徐夢琦，龔靜歡，羅楨藍，朱凌燕，胡三蓮

心力衰竭(下稱心衰)是各種心臟疾病的嚴重表現或終末階段，具有高住院率、高病死率的特點。2017年我國心衰現患人數達450萬例，且該數值逐年上升[1]。在發(fā)達國家，心衰是65歲以上患者入院的常見疾病之一，1個月內再入院率高達25%[2]。心衰患者入院的主要原因是癥狀加重，而就醫(yī)延遲是導致心衰患者癥狀進展入院的重要原因，50%以上的首診患者直到癥狀過重時才會尋求急救醫(yī)療援助[3-4]。正確識別和處理癥狀、及時就醫(yī)是自護行為的關鍵組成，也是心衰患者自我管理的重要要求[3,5]。就醫(yī)延遲會產生諸多不良影響，如患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加、并發(fā)癥和病死率增加等[6]。近年來，國外學者對心衰患者就醫(yī)延遲現狀等方面進行了一定的探索，而國內相關研究起步較晚。本文將國內外心衰患者就醫(yī)延遲的相關文獻進行綜述，以期為國內深入探究心衰患者就醫(yī)延遲的原因和干預方案的構建提供參考。

1 就醫(yī)延遲概述

就醫(yī)延遲包含院前延遲和院內延遲，目前心衰患者就醫(yī)延遲的相關研究集中于院前延遲階段。心衰患者就醫(yī)延遲時間主要指患者從出現急性癥狀起至入院就醫(yī)的總耗時，也指出現亞急性癥狀或心衰惡化早期癥狀至尋求醫(yī)療幫助的時間間隔，常用患者經歷癥狀的時間來計算[7-8]。這段時間也被稱為心衰患者就醫(yī)的“窗口期”[9]。國外心衰患者就醫(yī)延遲時間差異較大，最短不足5 min，但最長可達243 d，平均延遲時間0.5～16.0 d[4, 6-7, 10]。中國心衰患者的平均就醫(yī)延遲時間達2周[11]。歐美國家建立了較完善的分級診療制度，第一級醫(yī)療服務體系大多由基層全科醫(yī)生和開業(yè)護士組成，經由全科醫(yī)生診療并開具轉診單之后，患者可進入第二級醫(yī)療機構(即綜合醫(yī)院)，進一步尋求醫(yī)療幫助[12]。Nieuwenhuis等[13]將心衰就醫(yī)延遲分為兩個階段，即患者延遲和轉運延遲：患者延遲是指從癥狀發(fā)生至患者咨詢基層全科醫(yī)生所用的時間，轉運延遲則是患者咨詢全科醫(yī)生完畢至前往醫(yī)院就醫(yī)所用的時間，其中患者延遲階段可以較真實準確地反映患者自身的就醫(yī)行為。目前國外學者大多以心衰患者就醫(yī)延遲過程為整體，后續(xù)應關注患者延遲階段，以深入了解其就醫(yī)行為。

2 就醫(yī)延遲的影響因素

2.1患者因素

2.1.1社會人口學因素 主要包含性別、年齡、種族、居住地等。有關性別差異的研究較少，有研究顯示男性較女性更易發(fā)生就醫(yī)延遲[7,13]。心衰患者的主體是老年人群，目前就醫(yī)延遲研究對象的平均年齡大多高于60歲。發(fā)生急性心衰癥狀時，低齡老人的就醫(yī)延遲時間長于高齡老人，原因可能是隨著患者年齡的增長其癥狀耐受力逐漸下降[10, 14-15]。Evangelista等[15]聚焦于種族差異對心衰患者就醫(yī)延遲的影響，研究發(fā)現美國非裔患者的入院延遲時間、再入院率均高于該國其他種族，心功能則弱于其他種族。目前研究選取的樣本以單一種族為主，種族差異相關研究較少。居住環(huán)境對就醫(yī)延遲也有一定影響，農村心衰患者就醫(yī)延遲時間長于城市患者，可能與患者居住地與醫(yī)院的距離和交通便捷程度有關[16]。

