上官昌盛 向英 裴芝皆 謝飛 李曉暉 車俊志

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡下改良空回腸旁路術(shù)治療2型糖尿病的臨床療效。 方法 選取2019年1—12月我院診斷2型糖尿病患者，根據(jù)BMI指標(biāo)分為對照（偏胖）組（25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）及觀察（標(biāo)準(zhǔn)）組（19 kg/m2≤BMI<25 kg/m2），其中對照組29例，觀察組39例，比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個月血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖）、血脂水平與BMI、術(shù)后并發(fā)癥、血糖控制方式及糖尿病并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸。 結(jié)果 術(shù)后6個月觀察組的空腹血糖為（5.17±0.34）mmol/L，餐后2 h血糖為（7.19±0.60）mmol/L，對照組為（6.12±0.37）mmol/L、（8.34±0.84）mmol/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;組內(nèi)比較，隨訪時觀察組HDL-C（1.79±0.24）mmol/L，TG（2.71±0.32）mmol/L，LDL-C（1.92±0.20）mmol/L，BMI（20.79±1.24）kg/m2，對照組為（1.11±0.20）mmol/L、（2.85±0.56）mmol/L、（2.23±0.25）mmol/L、（28.41±3.20）kg/m2，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下改良空回腸旁路術(shù)可以較為明顯地改善2型糖尿病患者的血糖、血脂水平，改善術(shù)后血糖控制方式及并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸，但相對于肥胖的2型糖尿病患者，其體重并未得到較好的改善。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;改良;空回腸旁路術(shù);手術(shù)治療;2型糖尿病

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0060-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of modified jejunoileal bypass under laparoscopy in the treatment of type 2 diabetes. Methods Patients with type 2 diabetes diagnosed in our hospital from January to December 2019 were selected. According to BMI indicators， they were divided into the control group （overweight， 25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）and the observation group （standard， 19 kg/m2≤BMI<25 kg/m2）， with 29 patients in the control group and 39 patients in the observation group. The blood glucose levels （fasting blood glucose and 2h postprandial blood glucose）， blood lipid levels and BMI before operation and at 6 months after operation， postoperative complications， blood glucose control methods and outcome of diabetes complications were compared between the two groups. Results At 6 months after operation， the fasting blood glucose level in the observation group was（5.17±0.34）mmol/L， the 2 h postprandial blood glucose level in the observation group was（7.19±0.60）mmol/L， the fasting blood glucose level in the control group was（6.12±0.37） mmol/L， and the 2 h postprandial blood glucose level in the control group was（8.34±0.84）mmol/L， with statistically significant differences（P<0.05）. During follow-up， the observation group showed HDL-C（1.79±0.24）mmol/L， TG（2.71±0.32） mmol/L， LDL-C（1.92±0.20）mmol/L， and BMI（20.79±1.24）kg/m2， while the control group showed HDL-C（1.11±0.20）mmol/L， TG（2.85±0.56）mmol/L， LDL-C（2.23±0.25）mmol/L， and BMI （28.41±3.20）kg/m2. There were statistically significant differences in the two groups before and after operation（P<0.05）. Conclusion Modified jejunoileal bypass under laparoscopy can significantly improve blood glucose and blood lipid levels， postoperative blood glucose control methods and outcome of complications n type 2 diabetic patients. However， the improvement of BMI is not significant in overweight type 2 diabetic patients.

[Key words] Laparoscopy; Modification; Jejunoileal bypass; Surgical treatment; Type 2 diabetes

中國大陸的成年糖尿病發(fā)病率接近10%，總數(shù)約為1.164億，居于世界首位[1]。其中2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）占90%，而約90%的T2DM患者均伴有肥胖或體重超重，一旦患病需終身服藥，且不能從根本上阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[2]。除傳統(tǒng)的口服降糖藥及注射胰島素等治療方法外，近年減重代謝手術(shù)在肥胖癥、代謝性疾病領(lǐng)域獲得較為明顯的治療效果[3]。我國也相繼發(fā)布了中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2014版及2019版），但對于非肥胖型2型糖尿病，尚未推薦合適的手術(shù)方案[4-5]。傳統(tǒng)既往空回腸旁路手術(shù)雖在早期得到較好的肯定，但經(jīng)臨床研究后存在較大弊端已被棄用[6]。我院通過選取合適患者，采用腹腔鏡下改良空回腸旁路術(shù)治療非肥胖型2型糖尿病，根據(jù)體重指數(shù)（Body mass index，BMI）的不同而分組，經(jīng)術(shù)后隨訪取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn);②糖尿病病史≤15年;③年齡≤65歲;④空腹C肽值≥正常下限值的1/2;⑤無影響手術(shù)的嚴(yán)重合并病。術(shù)前告知患者術(shù)中與術(shù)后風(fēng)險，并接受術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者;②胰島功能衰竭者、自身免疫性糖尿?。↙ADA）。將我院2019年1—12月以2型糖尿病為診斷擬行腹腔鏡下改良空回腸旁路術(shù)治療的68例患者，根據(jù)患者是否偏胖分組（以BMI為判斷指標(biāo)，以25 kg/m2為分界線），25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2 29例患者設(shè)為對照組，其中男14例，女15例，年齡34～65歲，平均（44.34±2.45）歲。另低于分界線的39例患者設(shè)為觀察組，其中男16例，女23例，年齡40～62歲，平均（51.62±3.83）歲。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書后實施。

