劉昱秀，商臨萍

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

跌倒是指出現(xiàn)突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變,病人倒在地上或更低的平面。據(jù)估計(jì)，美國(guó)醫(yī)院每年發(fā)生70 萬(wàn)～100 萬(wàn)例跌倒事件[1]，而在中國(guó)、新加坡等國(guó)家，住院病人每年跌倒發(fā)生率為14.7%～34.0%[2]，不僅給病人造成了嚴(yán)重的身心健康損害，還給病人帶來(lái)了巨大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。跌倒作為全球公共安全問(wèn)題已引起國(guó)際社會(huì)高度重視。美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)頒布的《2019 年國(guó)家病人安全目標(biāo)》將“防范跌倒發(fā)生”列為病人安全目標(biāo)之一[5]。我國(guó)也將跌倒作為衡量護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一[6]。因此，如何實(shí)現(xiàn)跌倒的安全管理成為臨床工作中的重要課題。多項(xiàng)研究證實(shí)，應(yīng)用合理的跌倒預(yù)防管理模式可降低跌倒發(fā)生率，提高病人滿意度，保證病人安全[7-9]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已將不同管理模式運(yùn)用于跌倒預(yù)防管理中。本研究就目前常見(jiàn)的跌倒管理模式在跌倒預(yù)防中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，旨在為探索適合我國(guó)國(guó)情的跌倒預(yù)防管理模式提供有益參考。

1 醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式（healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA）

醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式是通過(guò)分析某個(gè)流程中可能發(fā)生的失效并對(duì)其進(jìn)行量化，利用風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）確定最需解決的失效模式，通過(guò)制定合理的預(yù)防措施最大限度地避免失效發(fā)生，是一種基于團(tuán)隊(duì)的、前瞻性、系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理工具[10]。該模式最早起源于20 世紀(jì)60 年代美國(guó)航天事業(yè)，至20 世紀(jì)90 年代逐步被醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)采納。醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式作為前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具，已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外臨床高風(fēng)險(xiǎn)事件中，如輸血安全[11-12]、病人轉(zhuǎn)運(yùn)[13]、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別[14]、醫(yī)院感染控制[15]、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理流程[16]等。此外，醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式在預(yù)防跌倒方面也取得了顯著效果。蔣谷芬等[7]通過(guò)組建跌倒預(yù)防醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式團(tuán)隊(duì)，繪制跌倒預(yù)防流程圖，從護(hù)士、病人和陪護(hù)人員及環(huán)境3 個(gè)方面找出相應(yīng)的失效并制定合理改善措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，跌倒發(fā)生率由0.43%下降為0.05%；病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度由90.0%提高為95.4%。劉艾紅等[17]采用實(shí)驗(yàn)性研究方法，通過(guò)比較運(yùn)用醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式與常規(guī)護(hù)理干預(yù)后跌倒發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及跌倒發(fā)生率明顯降低(P<0.01)。

醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式提倡前瞻性理念，注重事前預(yù)防而非事后分析，其主要依靠專家團(tuán)隊(duì)自身的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)提前發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)早期識(shí)別潛在危險(xiǎn)因素，采取積極的預(yù)防措施，防止意外事件發(fā)生。但由于該模式主要憑借專家經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)事件的認(rèn)知，主觀性較強(qiáng)，在防范風(fēng)險(xiǎn)時(shí)存在一定局限性。為解決這一問(wèn)題，劉璐等[18]將醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式與世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的“5E”傷害預(yù)防策略有機(jī)結(jié)合。“5E”傷害預(yù)防策略從教育預(yù)防、環(huán)境改善、工程學(xué)、強(qiáng)化執(zhí)行和評(píng)估5 個(gè)方面改進(jìn)防范措施，不僅與跌倒最佳流程相匹配，還與臨床實(shí)際緊密結(jié)合，可以有效降低跌倒發(fā)生率。因此，建議學(xué)者在今后研究中將醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式與客觀化研究方法相結(jié)合，避免或減少跌倒不良事件發(fā)生。