2.1.2癥狀感知水平 癥狀感知是指患者通過軀體感知和癥狀監(jiān)控來監(jiān)測身體變化，識別和定義癥狀，了解癥狀嚴重程度[17-18]。心衰患者自我報告顯示，就醫(yī)延遲常見的原因是癥狀的不確定性、癥狀感知模糊或進展緩慢、對癥狀的嚴重性認識不足[19]。Jurgens等[14,20]調查了老年心衰患者癥狀感知和就醫(yī)延遲情況，半數以上心衰患者不了解癥狀的意義或對癥狀原因一無所知，接近87%的患者覺得癥狀存在一定嚴重性；軀體知覺得分越高者，癥狀痛苦感和不確定性越強，就醫(yī)延遲時間越長。Xu等[21]發(fā)現，就醫(yī)延遲的心衰患者不了解癥狀的緊急性，對疾病的預后充滿不確定感。而Luo等[11]報道，中國心衰患者的癥狀感知水平與就醫(yī)延遲無關，可能與該群體教育水平較低、認知不足有關。

心衰患者的癥狀感知可能受癥狀類似共病的影響，但目前尚未深入開展相關研究。Wu等[22]研究表明，合并腎衰的心衰患者就醫(yī)延遲時間較短，而合并高血壓者就醫(yī)延遲時間較長。原因可能是腎衰竭和心衰有水腫等共同癥狀，患者大多知曉其嚴重性，但心衰合并高血壓者則不然。

2.1.3抑郁水平 抑郁是心衰常見的并發(fā)癥，與心衰疾病進展、心血管意外發(fā)生有關[23]。相關研究顯示，我國心衰患者抑郁癥的患病率高達43%[24]。Xu等[21]發(fā)現，抑郁較嚴重的心衰患者對無法遏制自身癥狀惡化表示失望，并對與心衰共存的未來很絕望，抑郁癥狀得分高的患者比得分低者就醫(yī)延遲概率高5倍、30 d內再入院率高2倍。Johansson等[25]報道，抑郁癥狀得分較高的心衰患者就醫(yī)延遲長于72 h的風險是一般人群的1.5倍。但也有少數研究結果表明，心衰患者就醫(yī)延遲與抑郁病史無關[13]。

2.1.4心衰知識水平和健康素養(yǎng) 國外學者認為，心衰患者掌握了較多的疾病治療相關知識，但缺乏心衰特定癥狀的知識、居家照護知識，容易擅自處理出現的問題，因此其就醫(yī)延遲時間較長；個性化的心衰教育和信息輸入比一味給患者灌輸無關知識更為有效[13,26]。但Ruston等[27]發(fā)現，面對心臟疾病相關癥狀時，婦女的決策受其疾病知識和經驗的影響，心血管疾病知識較多者就醫(yī)延遲時間短，反之則較長。健康素養(yǎng)是健康知識和實踐技能的結合，反映患者對疾病和健康的理解情況[28]。目前國內外心衰患者群體的健康素養(yǎng)水平較低，心衰患者的健康素養(yǎng)與心衰知識水平和自護行為呈正相關，健康素養(yǎng)可能對其就醫(yī)決策有著重要預測作用，后續(xù)可深入探究[29]。

2.1.5心衰相關癥狀及心衰病史 心衰癥狀的發(fā)生時間、數量、類型和患者既往心衰病史等，都與心衰患者就醫(yī)延遲密切相關。導致心衰患者入院的最常見癥狀為呼吸困難，其次為胸痛、疲勞、水腫等[20,30]。當心衰相關癥狀出現在工作時間或凌晨至清晨6:00時，患者大多因擔心影響工作、不想給家人和醫(yī)護帶來麻煩等延遲就醫(yī)[15,31]。而心衰癥狀數量對患者就醫(yī)延遲的影響則眾說紛紜，有學者認為，多種癥狀同時出現時患者難以辨別，因而導致就醫(yī)延遲[32]。Altice等[4]根據癥狀緩急將75例心衰就診患者分為三組，結果顯示急性癥狀較多的患者往往選擇緊急就醫(yī)，而以慢性癥狀為主的患者多常規(guī)主動就醫(yī)。持續(xù)性的呼吸困難為患者帶來明顯的痛苦感并限制其日常活動，無論癥狀急緩都會促進患者就醫(yī)[4，16]。部分癥狀對心衰患者就醫(yī)延遲的影響尚未得到確切結論，后續(xù)可深入探討。與新發(fā)心衰患者相比，有心衰病史者或慢性心衰患者在急性癥狀發(fā)作時更傾向于前往醫(yī)院就醫(yī)[13,30]。同時，歐美國家的全科醫(yī)生大多建議有心衰病史的患者撥打急救電話入院治療，而建議新患病者進一步等待當面就診[31]。