1.2 方法

術(shù)者立于患者雙腿中間，患者左、右側(cè)各1位手術(shù)助手。臍部置1.0 cm穿刺器，劍突下偏左置0.5 cm穿刺器，臍與左、右髂前上棘連線中點各置入1.2 cm及0.5 cm穿刺器，腔鏡入腹探查。①空腸吻合部位設(shè)計：精確推薦長度5000/20（HOMA-IR+1）cm，略算推薦長度45～100 cm。胰島素抵抗越顯著，則該腸襻應(yīng)越短;②回腸吻合部位設(shè)計：5000/10（BMI-19），略算推薦長度55～100 cm。BMI指數(shù)越高，則該腸襻應(yīng)越短;以上兩腸襻長度之和>110 cm，空腸和回腸吻合時遵照遠(yuǎn)端對近端、近端對遠(yuǎn)端的原則，吻合后將兩吻合腸襻并行縫上下縫攏3～5 cm，以減少發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)的概率。吻合口大小一般3.5～6.0 cm，使用一次性腔鏡下切割縫合器建立吻合口，縫閉腸壁切口時，采用橫縫方向，既可保持吻合口的原設(shè)計大小，又可盡可能避免腸管狹窄，最后嚴(yán)密縫閉系膜孔避免術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生，根據(jù)出血、滲出、吻合情況決定是否置引流管，術(shù)后進行血糖、血壓控制，避免并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

均在我院檢驗科行常規(guī)生化檢驗，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖）、血脂水平與BMI指標(biāo)，術(shù)后6個月隨訪時控制血糖方式。血脂水平指標(biāo)包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及三酰甘油（TG）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后6個月兩組空腹血糖和餐后2 h血糖水平比較

術(shù)前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個月兩組空腹血糖、餐后2 h血糖較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但兩組術(shù)后6個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。所有患者手術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。

2.2術(shù)前、術(shù)后6個月兩組血脂水平、BMI比較

術(shù)前、術(shù)后6個月兩組患者血脂水平、BMI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且兩組術(shù)后6個月與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后6個月隨訪時控制血糖方式比較

觀察組患者術(shù)后6個月隨訪時藥物控制率、藥物減量控制率低于對照組，觀察組飲食、運動控制率則高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論

