韓宜臻 陳子杰

繼發(fā)性閉經(jīng)是指育齡期婦女以前月經(jīng)正常，有3月及以上無月經(jīng)，或既往經(jīng)少，9月及以上沒有月經(jīng)，檢查示持續(xù)無排卵、雄激素水平過高[1]，其患病率達到5%～10%[2]，極易引發(fā)不孕，成為婦科難治疾病之一[3]。在中醫(yī)理論中，繼發(fā)性閉經(jīng)屬于“不月”“經(jīng)閉”“經(jīng)水不通”“經(jīng)水?dāng)嘟^”“月水不通”“血枯”等范疇，《素問·玉機真藏論篇》提及“脾胃為五臟之本”，臨床多從脾胃入手治療繼發(fā)性閉經(jīng)，療效較佳[4]，但仍有部分難收全功。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，在初始病機之下，針對繼發(fā)病機論治、并考慮體質(zhì)、衍生病機因素，辨機論治，可提高臨床療效。

1 脾胃失調(diào)兼病四臟是繼發(fā)性閉經(jīng)發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機過程

1.1 脾胃功能與月經(jīng)產(chǎn)生關(guān)系密切

《難經(jīng)·二十七難》提及“沖脈者……并足陽明之經(jīng)夾臍上行”。沖脈總督一身之陽，溫煦胞宮；任脈總?cè)我簧碇?，濡養(yǎng)胞宮。太陰脾經(jīng)、陽明胃經(jīng)通于沖任胞宮，總貫一身陰陽?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》提及“飲食入胃……合于四時五臟陰陽”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈诽峒啊疤旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時下”，月經(jīng)作為“天癸至”的產(chǎn)物，得脾胃所化生之水谷不斷補充?！端貑枴ご探撈诽峒啊捌橹?，胃為之市”，《素問·六微旨大論篇》提及“升降息則氣立孤?！?，《難經(jīng)·四十二難》提及“脾裹血，溫五臟”。脾主統(tǒng)血，脾胃作為氣機升降之樞，參與月經(jīng)動態(tài)平衡的調(diào)節(jié)。

綜上，脾胃為沖任胞宮紐帶，氣血之源，氣機之樞，可助經(jīng)來潮，供血生成，保經(jīng)通暢，與月經(jīng)的來潮、形成、疏泄有密切關(guān)系。

1.2 脾胃不調(diào)為繼發(fā)性閉經(jīng)初始病機

蕭塤《女科經(jīng)論》提及“婦人脾胃之虛……而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行” ；傅青主《傅青主女科》論治閉經(jīng)強調(diào)“調(diào)和脾胃……資其化源”。脾胃經(jīng)絡(luò)與產(chǎn)生經(jīng)血之沖任胞宮相連，若其所病則經(jīng)血不循常道而閉；又經(jīng)血為脾胃水谷精微轉(zhuǎn)化所生，若生化無源該病則見；脾胃為氣機樞紐，經(jīng)血亦需脾胃氣機調(diào)節(jié)，若失常則經(jīng)血疏泄失常，該病亦生。

如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治女科方》奉天大南關(guān)馬氏女一案以健養(yǎng)脾胃，生化氣血為治法，資生通脈湯為基礎(chǔ)方劑，該方山藥、雞子黃大補脾胃?，F(xiàn)代醫(yī)家李維賢教授[5]亦認為該病應(yīng)先察脾胃之氣，氣虛宜益氣健脾，虛寒宜溫中祛寒，濕濁宜化濕和中。綜上，脾胃不調(diào)作為初始病機，主要表現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)所病、生化無源、氣機不暢三個方面，在該病發(fā)生發(fā)展中具有重要地位。

