陳玉鵬 湯怡婷 鮑艷舉

疼痛是影響患者生存質(zhì)量的重要因素，癌性疼痛是目前所有疼痛治療中最困難及復(fù)雜的問(wèn)題之一。癌性疼痛的治療被WHO列入癌癥綜合規(guī)劃的重點(diǎn)。一項(xiàng)大規(guī)模的系統(tǒng)回顧表明，癌癥患者在治療過(guò)程中疼痛的患病率為55.0%，治療后為39.3%，66.4%的晚期患者存在疼痛，中度至重度疼痛發(fā)生率達(dá)38%(數(shù)字分級(jí)量表≥評(píng)分為5分)[1]。在中國(guó)約60%的癌癥患者伴有疼痛，約71%晚期癌癥患者以疼痛為主訴。

癌性疼痛是由多因素導(dǎo)致的一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，其病因主要有三個(gè)：一是由腫瘤直接導(dǎo)致，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移或由于腫瘤占位、浸潤(rùn)、神經(jīng)或軟組織壓迫；二是手術(shù)、放療及化療等治療的不良反應(yīng)及并發(fā)癥導(dǎo)致；三是與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛，患者既往存在的疾病如痛風(fēng)、退行性關(guān)節(jié)疾病等或其他社會(huì)因素、情緒導(dǎo)致的疼痛。疼痛的機(jī)理主要是：(1)傷害感受性疼痛，由于有害刺激對(duì)機(jī)體造成損傷激活傷害性感受器而導(dǎo)致的疼痛；(2)神經(jīng)病理性機(jī)制，由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接損傷產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)而致疼痛。在疾病的不同階段，這兩種機(jī)制互相影響、轉(zhuǎn)化[2]。

目前中國(guó)癌性疼痛的治療主要應(yīng)用的是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)修訂的《癌癥疼痛診療規(guī)范 (2018年版)》，遵循口服給藥、按階梯原則、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)的治療原則。按照“三階梯”方案，80%左右的癌癥患者的疼痛可得到緩解，但在相當(dāng)一部分癌癥患者中，疼痛治療不足仍然是一個(gè)問(wèn)題[3]。止痛藥物長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生成癮性，且有惡心嘔吐、尿潴留、便秘、精神錯(cuò)亂等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥對(duì)于癌性疼痛方面的治療有完善的理論與方藥，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明了其獨(dú)特的療效，可為癌性疼痛的治療提供新的方向。薈萃分析研究顯示，與單純西醫(yī)治療相比，聯(lián)合中醫(yī)療法治療可明顯提高止痛效果，改善癌痛患者的生活質(zhì)量，降低鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)[4]。癌性疼痛患者除疼痛外，常兼見口苦、口干、畏寒、乏力、納差、便溏等寒熱錯(cuò)雜表現(xiàn)，臨床治療難度較大，瀉之益損其虛，補(bǔ)之愈增其滿，清之滋其寒，溫之生其熱。癌性疼痛可從厥陰病論治，現(xiàn)將從厥陰病論治癌性疼痛辨證思路整理如下，望有助于臨床。