Kremen等[8]在1954年施行1例空回腸旁路手術(shù)，方法是將上段的空腸直接吻合到下段回腸，通過曠置大部分的小腸，從而減少營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。傳統(tǒng)空回腸旁路術(shù)距Treitz韌帶30 cm處離斷窄腸，于距回盲瓣15 cm處與回腸行端側(cè)吻合，由于殘存功能腸段過短，易造成嚴(yán)重的短腸綜合征，盡管手術(shù)減肥效果明顯，但并發(fā)癥及死亡率過高。而另一些實踐證明是安全有效的術(shù)式被保留并不斷改良完善。歐美等西方國家大量的臨床資料已表明，許多類型的減重手術(shù)均具有非常明顯的治療代謝紊亂綜合征的效果，對血糖的控制效果甚佳[9]。研究認(rèn)為[10]，在十二指腸和近端空腸可能存在抗腸促胰島素因子，起著協(xié)調(diào)平衡促胰島素效應(yīng)的作用，推測 T2DM 的發(fā)生是由于抗腸促胰島素因子過分活躍引起的失衡，導(dǎo)致對吸收的碳水化合物的遲發(fā)性胰島素反應(yīng)和糖不耐受反應(yīng)。2007 年在意大利羅馬舉行第1屆“全球胃腸外科手術(shù)治療2型糖尿病研討會”，對胃腸外科手術(shù)治療T2DM 進行評估并對臨床應(yīng)用做出建議[11]。如今，國內(nèi)的研究重點也逐漸從單純關(guān)注患者的減重到追求患者的高血糖、高血壓、高血脂等代謝紊亂綜合征的緩解和治療效果上，特別是對于 T2DM 的治療效果。國內(nèi)也有越來越多的單位逐漸開展胃腸外科手術(shù)治療糖尿病，并取得了一定的成果[12]。腹腔鏡下改良空回腸旁路術(shù)是一種新型的小腸旁路手術(shù)，將空腸與回腸在適當(dāng)位置進行單純的側(cè)側(cè)吻合，而不進行任何形式的小腸切除或切斷[13]。這種手術(shù)方式未見于任何文獻報道，但避免在名稱上與已廢棄的“空回腸旁路術(shù)”（Jejuno-ilealbypass，JIB）”混淆，本研究根據(jù)這種新型小腸旁路手術(shù)后小腸的解剖形態(tài)（側(cè)側(cè)吻合使遠(yuǎn)近端小腸圍成一個“環(huán)路”），將其命名為改良“空腸-回腸旁路術(shù)”。理論上講，JIC中空腸與回腸的直接吻合能起到“短路”的效果，部分食物直接從上段空腸輸送到末端回腸，從整體上縮短了食物傳輸至遠(yuǎn)端回腸所需的時間，符合后腸假說的條件[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個月兩組空腹血糖、餐后2 h血糖水平較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。但兩組術(shù)后6個月相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前、術(shù)后6個月兩組患者血脂水平、BMI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且兩組術(shù)后6個月與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均無明顯的術(shù)后并發(fā)癥。觀察組患者術(shù)后6個月隨訪時藥物控制率、藥物減量控制率低于對照組，觀察組飲食、運動控制率則高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下改良空回腸旁路術(shù)，可以較為明顯地改善2型糖尿病患者的血糖、血脂水平，改善術(shù)后血糖控制方式，改善并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸，但相對于肥胖的2型糖尿病患者，其體重并未得到較好的改善。

[參考文獻]

[1] 車奎，趙世華，譚曉俊，等. 山東沿海居民糖尿病及糖尿病前期患病率10年變遷研究[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017，33（6）：473-478.

[2] 胡瑞翔，楊景哥，楊華，等. 450例腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)后并發(fā)癥的分析及處理[J]. 中華消化外科雜志，2017，16（6）：582-586.

[3] 孫宇琦，修云霞，杜超，等.空腹血糖水平對2型糖尿病肺部感染致多器官功能障礙綜合征患者的診斷效果[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（23）：204-207.

[4] 嵇光年，朱利勇，李鵬洲，等.代謝手術(shù)治療BMI為27.5～32.5 kg/m2的2型糖尿病患者的臨床療效[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2018，25（3）：271-275.

[5] 上官昌盛，閔長樂，向英.Roux-en-Y胃旁路手術(shù)對2型糖尿病伴肥胖患者生理指標(biāo)與胰島素抵抗影響的研究[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2019，13（6）：582-584.

[6] 王文越，楊珵璨，王兵.減重代謝手術(shù)治療重度肥胖合并2型糖尿病術(shù)后1年療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（1）：12-16.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國實用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

[8] Kremen AJ，Linner JH，Nelson CH. An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine[J].Annals of surgery，1954，140（3）：439-448.

[9] Pichamol J，Paul TK，Christopher CT. French comment on article Purse-string transoral outlet reduction （TORe） is effective at inducing weight loss and improvement in metabolic comorbidities after Roux-en-Y gastric bypass[J]. Endoscopy，2018，50（4）：459-460.

[10] 杜德曉，宮軻，朱斌，等. FTO基因?qū)oux-en-Y胃旁路術(shù)治療2型糖尿病療效的影響[J]. 中華普通外科雜志，2017，32（12）：1050-1053.

[11] 高源，呂一峰，馬大喜，等. Roux-en-Y胃旁路術(shù)對肥胖大鼠脂肪肝的影響及機制研究[J].同濟大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2017，38（3）：25-29.

[12] 劉勇，馬丹丹，邵俊偉，等.胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合空腸旁路術(shù)對2型糖尿病大鼠血糖及胰高血糖素樣肽1表達(dá)的影響[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2018，32（9）：599-602.

[13] 龔小軍，郜朝霞，王傳明，等.改良回腸轉(zhuǎn)位術(shù)對自發(fā)性糖尿病大鼠血胰高血糖素樣肽-1、葡萄糖依賴釋放多肽水平的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報，2018，39（1）：66-69.

[14] 王運芳.GLP-1R在糖尿病肥胖患者胰腺組織中表達(dá)變化及影響因素分析[D].青島：青島大學(xué)，2018.

[15] 劉洋，李夢伊，張松海，等.大華北減重與代謝手術(shù)臨床資料數(shù)據(jù)庫年度報告（2018）[J].中國實用外科雜志，2019， 39（2）：149-154.

（收稿日期：2021-05-14）