1.3 基于臟腑辨證，兼病四臟為繼發(fā)性閉經(jīng)的繼發(fā)病機

《素問·太陰陽明論篇》提及“脾居中央土以灌四傍”，當(dāng)脾胃失調(diào)，沖任、胞宮不系，氣血不和，氣機不調(diào)，易影響心主血脈，肺主宣發(fā)肅降，肝主疏泄，腎主藏精溫煦水谷功能，導(dǎo)致經(jīng)閉。五臟與該病關(guān)系從《內(nèi)經(jīng)》即有闡述，且病位多在脾胃兼其余四臟。如病在心脾《素問·陰陽別論篇》提及“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”；如病在肺脾《婦人規(guī)·血枯經(jīng)閉》提及“有因肺脾氣虛不能行血而閉者”；如病在肝脾《素問·腹中論篇》言“妨于食……氣竭傷肝，故月事衰少不來也”，如病在脾腎《景岳全書·腎虛經(jīng)亂》曰：“脾氣結(jié)……腎氣日消……漸成枯閉。”

后世醫(yī)家自此從心脾認識該病，薛立齋提及“血枯……勞傷心血而不行者”；從肺脾認識該病，朱丹溪《丹溪心法》提及“滴水之器必上竅通而后下竅出水焉”；從肝脾認識該病，王肯堂《證治準繩·女科》提及“夫經(jīng)水……脾郁傷血，耗損而不行”；從脾腎認識該病，李東垣《蘭室秘藏·婦人門》提及“婦人胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行”。

現(xiàn)代醫(yī)家亦從此認識該病，如夏桂成教授指出心脾不調(diào)是閉經(jīng)的重要原因[6]；王國才等[7]認為該病以脾肺不調(diào)為主要病機，應(yīng)治以《脾胃論》“肺之脾胃虛方”升陽益胃湯[8]；孔嗣伯教授認為該病多肝脾不調(diào)；李可認為該病多脾胃、腎陽不足[9]。從上大多醫(yī)家認為該病與脾胃及四臟病變密切相關(guān)。故該病與五臟病變相關(guān)且尤脾胃，即在初始病機之下基于臟腑辨證兼病四臟乃其繼發(fā)病機。

1.4 素體心氣虛、肝氣郁為繼發(fā)性閉經(jīng)體質(zhì)病機

女子情志易于不暢的特點可構(gòu)成該病的不同癥狀表現(xiàn)，形成其特有體質(zhì)病機。如《竹林女科證治·卷一·調(diào)經(jīng)下》言：“憂慮傷心，心氣虛耗……脾失所養(yǎng)……絕生化之源……氣耗血枯……斯有血枯經(jīng)閉之證。”此類女患臨床表現(xiàn)為多愁善感、悲傷易哭，難以克制。此時耗損心氣，血隨氣耗，由氣入血而暗耗心血，久及他臟，終至經(jīng)閉血耗，臨床宜加補益心血藥物如鹿茸、鹿角膠等。

《傅青主女科》提及“心肝脾之氣郁……其實非血之枯，乃經(jīng)之閉也”，此類女患臨床表現(xiàn)為，情志抑郁，焦慮，難以疏解。此時胸脅脹滿，肝氣郁結(jié)，克化脾土，脾胃不健，氣血無源而生經(jīng)閉，臨床宜加疏肝理氣藥物如木香、香附等。

綜上，同一疾病，不同體質(zhì)表現(xiàn)癥狀、證候亦截然不同，此時應(yīng)抓住體質(zhì)病機特點施藥，方能奏效。故情志不暢所致心氣虛、肝氣郁是繼發(fā)性閉經(jīng)的體質(zhì)病機。

