方玲,喻嬌花,劉俐，馮偉,袁矜矜,夏虹

《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》[1]要求，凡能送到消毒供應中心(CSSD)處置的復用診療器械、器具和物品都應該送到CSSD集中管理；如CSSD具備足夠的專業(yè)處置能力，建議可由CSSD接管內(nèi)鏡中心和口腔門診的器械清洗、消毒、滅菌工作，以確保器械使用安全[2]。該規(guī)范促使軟式內(nèi)鏡的集中管理成為CSSD需要承擔的任務，但目前沒有針對軟式內(nèi)鏡回收的時間節(jié)點、轉運過程中的污染風險、存放環(huán)境污染、全程質量追溯等方面的研究。軟式內(nèi)鏡因成本昂貴，各?？婆鋫鋽?shù)量少，使用頻率高，特別是支氣管鏡在各?？艻CU使用量顯著增加，快速周轉需求對CSSD的集中管理能力提出了挑戰(zhàn)。我院CSSD 2017年起開始接收軟式內(nèi)鏡實施集中管理，早期以手工清洗為主的清洗消毒模式和環(huán)氧乙烷滅菌為主的低溫滅菌的管理模式隨著工作量的顯著提升已經(jīng)不能滿足我院軟式內(nèi)鏡的清洗消毒質量要求及臨床周轉需求。故2018年12月起逐步優(yōu)化軟式內(nèi)鏡集中管理模式，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是1所綜合性三級甲等醫(yī)院，目前共73條軟式內(nèi)鏡，涉及肝膽外科、泌尿外科、甲乳外科、ICU、急診科、消化內(nèi)科等13個臨床專科，涵蓋膽道鏡、纖維支氣管鏡、腎鏡、輸尿管鏡、胸腔鏡、十二指腸鏡、乳管鏡7種類型。2017年12月至2018年11月共處理187條次軟式內(nèi)鏡，科室預處理后送至CSSD，采用手工清洗、消毒，手工記錄清洗、消毒過程；以環(huán)氧乙烷滅菌為主(占95%)和低溫等離子滅菌為輔(占5%)。優(yōu)化后(2018年12月至2020年8月)共處理354條次軟式內(nèi)鏡，采用優(yōu)化集中管理方法。

1.2方法

1.2.1優(yōu)化集中管理方法

2018年12月對軟式內(nèi)鏡集中管理模式進行優(yōu)化，通過對臨床軟式內(nèi)鏡使用、周轉需求現(xiàn)狀調(diào)研，向醫(yī)院匯報影響軟式內(nèi)鏡集中供應效率的難點，取得支持，申購全自動雙缸內(nèi)鏡清洗機1臺(實現(xiàn)機械化清洗、消毒)和低溫蒸汽甲醛滅菌設備1臺(補充低溫滅菌方式)。同時，優(yōu)化與臨床科室的交接(回收、發(fā)放)流程等。

1.2.1.1人員培訓 開展“軟式內(nèi)鏡集中管理”“低溫甲醛蒸汽滅菌器啟動式”主題開放日，邀請13個臨床使用科室的醫(yī)生、護士、軟式內(nèi)鏡廠家技術人員、醫(yī)學工程科維護工程師，共計38人次參與，明確集中供應中各環(huán)節(jié)的責任、流程、注意事項等。CSSD內(nèi)部開展軟式內(nèi)鏡理論培訓7次，現(xiàn)場操作培訓32次，通過考核者擔任回收、清洗、包裝專崗工作任務(共6人)，建立軟式內(nèi)鏡專崗負責制。同時，新的軟式內(nèi)鏡投入運行前進行現(xiàn)場培訓，參加人員包括臨床使用者、廠家工程師、CSSD專崗人員、滅菌員。CSSD對每個軟式內(nèi)鏡包均與臨床使用者、廠家工程師確定主配件的固定數(shù)量；針對每條軟式內(nèi)鏡的清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌的操作要求制作電子圖譜，包括配置圖(明確數(shù)量、名稱)、重點配件解讀如EOT帽，有閉合、開啟等特殊要求以文字、圖示標記。以上內(nèi)容規(guī)范錄入追溯系統(tǒng)，供各崗位人員學習、參照，使其處理標準化。

1.2.1.2完善集中管理流程 制訂軟式內(nèi)鏡使用后預處理，接收、測漏，清洗，檢查包裝，低溫滅菌，發(fā)放，急件處理等流程。①預處理。明確規(guī)定由臨床科室使用者負責預處理，使用后及時檢查內(nèi)鏡有無損壞；進行測漏檢查1次；用多酶液擦拭表面；反復沖洗管道；用密閉容器裝載，轉運至CSSD當面交接。②接收、測漏、追溯。接收：CSSD回收專崗人員與臨床科室使用者共同交接，對照電子圖譜，對軟式內(nèi)鏡拆分并清點數(shù)量，保障整包的完整、無缺失部件。測漏：CSSD配備各品牌測漏儀，回收專崗人員嚴格落實每條軟式內(nèi)鏡測漏檢查，不合格及時退回，不得進入下一流程。追溯：回收專崗人員對每條新接收軟式內(nèi)鏡打印追溯條碼并粘貼，下次回收掃描追溯條碼即可錄入追溯系統(tǒng)。③清洗。測漏合格軟式內(nèi)鏡進行管腔清洗，再采用全自動清洗消毒機完成機械處理；每條軟式內(nèi)鏡均可打印、留存清洗、消毒記錄。④檢查與包裝。數(shù)量檢查：裝配人按照電子圖譜逐一核對數(shù)量。外觀、清潔度檢查：目測、放大鏡檢查清潔度，對光檢查鏡頭投影完整性、無黑影；配專用尺寸消毒毛刷，檢查管腔干燥情況及通暢性。封包：雙人核對主、配件數(shù)量后封包。⑤滅菌。根據(jù)軟式內(nèi)鏡材質、周轉需求確定滅菌方法。結構復雜，數(shù)量緊缺且需要高效運轉的軟式內(nèi)鏡如纖維支氣管鏡、膽道鏡，使用低溫甲醛蒸汽滅菌；價格昂貴，結構材質符合說明書、數(shù)量緊缺且需要高效運轉的軟式內(nèi)鏡如膀胱鏡，使用過氧化氫滅菌(FLEX程序、DUO程序)；不緊缺不急需高效運轉的軟式內(nèi)鏡如乳管鏡，使用環(huán)氧乙烷滅菌。⑥儲存與發(fā)放。發(fā)放區(qū)設專區(qū)儲存滅菌后軟式內(nèi)鏡包，按照不同低溫滅菌方式分層存放，急件包在包外標識清晰，電話通知，及時發(fā)放使用科室。⑦定期監(jiān)測。每月抽查軟式內(nèi)鏡做清洗、消毒質量(ATP管腔采樣)監(jiān)測，同時每月抽查滅菌后軟式內(nèi)鏡做生物學培養(yǎng)。

