾胃健，經(jīng)水自調。