1.5 熱邪、痰濕與血瘀為繼發(fā)性閉經(jīng)衍生病機

在初始、繼發(fā)病機雙重作用，體質(zhì)病機影響之下出現(xiàn)的新邪與病理產(chǎn)物即是衍生病機?！杜浦刚啤诽峒啊安≈邢?jīng)乃血脈津液所化，津液既為熱爍……血海干枯”；吳道源在《女科切要》提及“肥人閉經(jīng)，必是痰濕與脂膜壅滯之故”；《局方發(fā)揮》提及“調(diào)經(jīng)不離痰”；《難經(jīng)·二十二難》提及“血得溫而行，得寒則凝”，該病由于初始、繼發(fā)、體質(zhì)病機的不同在病情進展中會兼見內(nèi)熱及痰濕、血瘀等特有病理因素。如痰濕在多囊卵巢綜合征多出現(xiàn)而常用祛痰除濕藥物如蒼術(shù)[10]；或內(nèi)熱在青春期閉經(jīng)多出現(xiàn)常用清熱藥物如黃芩被證實有效[11]；或血瘀在卵巢早衰多出現(xiàn)常用化瘀藥物如丹參而療效佳[12]。

繼發(fā)性閉經(jīng)在臨床病程普遍較長，在病程發(fā)展中容易出現(xiàn)新生之邪，導(dǎo)致初始、繼發(fā)病機在某一階段被掩蓋，此時應(yīng)綜合考慮現(xiàn)有衍生病機而治，故熱邪、痰濕與血瘀作為衍生病機，在該病病程進展中有重要作用。綜上，該病須在考慮初始病機的同時，針對繼發(fā)病機論治，并考慮體質(zhì)、衍生病機，方收全功。

2 繼發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)病機病機要素

2.1 病在心脾

《靈樞·經(jīng)脈》提及“足太陰之脈……復(fù)從胃……注心中”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》二陽病致女子不月提及“心主神，脾主思，人有不得隱曲，其神思郁結(jié)”；《素問·五臟生成篇》提及“諸血者皆屬于心”；《靈樞·邪氣臟腑病形》提及“愁憂恐懼則傷心”；《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提及“思傷脾”。

心屬火，脾胃屬土。脾胃腐熟運化離不開心陽溫煦；心火下煦胞宮離不開脾胃經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)?，F(xiàn)代女性多抑郁焦慮，氣機郁結(jié)，血脈不通，脾胃生化氣血、升降氣機之能失常，水谷精微無以上榮心臟，下滋胞宮，導(dǎo)致心氣虛弱而生內(nèi)熱，虛火順經(jīng)而下煎熬胞宮津液，加之“壯火食氣”(《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》)導(dǎo)致胞宮失養(yǎng)，氣血不充，經(jīng)閉病成。

2.2 病在肺脾

《靈樞·經(jīng)脈》提及“肺手太陰之脈……還循胃口”；《素問·至真要大論篇》提及“諸氣膹郁，皆屬于肺”；《靈樞·營衛(wèi)生會》提及“中焦亦并胃中……上注于肺脈，乃化而為血”；《景岳全書·經(jīng)不調(diào)》提及“經(jīng)血為水谷之精氣……生化于脾……宣布于肺”。

肺氣充足，氣機調(diào)暢，則脾胃健運，氣血運行，精微下輸胞宮，經(jīng)血得以化生，月周得以正常。如王士雄《王氏醫(yī)案三編·卷二》中屠小蘇令正閉經(jīng)一案中提及“肺胃窒塞，痰阻樞機之”。用開上宣中二法使熱退谷安?，F(xiàn)代女性多著衣不當(dāng)，部分嗜吸煙毒，六淫、煙毒侵襲肺臟，使肺氣不足，氣機失宣，影響脾胃氣機，氣郁日久內(nèi)生痰飲水濕從熱而化，下流胞宮，熱傷氣陰，煎熬胞中津液，阻滯胞脈沖任，終致經(jīng)水不通。

2.3 病在肝脾

《靈樞·經(jīng)脈》提及“肝足厥陰之脈……挾胃而行”；《血證論·臟腑病機論》提及“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝藏血，主全身氣機疏泄；脾胃化生氣血，主受納腐熟水谷。只有肝氣疏泄正常，精微方能有升有降，濡養(yǎng)胞宮，使經(jīng)血有疏有藏。正所謂《素問·舉痛論篇》提及“百病生于氣”；《局方發(fā)揮》提及“血氣沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉”。

