邵舒穎，李桃，劉衛(wèi)娟

近年來，兒童腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，全球每年約新增30萬例，癌癥已成為目前兒童死亡的第一大病因[1]。近年醫(yī)療技術(shù)水平的提高和治療方案的改良在提升兒童癌癥治愈率的同時(shí)，也對醫(yī)療決策提出了新的挑戰(zhàn)[2]。父母通常作為患兒的代理決策者做出選擇[3]，當(dāng)對某個(gè)醫(yī)療決策感到猶豫時(shí)代表可能出現(xiàn)了決策沖突。決策沖突(Decisional Conflict)最初于1977年由Janis等[4]提出，指當(dāng)個(gè)人在面臨存在潛在風(fēng)險(xiǎn)、可能導(dǎo)致后悔或?qū)€(gè)人生活價(jià)值觀存在挑戰(zhàn)的多種選擇時(shí)的不確定性，而這種不確定性會(huì)增加患者或決策者心理和生理并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。代理人決策沖突(Surrogate Decisional Conflict)是指當(dāng)患者罹患破壞交流能力的疾病或尚未具備獨(dú)立做出醫(yī)療決策的能力時(shí)，其決策代理人在面對存在潛在風(fēng)險(xiǎn)或?qū)€(gè)人價(jià)值觀存在挑戰(zhàn)的選擇時(shí)的不確定狀態(tài)。研究表明臨床上具有重大決策沖突的患兒決策代理人的決策后悔水平更高[5]、對臨床治療的配合度更低[6]。本文綜述癌癥患兒代理人決策沖突的研究現(xiàn)狀及影響因素，并指出相關(guān)領(lǐng)域研究及實(shí)踐努力方向，以期為促進(jìn)兒童期癌癥決策支持系統(tǒng)發(fā)展提供參考。

1 代理人決策沖突的分類

1.1成人科代理人決策沖突 當(dāng)成人患者因癡呆癥、精神疾病等導(dǎo)致個(gè)人決策能力受損時(shí)，基于監(jiān)護(hù)者決策最接近患者真實(shí)意愿的預(yù)設(shè)，人們普遍認(rèn)同監(jiān)護(hù)人在醫(yī)療決策中代理身份的合法性[7]。研究表明，在成人科代理決策模式下，決策沖突的發(fā)生率為自我決策的2～3倍[8]。

1.2兒科代理人決策沖突 與成人科代理決策不同，多名家庭成員的共同參與使兒科的決策工作變得更為復(fù)雜[9]。尤其在患兒癌癥治療過程中，父母除了承擔(dān)子女罹患嚴(yán)重疾病的巨大打擊之外，還需要承擔(dān)患兒照顧任務(wù)以及巨額的治療費(fèi)用，因此更難在照料者與其他社會(huì)角色之間保持平衡，從而極大地影響其代理決策水平[10]。

2 代理人決策沖突測量工具

目前臨床主要的測量工具為決策沖突量表(Decisional Conflict Scale, DCS)[11]，其在替代決策者人群中的有效性已得到驗(yàn)證[12]，歐美地區(qū)兒童癌癥代理人決策沖突研究大多直接使用DCS作為評估工具，但其各維度條目數(shù)較少，所測得結(jié)果僅表示決策沖突程度，對決策需求深入解釋不足。考慮到我國兒童決策代理人這一群體決策模式的特殊性，在調(diào)查我國癌癥患兒代理人決策沖突水平時(shí)除了對DCS進(jìn)行本土化以外，還應(yīng)結(jié)合家庭功能量表、決策后悔量表、焦慮量表等工具對決策沖突來源進(jìn)行全面分析。

3 代理人決策沖突水平與不良后果

美國的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，超過三成的父母在選擇治療方案時(shí)經(jīng)歷了高水平?jīng)Q策沖突[13]，兒科決策代理人DCS得分(平均30.2)與成人(平均32.8)無明顯差異[14]，可推斷癌癥患兒代理人和成人患者決策沖突后果存在共同點(diǎn)。研究表現(xiàn)，對于患方而言，高水平的決策沖突會(huì)導(dǎo)致決策后悔、決策后焦慮和抑郁、降低醫(yī)療滿意度并影響醫(yī)患共同決策的開展[13,15]。對于治療而言，高水平?jīng)Q策沖突所導(dǎo)致的決策延遲將阻礙治療方案的早期實(shí)施，對其治療結(jié)果造成負(fù)面影響[13,15]。此外，當(dāng)發(fā)生由醫(yī)療活動(dòng)所致?lián)p害時(shí)，患方起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性隨著決策沖突水平的升高而增加。盡管目前決策沖突領(lǐng)域很受重視，但尚無有關(guān)癌癥患兒代理人決策沖突導(dǎo)致身心不良后果的深入研究報(bào)告。