1 中醫(yī)對(duì)癌性疼痛的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)雖無(wú)論述癌性疼痛的專著，但可散見中醫(yī)文獻(xiàn)中積、瘤、石、瘕、臟毒、噎膈等病候中，歷代醫(yī)家亦多有描述?！秲?nèi)經(jīng)》云：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)?！眹?yán)用和《濟(jì)生方》對(duì)肺癌晚期疼痛描述：“喘息責(zé)溢，是為肺積，診其脈浮而毛，其色白，其病氣逆，背痛少氣，喜忘目瞑，膚寒，皮中時(shí)痛，或如虱緣，或如針刺。”而“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮也”，類似腹部腫瘤的疼痛。《證治要訣》對(duì)類似胃癌疼痛的描述為“脾積在胃脘，大如覆杯，窒塞不通，背痛心疼”。肝癌癌痛在古代中醫(yī)典籍多有論述，《脈經(jīng)·平五臟積聚脈證》云“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛……身無(wú)膏澤……爪甲枯黑”，《靈樞·脹論》曰“肝脹者，脅下滿而痛引小腹”。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、瘀血、痰飲、食積、情志不舒、飲食不節(jié)等都是癌性疼痛的重要病因。歷代醫(yī)家對(duì)癌性疼痛病機(jī)的認(rèn)識(shí)可概括為以下6個(gè)方面。(1)氣機(jī)失調(diào)：由于各種內(nèi)因或外因，致使氣機(jī)失調(diào)，留滯不去，而成腫瘤，阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不利，氣血不通致疼痛。(2)瘀血內(nèi)停：血行不暢而凝滯，一方面四肢百骸失于濡養(yǎng)，另一方面瘀血閉阻經(jīng)脈，瘀塞不通，氣血運(yùn)行不暢而形成腫塊，癌腫反過(guò)來(lái)加重瘀血程度，影響氣機(jī)的升降出入，導(dǎo)致經(jīng)脈不通，“不通則痛”。(3)痰濕內(nèi)蘊(yùn)：痰濕是形成癌痛的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血失調(diào)而發(fā)生疼痛；(4)寒邪凝滯，寒主收引，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣運(yùn)行受阻，氣血凝滯而致疼痛。(5)熱毒內(nèi)結(jié)：火毒熾盛，傷津耗氣，生風(fēng)動(dòng)血，腐肉成膿，發(fā)為腫瘤，火毒灼傷經(jīng)絡(luò)則產(chǎn)生疼痛。(6)臟氣虛損：臟氣虛衰，正氣不足，《外證醫(yī)案匯編》“正氣虛則成癌”，正氣虧虛，氣血陰陽(yáng)虛損，病邪乘虛而入，經(jīng)脈不榮，四肢百骸失養(yǎng)，所謂不榮則痛。

癌痛患者體質(zhì)差異大，病情病期不同，病機(jī)多虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，錯(cuò)綜復(fù)雜，正虛與邪實(shí)可同時(shí)存在，相互影響，相互轉(zhuǎn)化，因此診治癌痛要發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)，聯(lián)系病因、病程等從整體出發(fā)進(jìn)行動(dòng)態(tài)綜合的分析，才能取得滿意的療效[5]。

2 厥陰病解

《素問(wèn)·至真要大論篇》對(duì)于厥陰的定義為“兩陰交盡”，根據(jù)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)“重陰必陽(yáng)”的思想，兩陰交盡則一陽(yáng)方生，厥陰處于陰盡陽(yáng)生之時(shí)，因此厥陰為病表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)交錯(cuò)的特點(diǎn)?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》言“厥陰之上，風(fēng)氣主之，中見少陽(yáng)”。陳修園[6]認(rèn)為“厥陰以風(fēng)為本，以陰寒為標(biāo)，而少陽(yáng)之火在中”。由此可見，厥陰與少陽(yáng)關(guān)系緊密，其主要原因是兩者所處位置相同。厥陰為一陰，少陽(yáng)為一陽(yáng)，兩者均為陰陽(yáng)交界中；陽(yáng)為表，陰為里，兩者處于半表半里之間?！秱摗分胸赎幉〉奶峋V為“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。消渴、氣上撞心、心中疼熱應(yīng)為上焦之熱性證，且與少陽(yáng)病篇中“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”“兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者”“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱”的描述相近；“饑不欲食、食則吐蛔、下之利不止”為中下焦虛寒證。由條文可見，厥陰病表現(xiàn)為胸腹之間寒熱錯(cuò)雜，結(jié)合胡希恕先生所言“半表半里指表之內(nèi)、里之外，即胸腹二大腔間，為諸臟器所在之地，則謂為半表半里。若病邪集中反應(yīng)于此體部時(shí)，即稱之為半表半里證”[7]，辨其病位應(yīng)在半表半里。在八綱基礎(chǔ)上，根據(jù)病位的表、里、半表半里，厥陰病應(yīng)為半表半里陰證[8]。因病位在半表半里，病邪不易從汗、吐、下而解，郁而化熱，表現(xiàn)為“消渴，氣上撞心，心中疼熱”上熱證候。中焦虛寒，脾胃運(yùn)化失司，故有“饑不欲食，食則吐蛔”等下寒的表現(xiàn)。厥陰病的實(shí)質(zhì)是除“半表半里實(shí)熱證之少陽(yáng)病”之外的上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜，其中熱證包括少陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)陽(yáng)明合病；寒證包括太陰病。臨床中，癌性疼痛患者表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜的證候，從厥陰論治往往療效顯著。