現(xiàn)代女性情志不暢，多嗜食辛辣油膩，此物入于脾胃，火熱滋膩之品難化，加之肝氣郁結(jié)，橫犯脾胃，脾氣本不暢，又外來熱邪灼傷胃陰，耗傷陰血，致血澀難行，瘀滯于內(nèi)，日久成瘀阻滯沖任胞宮，經(jīng)血閉阻，胞宮失養(yǎng)。

2.4 病在脾腎

《素問·上古天真論篇》提及“腎者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五藏盛乃能瀉”；《脾胃論·卷下·脾胃虛則九竅不通論》提及“真氣又名元氣……非脾胃之氣不能滋之”；《辨證錄》提及“蓋脾胃之土，必得命門之火以相生……以消化飲食”；《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》提及“水生中焦之胃土, 然由下焦元氣上升以合化”。

脾主生化氣血、運化水液，腎主藏精、主氣化蒸騰，兩者協(xié)作，方使胞宮得養(yǎng)，經(jīng)血得行?，F(xiàn)代女性著衣量少，喜食生冷，且飲食節(jié)制[13]，無谷入胃，加之食冷、寒淫，導(dǎo)致胃土失溫，生化受阻，此時腎陽失溫，腎中真水無以上承，聚為痰飲水濕下滲于寒冷凝結(jié)之胞宮，與宮中之淤積的經(jīng)血積聚成形，阻滯沖任，日久閉經(jīng)。

3 繼發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)病機的治法方藥

3.1 病在心脾，補脾養(yǎng)心，順氣調(diào)經(jīng)

此時心脾不調(diào)，關(guān)鍵于脾胃無以生化氣血，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》提及“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛……故內(nèi)熱”，此熱為虛熱，應(yīng)不離初始病機，以防復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)為情緒時而抑郁，時而暴躁，心悸，氣短，乏力，納呆，噯氣，眠差不寐，小便頻數(shù)，大便排便無力，舌尖紅，苔黃，脈細數(shù)，治法以補脾養(yǎng)心，順氣調(diào)經(jīng)為主。

臨床可用補心湯(《竹林女科證治·卷一·調(diào)經(jīng)下》)加減。該方熟地黃、當(dāng)歸、川芎補血行血，人參、茯苓、甘草健中補氣，陳皮、半夏，桔梗、枳實上下升降相因，前胡、干葛清熱生津，蘇葉、木香理氣暢中，生姜、大棗補益脾胃。若子宮脫垂服補中益氣湯升陽舉陷；若陰道萎縮干枯，服四烏鲗骨一藘?nèi)阃?《素問·腹中論篇》)其中雀卵、鮑魚可補養(yǎng)精血；若見尿中灼熱可服導(dǎo)赤散引熱外出。諸藥共奏補養(yǎng)心脾，清熱理氣之功。

3.2 病在肺脾，提壺揭蓋，宣肺瀉熱

此時肺脾不調(diào)，關(guān)鍵在宣肺，《素問·五藏別論篇》提及“五味入口，藏于胃以養(yǎng)五藏氣”，為防氣虛氣郁生熱，病初即宜宣肺補肺，但恐病傳變，在宣肺之余，需中瀉脾胃之熱，下清胞宮之熱。臨床表現(xiàn)為自汗，易感冒，咳嗽咽痛，痰多色黃，口苦口黏，口干喜冷飲，多食易饑，小腹脹痛，大便質(zhì)黏，肛門灼熱感，帶下色黃白，味腥臭，分泌物增多，陰道瘙癢，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。治法以提壺揭蓋，宣肺瀉熱為主。