1.2.2評價方法 ①比較優(yōu)化前后軟式內(nèi)鏡清洗消毒合格率。清洗、消毒采用ATP熒光酶測試法，監(jiān)測結果≤2 000 RUL為合格[1]。同時采用生物學培養(yǎng)監(jiān)測改進后軟式內(nèi)鏡滅菌合格率。②比較優(yōu)化前后臨床科室滿意度。自制滿意度調(diào)查問卷，設供應及時性、應急處置、回收、清洗、檢查、包裝、發(fā)放等10個條目， 每個條目設非常滿意(賦分>9.5分)、滿意(賦分9.0～9.5分)、不滿意(賦分<9.0分)3個選項，總分≥90分為滿意。優(yōu)化前后對13個臨床科室發(fā)放滿意度調(diào)查問卷分別17人次，有效回收率100%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1優(yōu)化前后清洗消毒合格率比較 優(yōu)化前抽檢軟式內(nèi)鏡187條次，清洗消毒合格174條次(93.0%)；優(yōu)化后，抽檢軟式內(nèi)鏡354條次，清洗消毒合格347條次(98.0%)。優(yōu)化前后清洗消毒合格率比較，χ2=8.505,P=0.004。優(yōu)化后，抽檢滅菌后軟式內(nèi)鏡354條次，生物學培養(yǎng)結果均為陰性。

2.2臨床科室滿意度 臨床科室滿意度由88.2%提升至94.1%。

3 討論

軟式內(nèi)鏡的特殊結構、價值昂貴以及不同科室使用時間節(jié)點不統(tǒng)一、隨機性強的特點，決定了其集中管理不能參照普通手術器械運行常規(guī)的下收、下送交接流程。經(jīng)過前期的細致調(diào)研、充分準備，本研究優(yōu)化軟式內(nèi)鏡集中管理模式，設置回收專崗人員，與臨床科室使用人員當面清點、交接，避免相互推諉現(xiàn)象發(fā)生。軟式內(nèi)鏡結構復雜，材料特殊，清洗消毒難度大；清洗是再處理過程中最重要的一步[2]。本研究顯示，優(yōu)化后軟式內(nèi)鏡清洗消毒合格率顯著高于優(yōu)化前(P<0.01)，可能與以下原因有關：①配備全自動內(nèi)鏡清洗機進行機械化清洗、消毒，使軟式內(nèi)鏡再處理流程更加標準化，避免人為因素影響。趙春玲等[3]研究也指出，全自動清洗消毒機相比手工清洗能夠有效節(jié)約人力,在整個清洗消毒環(huán)節(jié)中,清洗消毒時間可控制,更加規(guī)范、準確,能夠進一步減少因為人工清洗而帶來的人為缺陷和不規(guī)范。②CSSD重視搭建與臨床使用科室、軟式內(nèi)鏡廠家及設備廠家的溝通平臺，協(xié)同完善集中管理流程。嚴格落實使用后預處理，能有效提高清洗效果，減少生物膜的形成[4]。③全流程追溯進行質量控制：對每條軟式內(nèi)鏡均建立檔案，納入CSSD質量追溯系統(tǒng)，實現(xiàn)責任到人、規(guī)范化和標準化，最大限度地減少誤差[5]。

臨床科室的工作實際及周轉效率也是軟式內(nèi)鏡集中管理必須考慮的現(xiàn)實問題。滅菌處理是預防內(nèi)鏡相關感染的重要措施[6]。如纖維支氣管鏡廣泛在各ICU病房使用，作為高水平消毒的軟式內(nèi)鏡，其環(huán)氧乙烷滅菌時間12～16 h，不利周轉；而低溫等離子滅菌則存在穿透性有限的問題[7]。本研究引進低溫甲醛蒸汽滅菌器(60℃)，滅菌時間5.5 h，有效縮短部分周轉要求較高的軟式內(nèi)鏡，且得到預期滅菌效果(抽檢生物學培養(yǎng)結果均為陰性)，使醫(yī)院消毒供應相關的資源更加合理、有效地利用，保障了軟式內(nèi)鏡的供應安全與效率；解除了臨床科室的后顧之憂，極大提高了臨床滿意度。

軟式內(nèi)鏡集中管理是新標準[1]對CSSD的新要求,也是CSSD今后集中管理的方向。需要在實踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，提升?？铺幚砀黝惼餍档哪芰εc質量，建立一支專業(yè)的消毒供應團隊，以滿足臨床日益增加的新技術、新業(yè)務需求。