3 從厥陰論治癌性疼痛

3.1 厥陰病與癌性疼痛

從病程發(fā)展來(lái)看，依據(jù)《傷寒論》六經(jīng)病的發(fā)展規(guī)律，厥陰病屬三陰病末期，其癥候復(fù)雜多樣，病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。《素問(wèn)·熱論篇》曰“厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮……兩感于寒者……三日則少陽(yáng)與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死”，厥陰病病程長(zhǎng)且較為嚴(yán)重，“死證”在六經(jīng)中最多，與腫瘤晚期階段相似，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查癌性疼痛也多發(fā)于腫瘤晚期。

從病機(jī)來(lái)看，厥陰病的核心病機(jī)為“陰陽(yáng)氣不相順接”，陽(yáng)逆陰陷，氣血、臟腑、升降、出入等失調(diào)、紊亂、不相順接。而癌性疼痛的病機(jī)為邪氣積聚，正氣虛損，正虛邪戀，臟腑功能虛損，氣機(jī)失調(diào)，氣滯、痰凝、濕聚、血瘀等互相結(jié)聚導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)血脈阻滯即“不通則痛”；另一方面，正氣虧虛，脾胃受損，脾胃乃氣血生化之源，氣血不足，難以濡養(yǎng)四肢百骸即“不榮則痛”導(dǎo)致癌癥疼痛產(chǎn)生。厥陰病的病機(jī)為“陰陽(yáng)氣不相順接”，與癌性疼痛病機(jī)相似，重點(diǎn)均在于“陰陽(yáng)氣血阻滯不通”[9]。

從臨床特點(diǎn)來(lái)看，癌性疼痛證候表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜[10]，與厥陰病特點(diǎn)一致。因此，癌性疼痛可從厥陰病論治。

3.2 從厥陰論治癌性疼痛“四步法”

第一步抓主癥：抓住最有特點(diǎn)最能表現(xiàn)病機(jī)的癥狀。腫瘤患者出現(xiàn)疼痛且具有口干口苦、胸脅滿、面紅目赤、煩躁、乏力、下肢怕冷、大便稀溏、小便清長(zhǎng)等上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜表現(xiàn)，結(jié)合舌紅黯、苔白膩或黃膩、舌體胖大有齒痕、脈弦或沉，寒熱錯(cuò)雜是厥陰病的主要表現(xiàn)，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)首先考慮厥陰病。這一步是辨病的過(guò)程，決定診療的思路與方向。

第二步明病機(jī)：主癥不必悉具，病機(jī)最為根本。癌性疼痛厥陰病的病機(jī)以正虛為基礎(chǔ)，正氣虛損，損傷脾陽(yáng)，寒濕內(nèi)停，中氣陰郁于半表半里，清濁易位，郁而化熱，氣血陰陽(yáng)不足，阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為疼痛。治以養(yǎng)中和中，清上熱，溫下寒，調(diào)半表半里樞機(jī)不利，使升降復(fù)職，陰陽(yáng)相通，清濁得位，氣血運(yùn)行。