臨床可用三拗湯(《太平惠民和劑局方》)合小陷胸湯(《傷寒雜病論》)加減。該方以黃芪補肺脾之氣，麻黃宣肺利水，杏仁宣降肺氣，生甘草清熱解毒，全瓜蔞清熱散結(jié)，黃連泄熱消滿，半夏化痰燥濕。若便秘加生大黃、蘆根取“宣白承氣湯”通腑瀉熱，潤燥生津；若小便不暢加滑石、黃蜀葵花取“六一散”清熱利尿通淋；若口干口渴加石膏、知母取“白虎湯”清熱瀉火，除煩止渴。諸藥合用，共奏宣肺補氣，理氣瀉熱，除痰祛濕之功。

3.3 病在肝脾，治以平肝理氣，清胃滋陰

此時肝胃不和，關(guān)鍵在于調(diào)氣，《東垣試效方》提及氣機不暢、胞宮受擾應(yīng)行氣為主，瀉火為輔。該病與情志相關(guān)，故心理疏導(dǎo)亦為重要。臨床表現(xiàn)為性情急躁，面紅發(fā)熱，午后加重，口干欲飲，煩悶，小便黃赤，大便干燥，白帶量少，質(zhì)粘稠，時有陰癢為主。舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。治法以平肝理氣，清胃滋陰為主。

臨床可用加味逍遙散(《外科正宗》)合益胃湯(《溫病條辨》加減。該方柴胡、薄荷疏肝理氣，透熱外出，茯苓、炒白術(shù)健脾理氣，當(dāng)歸、白芍、川芎、生地滋陰養(yǎng)血，丹皮、炒梔子、黃芩清熱涼血，以緩胞熱，沙參、玉竹養(yǎng)陰清熱，生津潤燥，丹參、紅花活血調(diào)經(jīng)。若噯氣、打嗝加香櫞、佛手理氣疏肝；若口干口渴加葛根生津止渴；若咳血加黛蛤散疏肝瀉火止血；若陰道瘙癢加白蒺藜疏肝祛風(fēng)止癢，諸藥合用，疏肝不傷陰，涼血不凝血。

3.4 病在脾腎，治以溫脾暖腎，健脾益氣

此時脾腎虛寒，關(guān)鍵在于溫陽化飲?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》提及“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^”，臨床表現(xiàn)為畏寒肢冷，下肢水腫，喜熱飲，食冷易腹痛腹瀉，或晨起腹瀉，小腹冷痛，小便清長，帶下量多質(zhì)稀，舌淡胖苔白，脈沉滑。治法以溫胃暖腎，健脾益氣為主。

臨床可用附子理中湯(《三因極一病證方論·卷二》)合烏藥湯(《濟陰綱目·卷一》)加減。該方干姜、附子溫胃暖腎，甘草、人參、白術(shù)健脾益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血補血，烏藥、香附、木香理氣行血，若納呆加焦三仙開胃健脾；若舌白厚膩加蘇葉、陳皮、半夏健脾化濕；若舌見瘀點瘀斑亦加四烏鲗骨一藘?nèi)阃?，烏賊骨、茜草通澀經(jīng)血。諸藥合用，脾腎得溫，痰濕得化，瘀血得通。

4 結(jié)語

脾胃作為五臟之重要臟腑，與月經(jīng)的順利來潮有密切關(guān)系。繼發(fā)性閉經(jīng)作為臨床常見婦科病之一，可由多種內(nèi)外因素引起，具有臨床復(fù)雜性，而基于辨機論治，以脾胃不調(diào)為初始病機，兼病四臟為繼發(fā)病機及體質(zhì)、衍生病機來認識該病，從繼發(fā)病機具體探討脾胃兼病四臟病機及具體治法，則更加全面，使得氣血充足、氣機通調(diào)，經(jīng)血得行。在此基礎(chǔ)上建立的辨機論治繼發(fā)性閉經(jīng)思想，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，但目前關(guān)于此類研究的生物學(xué)機制尚少，日后仍需深入挖掘初始與繼發(fā)病機、體質(zhì)及衍生病機在該病中作用以及辨機論治過程中所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)，以期為同仁提供更多治療思路。