蔡亞平 吳飛華

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2019 級碩士研究生 南昌330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

妊娠劇吐（Hyperemesis Gravidarum）是指妊娠早期排外其他疾病，孕婦出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，引起脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酮癥酸中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官衰竭和孕婦死亡的疾病[1]。 該病是一種自限性疾病，大部分患者不需要治療，少部分癥狀嚴(yán)重者需入院治療[2]。 頻繁而劇烈的嘔吐及無法正常進(jìn)食給患者身心造成一定程度的傷害，亦會影響胎兒的生長發(fā)育或致不良妊娠結(jié)局。 據(jù)報(bào)道[3]，妊娠劇吐可間接增加胎兒生長發(fā)育受限的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 中醫(yī)藥治療妊娠劇吐本著治病與安胎并舉的原則，辨證采用不同的治療方法，有一定的優(yōu)勢。 現(xiàn)將近5 年來中醫(yī)藥治療妊娠劇吐的研究作一綜述。

1 病因病機(jī)

妊娠劇吐歸屬于中醫(yī)學(xué)“妊娠惡阻、子病、病兒、阻病”等病癥范疇。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)理為沖氣上逆、胃失和降，治療應(yīng)以調(diào)氣和中、降逆止嘔為大法[4]。 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)和協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降；脾主升清，胃主降濁，氣機(jī)通暢、升降運(yùn)動有序脾胃方可正常運(yùn)納。 婦女妊娠后沖脈氣盛，沖脈附肝，肝脈夾胃，沖氣上犯于胃，胃失和降以致惡心嘔吐。 據(jù)五行制化與勝復(fù)理論[5]，病起之初，機(jī)體尚可通過勝復(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制，在局部不平衡的情況下，自行調(diào)節(jié)以維持整體的協(xié)調(diào)平衡。 此時則著重表現(xiàn)出肝胃不和的癥狀。 隨病情進(jìn)展或在患者情志過極等其他因素影響下，機(jī)體自身已不能維持平衡的狀態(tài)，則發(fā)生“木旺乘土”，病將及脾胃，引起脾胃不足，發(fā)為脾胃虛弱證。 歷代醫(yī)家對此病均有論述，但大都認(rèn)同其病位在肝、腎、脾、胃，尤與肝胃相關(guān)，大致分為風(fēng)氣痰飲、脾胃虛弱、肝腎陰虛和肝胃不和4 種證型[6]。

現(xiàn)代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)對妊娠劇吐的病因病機(jī)作了不同的論述。 有研究[7]表明，妊娠劇吐患者的抑郁癥狀報(bào)告率較未被診斷的妊娠女性高。 林潔提出從心與脾胃論治妊娠惡阻，認(rèn)為妊娠早期孕婦易情志過極，致使心神受傷，心乃五臟六腑之主，心不安，五臟亦不安，機(jī)體處于失衡狀態(tài)，則會出現(xiàn)惡心、厭食及嘔吐等癥狀[8]。 馬大正[9]治療寒熱錯雜型妊娠惡阻善用八法之中的溫清二法，對于胃腑郁熱見滯者，從通降論治。 談勇在惡阻的治療中，強(qiáng)調(diào)“治未病”思想[10]。 在臨證上，劉金星認(rèn)為妊娠惡阻與肺胃之間關(guān)系密切， 治療可從通降肺胃之氣著手[11]。 傅金英認(rèn)為本病的發(fā)病與情志密不可分，治療時重視情志療法的應(yīng)用[12]。李巖在傅山的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上， 提出脾腎不足， 肝氣上逆犯胃的觀點(diǎn)，在治療肝胃的同時兼顧脾腎[13]。

《沈氏女科輯要》云：“嘔吐不外肝、胃兩經(jīng)病”。綜上所述，本病的發(fā)病主要責(zé)之于肝胃，涉及心、肺、脾、腎四臟。 在臨證分析病因病機(jī)時，應(yīng)從整體觀念出發(fā)，本著治病與安胎并舉的原則，辨證采用不同的治療方法。 治療方法大致可分為中藥湯劑治療和外治法兩種。

2 辨證論治

2.1 中藥辨證治療 王永富等[14]運(yùn)用頻數(shù)分析242例妊娠惡阻患者的中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)常見證型為，肝胃不 和 型63 例（26.03%）， 脾 胃 虛 弱 型55 例（22.73%），氣陰兩虛型33 例（13.64%）。 筆者查閱近5 年來關(guān)于妊娠惡阻或妊娠劇吐證的臨床研究報(bào)道，發(fā)現(xiàn)關(guān)于氣陰兩虛型妊娠惡阻的文獻(xiàn)較少，其他證型報(bào)道亦少。因此以下僅對肝胃不和、脾胃虛弱型妊娠劇吐治療方法及當(dāng)代醫(yī)家治療妊娠惡阻的經(jīng)驗(yàn)用方進(jìn)行歸納。

