謝卓汐,李 浩

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣西 桂林 541001)

造影劑被廣泛應(yīng)用于影像學(xué)技術(shù),隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展,造影劑的應(yīng)用更為廣泛,相關(guān)的并發(fā)癥也隨之而來。造影劑腦病(contrast-induced encephalopathy,CIE)是臨床少見而一旦發(fā)病就會帶來嚴(yán)重后果的并發(fā)癥,其臨床表現(xiàn)多樣,最常見于腦血管介入后,但冠脈介入治療和外周血管治療介入后的CIE也時有報告[1-2],但繼發(fā)于腦血管介入后的CIE更難以與神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病相鑒別。第一代造影劑(如泛影酸)因不良反應(yīng)較大,已很少用于臨床。目前,臨床常用的造影劑為非離子型,如碘海醇、碘克沙醇等,均有引起CIE的報告[3]。CIE常發(fā)生在動脈注射造影劑后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi),但也有亞急性起病的病例[4],臨床表現(xiàn)多樣,常表現(xiàn)為皮質(zhì)盲、局灶性神經(jīng)功能障礙、癲癇等,與神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病難以鑒別。CIE一般為自限性,預(yù)后較好,但也有導(dǎo)致死亡的病例報告,故早期診斷CIE并及時治療,以避免不可逆性腦損傷發(fā)生。本文擬從發(fā)病機制、相關(guān)因素、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后等方面對腦血管介入性CIE進行綜述。

1 病理生理機制

CIE的病理生理機制尚未完全明確,因此,目前存在幾大學(xué)說。一種是血-腦屏障破壞說:造影劑滲透壓較高,易透過血-腦屏障,而枕葉皮質(zhì)是血腦屏障通透性最高的區(qū)域之一,造影劑易沉積于枕葉,對視輻射細(xì)胞造成毒性損害,引起皮質(zhì)盲[5]。還有一種是腦血管痙攣說:造影劑高壓注射會引起椎基底動脈系統(tǒng)血流速度的改變,導(dǎo)致腦血管痙攣,使相應(yīng)供血區(qū)域缺血,從而誘發(fā)局灶性神經(jīng)功能障礙,例如癲癇發(fā)作、皮質(zhì)盲等[6]。后循環(huán)沒有廣泛的交感神經(jīng)支配,交感神經(jīng)能通過腦血管的自我調(diào)節(jié)避免在血壓驟升時腦壓過高。因此,由后循環(huán)供血的視皮質(zhì)區(qū)在高壓輸注造影劑時更易引起短暫性缺血而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙。筆者所見的CIE病例報告均與動脈內(nèi)使用造影劑有關(guān),沒有靜脈注射造影劑導(dǎo)致CIE的報告。這支持了碘化造影劑的局部積累對血—腦屏障有局部的神經(jīng)毒性作用,從而導(dǎo)致腦水腫和高滲介質(zhì)的化學(xué)毒性作用。

2 CIE的相關(guān)危險因素

目前,認(rèn)為CIE的危險因素包括年齡、性別、高血壓、腎功能、手術(shù)部位、造影劑類型、造影劑劑量等[7]。Kocabay等[8]對6 000名冠脈造影患者進行分析,發(fā)現(xiàn)有9名確診為造影劑腦病,其中有8名為男性,該項研究還發(fā)現(xiàn)老年、男性和高血壓患者是造影劑神經(jīng)毒性的高危群體。目前,常用的造影劑根據(jù)結(jié)構(gòu)可分為離子型、非離子型,根據(jù)滲透壓可以分為高滲型、等滲型和低滲型,離子型造影劑帶電荷,能影響正常人體內(nèi)環(huán)境,非離子型造影劑不帶電荷,因其機體耐受性較好被普遍應(yīng)用于臨床,但仍有誘發(fā)CIE的報告[3]。非離子造影劑誘發(fā)腦病的發(fā)生率在0.3%左右,而使用高滲碘化造影劑可高達(dá)4%[9]。幾乎所有的造影劑主要通過腎臟過濾和排出,腎功能不全的患者,特別是終末期腎病患者,由于造影劑在血液中積累,發(fā)生CIE的危險顯著增高[10]。因不同部位對造影劑的通透性不同,而且CIE的發(fā)生風(fēng)險還與手術(shù)部位相關(guān),冠狀動脈造影的發(fā)生率為0.06%,血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療后循環(huán)動脈瘤的發(fā)生率為2.9%[11],隨著造影劑劑量的增加,CIE發(fā)生的危險也隨之上升[12]。

3 臨床表現(xiàn)

CIE的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀通常發(fā)生在接觸造影劑后幾小時至幾天內(nèi),然后一段時間之后恢復(fù)。可是Nagamine等[4]報告了1例亞急性發(fā)病、病程較長的患者,這類病例比較隱匿,極易漏診、誤診。CIE的臨床表現(xiàn)多樣,可能包括皮層和皮層下局部缺陷,常表現(xiàn)為皮質(zhì)盲[5]、癲癇發(fā)作[6]、無菌性腦膜炎[13]、偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能障礙[14]、頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀[15]、精神異常、意識障礙[16]等,少數(shù)病例會伴有自主神經(jīng)癥狀,如高血壓、高溫等[17]。皮質(zhì)盲是指病變影響視輻射而導(dǎo)致的視力喪失,不完全盲比全盲更多見[18]。無菌性腦膜炎是指原因不明的術(shù)后高熱伴腦膜刺激征陽性,而腦脊液中無感染征象[13]。接觸造影劑后幾小時內(nèi)出現(xiàn)高熱伴腦膜刺激征陽性時應(yīng)警惕CIE的發(fā)生。CIE引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多為可逆性,但也有造影后出現(xiàn)不可逆性腦水腫導(dǎo)致死亡的病例報告[15]。