4 癌癥患兒代理人決策沖突的影響因素

為避免高水平?jīng)Q策沖突對決策質(zhì)量帶來的負(fù)面影響，確定決策沖突的影響因素對制訂針對性的決策支持系統(tǒng)有重要意義，根據(jù)目前研究結(jié)果可將兒童癌癥代理人決策沖突影響因素整理為以下4個(gè)方面。

4.1信息獲取量 研究表明，醫(yī)療相關(guān)信息獲取的滿意度是決策沖突的最佳預(yù)測指標(biāo)[16]。醫(yī)療知識的增加可降低決策不確定性，從而減少?zèng)Q策沖突發(fā)生率，而信息不足會(huì)導(dǎo)致情緒波動(dòng)及疾病應(yīng)對方式的改變[17]。多數(shù)癌癥患兒的父母將臨床醫(yī)生視為最可靠的信息來源，并希望獲得盡可能多的有關(guān)診斷及治療方案的知識[18]。然而，每個(gè)決策者的信息需求不盡相同。研究發(fā)現(xiàn)與年齡較大家屬相比，年輕家屬?zèng)Q策者的信息需求量更大[19]，而診斷早期所提供的醫(yī)療信息不足以滿足治療后期決策需求[20]。

4.2家庭功能 兒童疾病的醫(yī)療決策一般以家庭作為決策主體、由多名成員共同參與[8]。這種以家庭為單位的決策模式在亞洲更為常見。家庭成員的積極參與以及協(xié)商一致有助于患方從不同角度思考問題，減輕決策壓力。同時(shí)，家庭發(fā)言人角色的指定有利于減少家庭中因無人擔(dān)任最終決策者所帶來的沖突。研究表明家庭功能與決策滿意度呈正相關(guān)[21]，總體家庭功能水平較高，如善于彼此分享想法和感覺的家庭成員更愿意參與到?jīng)Q策過程中；而在凝聚力較弱的家庭中，參與決策的成員增多反而導(dǎo)致無法達(dá)成共識的情況增加。

4.3決策過程的參與度 研究表明，積極參與決策制定過程的父母所經(jīng)歷的決策沖突水平較低[22]。與認(rèn)為自己無權(quán)做出醫(yī)療決策的家屬相比，自覺獲得決策選擇權(quán)的父母報(bào)告了高水平的醫(yī)療信息獲取率，并認(rèn)為得到了足夠的支持以做出有把握的決策[23]，因而對醫(yī)療決策的滿意度更高。

4.4代理人的價(jià)值觀 當(dāng)決策者無法很好地澄清自身價(jià)值觀時(shí)，多樣的治療選項(xiàng)將對決策造成混亂[24]。在面對孩子罹患嚴(yán)重疾病的變故時(shí)，父母對照顧者角色產(chǎn)生質(zhì)疑，許多父母會(huì)將孩子的疾病視為自己的失誤而產(chǎn)生內(nèi)疚感，從而導(dǎo)致價(jià)值觀發(fā)生改變[25]，此時(shí)有些父母可能會(huì)為延長患兒生存時(shí)間而選擇給孩子帶來巨大痛苦的治療方案[26]。

5 改善癌癥患兒代理人決策沖突的措施

決策沖突問題近年受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，作為最早開始進(jìn)行醫(yī)療決策領(lǐng)域研究的組織之一，加拿大渥太華決策輔助工具研究小組創(chuàng)建了完善的決策支持框架和共同決策(Shared Decision-Making，SDM)理論模型，已有多位學(xué)者對其在降低決策沖突中的貢獻(xiàn)進(jìn)行綜述[14,25,27]，現(xiàn)有兒童癌癥決策沖突的改善措施亦多基于此。根據(jù)2020年渥太華決策支持框架可將兒童癌癥決策支持分為臨床診療咨詢、決策輔助工具(Patient Decision Aids，PDA)及決策指導(dǎo)[28]，其中診療咨詢作為決策交流的基礎(chǔ)已成為臨床醫(yī)患溝通的日常，而決策輔助工具及決策指導(dǎo)系統(tǒng)正在構(gòu)建和逐步發(fā)展完善中。

5.1決策輔助工具 決策輔助工具通過提供基于循證的醫(yī)療信息及協(xié)助患方進(jìn)行價(jià)值觀澄清，可促進(jìn)共同決策并有效降低決策沖突水平[27]。Wyatt等[29]的一項(xiàng)Meta分析證實(shí)決策輔助工具在癌癥患兒代理人決策領(lǐng)域的作用，目前兒童癌癥決策輔助工具已發(fā)展出視頻、宣傳手冊、網(wǎng)站等多種形式供臨床使用。尤其基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的現(xiàn)代技術(shù)決策輔助系統(tǒng)靈活度較高，可與視頻、音頻等多媒體形式相結(jié)合。美國國家癌癥研究所應(yīng)用網(wǎng)頁為兒童癌癥家屬及專業(yè)醫(yī)務(wù)人員提供的一系列決策輔助工具，為癌癥兒童代理人決策提供了醫(yī)療信息及技巧性的幫助。