2.1.1 脾胃虛弱證 現(xiàn)代醫(yī)家對妊娠劇吐患者采用單純補(bǔ)液治療與聯(lián)合口服中藥湯劑治療的效果進(jìn)行了臨床對照試驗(yàn)。 顧玉琴、洪鑫燊等[15～16]采用香砂六君子湯為主方治療，結(jié)果治療組治療后有效率、臨床癥狀及指標(biāo)轉(zhuǎn)陰時間等均優(yōu)于對照組。 章利晨[17]采用土金雙倍湯治療妊娠劇吐患者， 發(fā)現(xiàn)治療總有效率高于單純補(bǔ)液治療。

2.1.2 肝胃不和證 王沙沙[18]予對照組靜脈補(bǔ)液治療，試驗(yàn)組加用蘇葉黃連湯加減方，結(jié)果表明兩組患者治療的總有效率無差別， 但試驗(yàn)組患者臨床癥狀緩解時間短于對照組患者。 宋愛英[19]在對照組基礎(chǔ)上， 配合抑肝和胃飲合異功散加減口服治療妊娠惡阻患者，結(jié)果觀察組總有效率、酮體轉(zhuǎn)陰率均明顯優(yōu)于對照組。

2.1.3 當(dāng)代醫(yī)家治療妊娠惡阻經(jīng)驗(yàn)用方 林潔將蘇葉黃連湯和香砂六君子湯合方化裁為基礎(chǔ)方治療各種類型的妊娠惡阻[8]。 其組方為：蘇葉、白術(shù)、黃連、黨參、茯苓、姜半夏、甘草、陳皮、桑寄生、砂仁、菟絲子。 臨證時靈活加減。 傅金英[20]自擬方八珍止嘔湯，方藥組成：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、姜半夏、木香、川芎、姜竹茹、焦神曲、砂仁、炒麥芽、甘草。 曾倩[21]治療妊娠惡阻常以小半夏加茯苓湯合壽胎丸為主方加減，方藥組成：茯苓、生姜、姜半夏、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生。 武權(quán)生[22]自擬健脾化濕方治療脾虛濕阻型妊娠惡阻，方藥組成：白術(shù)、黃芪、黨參、甘草、茯苓、廣藿香、豆蔻、黃芩、陳皮、砂仁、姜半夏。

王璐等[23]對《中醫(yī)方劑大辭典》中治療妊娠惡阻的168 首方劑進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，共涉及116 味藥物。研究結(jié)果顯示，頻次排名前10 味中藥有生姜、人參、半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、炙甘草、甘草、麥冬、砂仁。陳自明《婦人大全良方》記載：“半夏有動胎之性，蓋胎初結(jié)，慮其易散，不可不謹(jǐn)也”。 但《內(nèi)經(jīng)》言：“有故無殞”。故用藥時應(yīng)掌握“中病即止”原則。陳修園曾言，“半夏得人參，不惟不礙胎，且能固胎”。 且半夏臨床上使用多與生姜配伍，生姜不僅能殺半夏之毒，也被喻為“嘔家圣藥”，兩者相伍所組成的小半夏湯更為臨床上治療嘔吐的基礎(chǔ)方。 上述10 味藥除半夏有小毒外，余皆為藥食同源之品，應(yīng)用得當(dāng)則無傷胎之憂。 口服中藥時，煎服方法亦十分重要，煎藥宜濃，量應(yīng)少，服藥時應(yīng)在患者未嘔吐之時，少量頻服，或代茶頻飲[8，21]。 若患者嘔吐劇烈，無法服藥，此時應(yīng)以外治法為佳。

2.2 外治法治療

2.2.1 針刺治療 現(xiàn)代醫(yī)家以采用嶺南飛針手法、腕踝針、撳針配合穴位按壓治療患者為實(shí)驗(yàn)組[24～26]，對照組皆為常規(guī)補(bǔ)液治療。 結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率、治愈率、酮體轉(zhuǎn)陰率均高于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。 表明針刺治療妊娠嘔吐有一定的療效。

2.2.2 穴位貼敷治療 清·徐大椿言：“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”。 鐘帆等[27～28]給予對照組基礎(chǔ)治療，靜脈補(bǔ)液、飲食起居護(hù)理等，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予穴位貼敷，結(jié)果治療組總有效率、平均住院天數(shù)、復(fù)發(fā)率及酮體轉(zhuǎn)陰情況均優(yōu)于對照組。 萬慶芝等[29]對中藥穴位貼敷治療妊娠惡阻的隨機(jī)對照研究進(jìn)行了Meta 分析，共納入12 篇文獻(xiàn)，樣本總數(shù)1 053 例，其中試驗(yàn)組532 例，對照組521 例，結(jié)果顯示試驗(yàn)組治愈率及總有效率均高于對照組。