2.2社會因素

2.2.1醫(yī)療環(huán)境 就醫(yī)偏好、既往就醫(yī)經歷和醫(yī)患關系在心衰患者行為產生過程中起著至關重要的作用。研究表明，心衰就醫(yī)延遲的部分原因是為了避免入院治療[3]。就醫(yī)偏好能影響心衰患者就醫(yī)行為，心衰患者傾向于選擇長期為其提供醫(yī)療服務的醫(yī)護人員，并認為已經與熟悉的醫(yī)護人員建立了信任關系、安全感較強[3,33]。Patel等[34]發(fā)現，10%心衰患者因既往不愉快的就醫(yī)體驗而不愿前往醫(yī)療系統就醫(yī)，此類體驗包括就診等待時間過長、輸液太多、被急救中心拒絕等。有的患者因在醫(yī)院接受了增加其痛苦感的檢查而不愿再次住院，部分患者認為住院為自己貼上了“虛弱患者”的標簽，還有的患者不希望再次遇到其他無禮的病友，部分心衰患者拒絕接受自身的真實病情，認為住院意味著疾病失控并因此而恐懼[3]。醫(yī)患關系是產生就醫(yī)行為的關鍵，醫(yī)患觀念不一致、否認患者癥狀，將導致信任缺失；醫(yī)護人員工作勝任力不足，醫(yī)護同情心缺乏、患者遭受歧視也是導致不和諧醫(yī)患關系的重要原因[3]。

2.2.2照護者的支持 照護者對心衰患者自我管理的貢獻主要體現為幫助患者識別心衰病情加重時的癥狀，并采取措施緩解癥狀[35]。Sethares等[36]研究發(fā)現，87%的心衰患者出現癥狀后首先咨詢家人，大多數患者得到的建議是前往醫(yī)院就醫(yī)，但最終只有小部分患者聽取建議并及時就醫(yī)。也有少量研究表明，心衰患者不愿成為家人的負擔、不愿打擾家人，易導致其就醫(yī)延遲[14]。40%的老年心衰患者存在不同程度的認知功能障礙，其癥狀感知能力亦受到損害[37]。逐漸加重的心衰癥狀引起患者的適應能力逐漸加強，進一步阻礙患者感知癥狀，此時需要家人幫助他們提早發(fā)現癥狀變化、及時就醫(yī)。

3 干預方法

3.1“窗口期”患者自身應對情況

Johansson等[6]根據該時期患者應對情況不同，將就醫(yī)延遲分為受控和非受控兩類：非受控性就醫(yī)延遲是指患者延遲期間被動等待或應對不足；受控性就醫(yī)延遲是指患者入院前采取積極的應對方式，如增加利尿劑攝入量。

3.1.1非受控性就醫(yī)延遲 面對癥狀惡化，及時就醫(yī)并非大多數心衰患者的首優(yōu)選擇。心衰患者常采取的應對方式是“等待觀望”，希望癥狀自行緩解。主要原因：自我感覺癥狀不嚴重、未能及時預約到家庭醫(yī)生、無人陪伴不能前往急救中心和避免不必要就醫(yī)導致的尷尬[34]。然而這種抱有僥幸心理的消極應對方式，往往以患者癥狀嚴重到無法忍受最終急診入院為結局，延誤了最佳治療時機。癥狀正?；富颊卟扇〈胧?，減少或減輕自身癥狀。Schumacher等[38]通過質性研究發(fā)現，心衰患者癥狀正常化分為休息制動、改變日常生活習慣以減少不適癥狀發(fā)生、責任感減退和角色放棄3個步驟。該行為限制了患者的日?；顒?，促使患者形成不良生活習慣，進一步導致其心功能減退。更有部分患者貿然采取一些錯誤的措施，如服用阿司匹林等無關藥物、增加飲水量，甚至吸煙飲酒、自殘以求迅速解脫[21,31]。