5.2決策指導(dǎo) 決策指導(dǎo)包括評估影響患者決策沖突的因素，提供滿足決策需求的支持，監(jiān)測決策進(jìn)度以及篩選影響實(shí)施的因素，通常由“決策教練”如受過專業(yè)培訓(xùn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生、護(hù)士提供。決策指導(dǎo)通過面對面或電話進(jìn)行輔導(dǎo)，可單獨(dú)或結(jié)合決策輔助工具使用以增加患方?jīng)Q策相關(guān)知識、提高決策滿意度?，F(xiàn)有研究表明決策指導(dǎo)過程中父母雙方及患兒均在場可提高該決策支持的有效性。但與單獨(dú)使用決策輔助工具結(jié)果相比，輔以決策指導(dǎo)對決策結(jié)果并無明顯改善作用[30]。有關(guān)決策指導(dǎo)指南與決策教練的培訓(xùn)規(guī)范化等為目前研究的重點(diǎn)。

6 展望

目前我國兒童癌癥代理人決策沖突的研究尚處于起步階段，在借鑒部分歐美國家決策支持系統(tǒng)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)加快探索我國癌癥兒童代理人決策需求與影響因素研究，結(jié)合國情開展決策輔助系統(tǒng)的應(yīng)用性研究，以推動(dòng)共同決策模式在國內(nèi)的落實(shí)，降低癌癥患兒代理人決策沖突水平。

6.1深入探討我國文化背景下癌癥患兒代理人決策沖突水平 與患者自主決策不同，代理人決策沖突與家庭結(jié)構(gòu)與功能、代理人家庭角色等因素息息相關(guān)。中國的傳統(tǒng)文化以強(qiáng)調(diào)家庭作用的儒家文化為主體，家庭式?jīng)Q策模式使家庭內(nèi)部偏好不一致對決策沖突影響較西方國家更大[31]，因此國外相關(guān)研究并不能完全代表中國國情下癌癥患兒代理人決策沖突狀況。未來研究應(yīng)從癌癥患兒代理人決策沖突的影響因素出發(fā)，研發(fā)適用于我國的特異性代理人決策測評工具，深入探討癌癥患兒代理人的決策需求、困境、水平以及家庭功能等。

6.2基于決策支持框架，發(fā)展適合我國的兒童癌癥決策輔助體系 目前國外基于決策支持框架與理論發(fā)展了系列改善決策沖突的措施，而國內(nèi)目前對兒童癌癥決策的研究還是空白，缺乏結(jié)合我國兒童癌癥狀況的決策支持體系，如共同決策的引進(jìn)、決策團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建、決策輔助工具的研發(fā)等。目前決策團(tuán)隊(duì)多僅包括醫(yī)患(代理人)雙方，研究表明護(hù)士參與共同決策對于改善醫(yī)療決策質(zhì)量有重要意義[32]，未來可借鑒國外跨專業(yè)共享決策模型以及“決策教練”的概念，建立包括護(hù)士在內(nèi)的多學(xué)科決策團(tuán)隊(duì)。此外，從我國癌癥患兒代理人需求出發(fā)，研發(fā)適合我國兒童癌癥治療決策的決策輔助工具刻不容緩。

6.3探討在我國兒童癌癥治療領(lǐng)域引入共同決策模式的可能性 目前，部分國家的共同決策開展已得到法律及衛(wèi)生政策支持，而現(xiàn)階段我國共同決策還處于初步探索階段，醫(yī)患對共同決策的認(rèn)知和關(guān)注度有待提高，相關(guān)政策支持仍亟待完善。我國兒童癌癥領(lǐng)域共同決策臨床落實(shí)的難點(diǎn)在于對患兒是否可加入決策團(tuán)隊(duì)的界定以及家庭多成員參與共同決策時(shí)權(quán)利與責(zé)任主體的判定。研究表明決策輔助工具可以引導(dǎo)共同決策的臨床實(shí)踐，尤其是對兒科的決策指導(dǎo)起著重要的促進(jìn)作用[33]。未來應(yīng)基于兒童癌癥臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對共同決策的本土化進(jìn)行系統(tǒng)研究，探索出適應(yīng)我國國情的完善的共同決策模式。

6.4進(jìn)一步探究兒童治療決策參與度與能力 目前從法律角度患兒醫(yī)療自主權(quán)由其家屬全權(quán)替代行使[34]。然而兒童癌癥治療周期較長，隨著年齡的增長，患兒認(rèn)知力不斷地變化和發(fā)展，對疾病相關(guān)醫(yī)療信息理解力增強(qiáng)并逐漸具有決策能力[35]。此外，兒童在醫(yī)療決策中的參與范圍是否需要有所限定亦值得進(jìn)一步的探究。綜上，在臨床實(shí)踐中需對患兒的決策能力進(jìn)行規(guī)范化評估，以避免將復(fù)雜的醫(yī)療決策強(qiáng)加于無法做出決策的兒童或剝奪希望參與決策且有能力的兒童的醫(yī)療自主權(quán)。