2.2.3 耳穴治療 臨床研究[30～31]表明，與常規(guī)補(bǔ)液治療相比， 耳穴貼壓法聯(lián)合補(bǔ)液治療效果優(yōu)于單用耳穴貼壓及單補(bǔ)液治療。關(guān)麗波等[32]認(rèn)為維生素B12耳穴注射協(xié)同靜脈補(bǔ)液治療療效優(yōu)于靜脈補(bǔ)液及肌注聯(lián)合補(bǔ)液治療。

2.2.4 穴位注射治療 孫莉等[33]采用維生素B1注射內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合維生素B6注射足三里穴治療妊娠劇吐患者，治愈率高于單純補(bǔ)液治療。馮欣等[34]對內(nèi)關(guān)穴注射維生素B1治療妊娠劇吐的研究進(jìn)行了meta分析，共納入12 篇文獻(xiàn)，研究對象1 247 例。結(jié)果表明內(nèi)關(guān)穴位注射維生素B1治療妊娠劇吐止吐療效更明顯。

2.2.5 其他治療 現(xiàn)代醫(yī)家提出在對照組常規(guī)補(bǔ)液治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用按揉背俞穴、頸部推拿、低頻止吐儀刺激內(nèi)關(guān)穴、穴位埋線聯(lián)合健脾止嘔方、米湯保留灌腸、 五音療法聯(lián)合中藥穴位貼敷治療等治療妊娠劇吐患者[35～39]，臨床研究結(jié)果表明以上幾種治療方法均能有效提高治療總有效率， 較快改善患者臨床癥狀。余還有芳香療法、情志療法等等，因報(bào)道較少，在此未羅列。

2.2.6 聯(lián)合治療 張改花[40]采用中醫(yī)捏脊聯(lián)合穴位按摩治療妊娠劇吐， 與單純實(shí)施穴位按摩的對照組相比，觀察組患者治療療效優(yōu)于對照組。鄭艷艷[41]采用穴位注射配合穴位貼敷治療妊娠劇吐患者， 并將效果與單純進(jìn)行穴位貼敷治療相比較， 結(jié)果觀察組患者治療總有效率96.67%，對照組為83.33%。 翟偉等[42]予肌注組、穴位組患者注射維生素B1注射液，穴位注射組分為內(nèi)關(guān)組、 足三里組及內(nèi)關(guān)加足三里組。結(jié)果穴位注射組治療效果明顯優(yōu)于肌注組，內(nèi)關(guān)加足三里組治療效果優(yōu)于單純內(nèi)關(guān)注射組、 足三里注射組。 以上研究均對比了聯(lián)合治療與單種方法治療的效果，結(jié)果表明聯(lián)合治療效果更佳。

3 討論

臨床上所見的妊娠劇吐患者大部分病情已經(jīng)發(fā)展了一段時間，因擔(dān)心用藥安全性問題，未及時治療導(dǎo)致病情加重，往往就診時已存在脫水、電解質(zhì)紊亂等臨床癥狀。 西醫(yī)采用營養(yǎng)支持、補(bǔ)充體液、調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)平衡等的基礎(chǔ)治療，用藥相對安全，且能快速糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的狀態(tài)。但在止吐藥物選擇上，范圍相對受限，部分止吐藥物在孕早期使用對胎兒存在致畸風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)藥治療妊娠嘔吐的臨床療效顯著， 安全性高，治療形式多樣，且可根據(jù)患者病情辨證論治，行個體化治療。 中藥湯劑大都有氣味且口感較差，嘔吐劇烈的患者往往難以堅(jiān)持。對于不能口服中藥者，采用外治法，可以獲得良好的治療效果。 但中醫(yī)藥在治療上亦有其不足之處，也存在一定的局限，妊娠劇吐的重癥患者往往病情進(jìn)展較快，為避免引起并發(fā)癥，應(yīng)及時采用中西醫(yī)結(jié)合治療，必要時下胎益母。

在整理資料時筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段中醫(yī)藥治療妊娠劇吐的臨床研究中，大都為散在的小樣本臨床觀察，另存在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)差異性大等問題。 當(dāng)代醫(yī)家用藥選擇上也存在地域、氣候、體質(zhì)的差異性。 在嶺南地區(qū)，羅氏婦科認(rèn)為因嶺南地勢低平，氣候濕熱，所以嶺南人體質(zhì)多偏于脾腎不足、氣陰兩虛，不耐滋補(bǔ)，用藥性以平為佳[43]，當(dāng)代醫(yī)家闡述其經(jīng)驗(yàn)組方臨床治療效果往往多從病案舉例切入，未有數(shù)據(jù)佐證。 查閱近5 年來相關(guān)文獻(xiàn)，鮮少發(fā)現(xiàn)關(guān)于中醫(yī)藥治療妊娠劇吐不良反應(yīng)的報(bào)道，及中醫(yī)藥治療妊娠劇吐動物實(shí)驗(yàn)研究。 綜上所述，中醫(yī)藥治療妊娠劇吐的療效顯著，但作用機(jī)制尚不明確，需更進(jìn)一步進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究。