3.1.2受控性就醫(yī)延遲 部分心衰患者會采取醫(yī)生推薦的自我管理措施來緩解病情。休息制動和抬高腿部(減輕水腫)是心衰患者常見的自我管理措施；選擇限鹽限水和適當增加利尿劑攝入量等措施的患者則較少，占比不到10%[10,34]。未來研究應關注心衰患者就醫(yī)“窗口期”的自我管理行為，指導患者及時采取合理的自我管理措施，以降低其住院率和不良預后風險[3]。

3.2外部干預方法

3.2.1醫(yī)護人員的干預措施 國內外對于心衰就醫(yī)延遲的相關干預研究尚未開展，但部分國外學者根據橫斷面調查和現象學研究結論初步提出了干預方法。為降低就醫(yī)延遲的發(fā)生率，針對心衰患者的個體化教育干預應以日常家庭生活為情景開展，重點關注患者癥狀感知能力的提升，并改善患者的抑郁水平。Gallagher等[32]提出，縮短心衰患者就醫(yī)延遲的最佳干預時機是患者第1次就醫(yī)時，最佳干預方式應從患者與其家人和醫(yī)生的交流互動著手，與之探討導致入院的關鍵癥狀并教給患者識別和應對的方法。Lam等[39]指出，醫(yī)護人員應熟悉心衰的癥狀群，以幫助患者提早識別癥狀。鑒于抑郁癥狀在心衰患者中的高發(fā)性及可能導致就醫(yī)延遲的結局，醫(yī)護人員應以患者為中心，在日常護理中仔細評估和記錄其抑郁癥狀，并采取認知療法、體育鍛煉等措施嘗試改善其抑郁狀態(tài)[40]。此外，多媒體教育、個體化教育可一定程度改善急性冠脈綜合征患者的就醫(yī)延遲現象，融入行為改變技術的干預效果則更佳[41]。該干預方法對心衰就醫(yī)延遲亦有一定的借鑒意義。

3.2.2社會環(huán)境的改善方向 改善就醫(yī)延遲的社會環(huán)境因素，需從我國醫(yī)療保健體系入手，構建“醫(yī)聯體”，完善分級診療制度。國內的分級診療制度尚處于發(fā)展階段，居民自由就醫(yī)制度、基層服務能力不足、全科醫(yī)生匱乏，無法有效引導患者至基層醫(yī)院就診[42]?！丁敖】抵袊?2030”規(guī)劃綱要》[43]指出，要堅持以基層為重點，全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。提高社區(qū)醫(yī)療服務質量，以社區(qū)為單位開展健康教育，以家庭為背景指導患者進行日常自我管理。加快醫(yī)聯體建設、完善分級診療制度，有助于心衰等慢性病患者及時獲得醫(yī)療幫助，減輕綜合醫(yī)院的負擔。

4 小結

心衰患者就醫(yī)延遲現象較為普遍，對疾病預后造成了不良影響。其影響因素可分為患者自身和外部環(huán)境兩大因素，目前國外相關研究大多聚焦于心衰癥狀感知、患者知識水平和健康素養(yǎng)等患者自身因素，醫(yī)療環(huán)境和照護者支持未得到深入研究，而國內相關研究起步較晚。結合我國文化特點和醫(yī)患糾紛頻發(fā)現狀，我國應廣泛開展心衰患者就醫(yī)延遲現狀調查，可從患者價值觀念、癥狀感知水平等內部因素和家庭、醫(yī)療環(huán)境等外部條件入手，深入探究我國心衰患者就醫(yī)延遲的原因，進一步構建完善的風險評估模型并形成有效的風險防范措施和干預方案。