第三步辨方證：胡希恕曾言“方證為辨證論治的尖端”，柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸、半夏瀉心湯等均為厥陰病主方[11]，臨床應(yīng)用需辨明方證。柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸、半夏瀉心湯均為仲景寒熱并用的代表方，可治療寒熱錯(cuò)雜的厥陰病，但是烏梅丸方中細(xì)辛、干姜、炮附子、蜀椒等溫陽(yáng)藥味多而重，其方證核心以“陰寒”為主，脾腎虛寒，氣血寒凝，以郁熱為標(biāo)，功效以溫陽(yáng)、通調(diào)氣血為主，應(yīng)用于癌性疼痛中，其疼痛程度為三方中最重，且伴有四肢厥冷等表現(xiàn)。柴胡桂枝干姜湯方證病機(jī)為太陰虛寒兼少陽(yáng)郁火，以“郁”為主，氣機(jī)郁滯較重，脾胃虛寒較輕，清少陽(yáng)郁熱兼以溫中，調(diào)暢肝脾氣機(jī)。半夏瀉心湯辛開苦降、平調(diào)寒熱，病機(jī)為濕熱阻滯脾胃、寒熱互結(jié)，且熱大于寒，病位主要在胃，治療癌性疼痛患者癥見心下痞滿、胃脹、嘔吐等。

第四步調(diào)方藥：確定主方后要根據(jù)不同階段扶正與祛邪側(cè)重點(diǎn)不同、患者的身體狀況以及病邪的狀態(tài)，適時(shí)調(diào)整方藥，這樣才能不斷提高癌痛治療效果。若虛寒盛可合用理中湯或四逆湯；氣機(jī)郁遏，陽(yáng)氣內(nèi)郁，癥見手足不溫、脅肋脹悶等可合用四逆散；脾胃濕阻而致氣機(jī)不利時(shí)加用平胃散；口干為熱傷津液以天花粉、牡蠣生津液兼以軟堅(jiān)散結(jié)，消除癌腫；火熱內(nèi)蘊(yùn)，肝火上炎加用夏枯草、菊花以清熱疏肝；治療癌性疼痛時(shí)可在柴胡桂枝干姜湯的基礎(chǔ)上，用蜈蚣、全蝎等蟲類藥?kù)铕鐾ń?jīng)、通絡(luò)止痛；用三棱、莪術(shù)破血調(diào)氣，一方面可破血行氣消除癥瘕，另外一方面可行補(bǔ)藥之滯，增強(qiáng)補(bǔ)藥功效；山慈菇、白花蛇舌草清癌毒、消癌腫。臨床應(yīng)用可在保護(hù)正氣、顧護(hù)脾胃基礎(chǔ)上，進(jìn)行攻毒祛邪，根據(jù)患者的體質(zhì)和病情調(diào)整用量、逐步加量。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，37歲。初診日期：2017年11月1日。主訴：間斷右上腹疼痛2年余?，F(xiàn)病史：患者2015年因肝區(qū)疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉占位病變，診斷為原發(fā)性肝癌，行部分肝臟切除術(shù)。術(shù)后仍述右肝區(qū)疼痛，于2017年9月復(fù)查發(fā)現(xiàn)新占位病變區(qū)，考慮肝內(nèi)復(fù)發(fā)，肝功能：總膽紅素37.7 μmol/L，直接膽紅素25.5 μmol/l，總膽汁酸25.6 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶65.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶153.8 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶163 U/L?；颊呔芙^行手術(shù)治療，想通過(guò)中藥治療改善癥狀，增強(qiáng)體質(zhì)，遂前來(lái)就診。既往慢性乙型肝炎病史10年?？滔掳Y見：右上腹疼痛，發(fā)作時(shí)難以入眠，口干，口苦，乏力，背部疼痛，腹脹，納眠差，小便色黃，大便質(zhì)稀，3～4次/日，舌黯紅胖大有齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：肝癌病、痛證，肝郁脾虛證。以疏肝解郁，健脾溫中為法，方選柴胡桂枝干姜湯加減，處方：柴胡20 g、桂枝10 g、干姜8 g、黃芩5 g、天花粉15 g、生牡蠣20 g、生龍骨20 g、炙甘草5 g、蒼術(shù)10 g、厚樸15 g、陳皮20 g、茵陳30 g，7劑，水煎服，日一劑。囑忌酒，忌食肥膩、辛辣、刺激、甘甜、生冷之品。