4 診斷

CIE的臨床表現(xiàn)與腦出血或腦缺血非常相似,尤其是腦血管介入術(shù)后患者,要與原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別具有一定難度,重要的是要排除栓塞、出血和血流動力學(xué)并發(fā)癥。診斷通?；谂R床表現(xiàn)和影像學(xué),即CT和MRI的檢查結(jié)果,CT可表現(xiàn)為異常皮質(zhì)增強、水腫、蛛網(wǎng)膜下腔增強,測量到80~160 Hu CT值的高強度信號可以認(rèn)為是病理性的[19]。磁共振成像的變化,包括T2加權(quán)圖像、FLAIR圖像和擴散加權(quán)成像上的高強度,ADC圖像保持不變,這有助于區(qū)分CIE和腦缺血[12]。不過也有影像學(xué)陰性但癥狀典型的病例報告[20]。由于MRI上的異常發(fā)現(xiàn)與血管性水腫相符,需要將CIE與可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)進行鑒別。PRES常繼發(fā)于高血壓、腎功能不全、自身免疫性疾病、子癇或子癇前期,由于急劇升高的血壓超過了腦血流自身調(diào)節(jié)上限,導(dǎo)致腦灌注過高[21]。與PRES一樣,CIE的臨床后遺癥很少或沒有,大多數(shù)患者的影像學(xué)改變是可逆的,腦電圖提示彌漫性慢波可能有助于診斷[4]。基底動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后出現(xiàn)的CIE,需要與基底動脈尖綜合征(top of the basilar syndrome,TOBS)相鑒別,TOBS為小腦上動脈、大腦后動脈、基底動脈閉塞導(dǎo)致的臨床綜合征,主要表現(xiàn)為意識障礙、視力障礙、動眼神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào)等[22],兩者均可有皮質(zhì)盲、意識改變等表現(xiàn),未見后循環(huán)堵塞可有助于診斷CIE[23]。在接受過腦血管造影、冠狀動脈造影、經(jīng)皮冠狀動脈介入、彈簧圈栓塞和其他涉及造影劑注射等手術(shù)的患者中,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)惡化時,必須牢記這種可能性。小心誤診為腦血管意外或蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況,造影劑誘發(fā)腦病后,必須謹(jǐn)慎進行造影劑重復(fù)注射,了解血管是否堵塞時建議首選無需注射造影劑的檢查,如MRA。

5 治療及預(yù)后

目前對CIE的治療主要針對兩個方面:①保護血-腦屏障,造影劑沉積于枕葉易對視輻射細(xì)胞形成毒性損害,因此,大量補液擴容加速造影劑排泄是首要的,而糖皮質(zhì)激素可減輕毒性損害,盡早使用糖皮質(zhì)激素也是必要的;②解除血管痙攣,可予尼莫地平、法舒地爾等解除血管痙攣藥物,同時予甘露醇、甘油果糖等藥物減低腦水腫。輔以高壓氧、針灸治療也有效[24]。對于癲癇發(fā)作患者,適當(dāng)使用抗驚厥藥物,如苯二氮類控制抽搐癥狀有利于減輕腦水腫[6]。合并急性腎損傷的病例,血液透析被認(rèn)為有效[25]。CIE的病情是自限性的,預(yù)后通常良好,大多數(shù)患者會在發(fā)病后幾天內(nèi)恢復(fù)神經(jīng)功能。然而,起病有時更隱蔽,癥狀緩解可能更持久,視力受累存在更高的永久性缺陷傾向[26]。

雖然CIE絕大多數(shù)可逆,但會給患者帶來極大的身心傷害,甚至容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。由于CIE的不可預(yù)測性,臨床表現(xiàn)多樣,治療效果不確定,預(yù)防其發(fā)展是必要的。為減少這一并發(fā)癥的發(fā)生,筆者認(rèn)為應(yīng)采取如下措施:①盡量減少造影時間、造影劑用量,避免使用高滲性離子型造影劑,造影劑應(yīng)適當(dāng)稀釋后使用,術(shù)中高壓注射器的壓力避免設(shè)置過高;②造影前必須做碘過敏試驗,嚴(yán)格掌握腦血管造影的適應(yīng)證及禁忌證;③術(shù)中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng),出現(xiàn)不適應(yīng)立即停止;④術(shù)后常規(guī)水化加速造影劑排泄;⑤腦血管介入術(shù)后若出現(xiàn)雙目失明、癲癇等并發(fā)癥,應(yīng)及時復(fù)查頭部CT、MRI、眼科檢查等,尋找原因,與腦缺血或腦出血相鑒別,避免誤診、漏診導(dǎo)致不可逆性損害;⑥確診造影劑腦病后應(yīng)盡早按照擴容補液、解除腦血管痙攣、減輕腦水腫、加強神經(jīng)營養(yǎng)等治療原則進行治療,避免引起不可逆性損害。