2017年11月29日二診：口干苦、乏力、腹脹減輕，疼痛癥減不顯，大便不成形，2次/日，小便調(diào)，舌苔薄白，舌胖大有齒痕，脈弦細(xì)。上方加鱉甲20 g、延胡索30 g、當(dāng)歸10 g、白芍30 g。

2017年12月27日三診：藥后背部疼痛消失，右上腹疼痛明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，大便不成形，2次/日，小便調(diào)，舌苔薄白，舌胖大有齒痕，脈弦，加蜈蚣6 g、全蝎3 g。

2018年2月28日四診：藥后食欲明顯好轉(zhuǎn)，小便不黃，口干口苦基本消失，上腹部疼痛減輕，偶有便溏，舌苔薄白胖大有齒痕，脈弦，加用山慈菇10 g、莪術(shù)30 g、醋三棱10 g。

2018年3月28日五診：2018年3月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診發(fā)現(xiàn)肝占位區(qū)較前無(wú)明顯進(jìn)展，總膽紅素13.3 μmol/L、總膽汁酸12.2 μmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶53 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶55.7 U/L、直接膽紅素2.4 μmol/L，納眠佳，乏力消失，精神狀態(tài)好，體重明顯增加，偶有上腹痛、便溏，繼服中藥調(diào)理。

按 患者既往慢性乙肝病史多年，毒傷肝臟，肝失疏泄，經(jīng)氣瘀滯，日久成癌瘤，癌瘤阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停則見肝區(qū)疼痛；肝氣不舒，氣郁化火，侵犯于膽，膽火上炎，膽氣上溢則見口干口苦；肝木乘脾土，肝氣犯脾，脾虛致運(yùn)化失司，則食少腹脹；肝失疏泄影響脾的運(yùn)化功能，運(yùn)化失常，故大便稀溏；脾不升清，氣滯濕阻則見乏力。患者口干、口苦、舌黯紅、脈弦考慮為上熱證，乏力、大便質(zhì)稀、腹脹考慮為下寒證，綜合辨證為上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之厥陰病，方用柴胡桂枝干姜湯解少陽(yáng)之熱、除虛寒。納差、腹脹、苔白膩、舌胖大有齒考慮為病久脾氣虧虛，脾胃失于運(yùn)化，脾虛濕困證，方選平胃散健脾利濕，消脹除滿；小便黃加茵陳利濕通淋，保肝降酶。二診疼痛未見明顯減輕，加入當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，鱉甲專入肝經(jīng)，功善軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀消腫，加入延胡索活血行氣止痛。三診患者諸癥減輕，考慮患者病程日久，久痛入絡(luò)，加用蜈蚣、全蝎蟲類藥以攻堅(jiān)破積，通絡(luò)止痛。四診加入山慈菇、三棱、莪術(shù)通肝經(jīng)積血，消瘕止痛，抑制腫瘤生長(zhǎng)。

5 結(jié)語(yǔ)

癌性疼痛屬中醫(yī)“痛證”范疇，病性為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)以氣滯、痰濕、瘀血、臟腑虛弱為主。因虛致實(shí)，又因?qū)嵵绿?，病機(jī)變化多端，臨床表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜。從厥陰病論治癌性疼痛需抓“上熱下寒”主癥，識(shí)“半表半里虛寒兼寒郁化熱”病機(jī)，明辨方證，靈活調(diào)整藥物的用量，如此不僅能減輕癌性疼痛對(duì)患者的影響，還可發(fā)揮整體辨治優(yōu)勢(shì)，有效提升生活質(zhì)量。