2 瑞士奶酪模型（Swiss cheese model）

瑞士奶酪模型即Reason 模型，又稱“累計(jì)的行為效應(yīng)”，是由英國(guó)曼徹斯特大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授James 于1990 年在其他學(xué)者理論基礎(chǔ)上提出[19]。該模型認(rèn)為一起事故的發(fā)生源于4 個(gè)層面因素的影響，包括組織因素、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆及不安全的操作行為。每層代表一個(gè)防御體系，每層上的缺陷如同奶酪上的漏洞，這些漏洞隨時(shí)處于動(dòng)態(tài)變化之中，當(dāng)每層上的漏洞恰巧處于同一直線且形成一個(gè)通道時(shí)，危險(xiǎn)因素便會(huì)穿過(guò)通道，避開(kāi)防御體系，導(dǎo)致事故發(fā)生[19]。Reason 模型起初運(yùn)用于航空[20]、海運(yùn)[21]等行業(yè)，后來(lái)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域逐步發(fā)展起來(lái)。醫(yī)院是涉及多系統(tǒng)、多單元、多層次的單位，安全是醫(yī)院運(yùn)行的基本保障。近年來(lái)，很多學(xué)者將Reason 模型應(yīng)用于醫(yī)療安全管理中，部分學(xué)者將Reason 模型用于跌倒預(yù)防管理中，但應(yīng)用案例較少。顧潔[8]在一項(xiàng)研究中比較了Reason 模型與常規(guī)跌倒管理方法的應(yīng)用效果，其從Reason 模型的4 個(gè)層面進(jìn)行原因分析后，制定了針對(duì)性的跌倒干預(yù)措施，包括建立跌倒上報(bào)制度、加強(qiáng)陪護(hù)人員跌倒知識(shí)培訓(xùn)、改善醫(yī)院所有衛(wèi)生間扶手、加強(qiáng)護(hù)士跌倒預(yù)防意識(shí)與能力，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用Reason 模型可有效降低跌倒發(fā)生率及跌倒損傷率（P<0.05）。龍夢(mèng)云等[22]在探討Reason 模型對(duì)老年病人跌倒管理的研究中發(fā)現(xiàn)，該模型對(duì)減少老年病人跌倒發(fā)生率無(wú)效，但對(duì)提高科室護(hù)士跌倒措施落實(shí)情況具有影響。造成此種結(jié)果的原因可能與樣本量小、干預(yù)時(shí)間短、病例本身存在缺陷及病人反復(fù)入院，跌倒意識(shí)增強(qiáng)等有關(guān)。Watson 等[23]將11例跌倒案例中引起病人跌倒的549 個(gè)影響因素按照Reason 模型中涉及的4 個(gè)層面進(jìn)行原因分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院政策、監(jiān)管、病人疾病過(guò)程、環(huán)境以及病人是否在沒(méi)有幫助的情況下轉(zhuǎn)移是跌倒的影響因素。該研究的不足之處在于只利用Reason 模型進(jìn)行了影響因素分析，并未制定針對(duì)性的干預(yù)策略，因此無(wú)從知曉運(yùn)用Reason 模型是否可有效預(yù)防跌倒。

Reason 模型作為一種有效的事故分析方法，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與安全管理領(lǐng)域以系統(tǒng)觀理念為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)因素而不是個(gè)人因素在不良事件中發(fā)揮的作用，充分體現(xiàn)了人性化管理。該模式能夠透過(guò)事件發(fā)生的表面現(xiàn)象剖析現(xiàn)象背后的原因，提示我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)建立健全制度、完善相關(guān)政策,不應(yīng)將不良事件僅僅歸咎于臨床一線護(hù)士，而應(yīng)將護(hù)士背后的管理層納入考慮范疇。目前，我國(guó)學(xué)者對(duì)該模式在跌倒管理中的作用研究仍處于探索階段，尚未得出可靠的高質(zhì)量結(jié)論，其有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 集束化護(hù)理模式

集束化護(hù)理是指把一系列有循證依據(jù)的措施綜合在一起形成護(hù)理干預(yù)方案，并將其用于某種臨床疾患，旨在有效改善某種臨床結(jié)局[24]。該模式于2001 年由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（The Institute for Health Care Improvement，IHI）提出以來(lái)，已被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理領(lǐng)域。集束化護(hù)理策略由于具有一定的科學(xué)性和有效性，也被運(yùn)用于跌倒管理中。胡英杰等[25]成立集束化護(hù)理小組，在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上形成有據(jù)可依的集束化護(hù)理策略，包括每日至少對(duì)老年病人進(jìn)行1次跌倒評(píng)估、全面分析老年病人各方面情況、根據(jù)分析結(jié)果建立等級(jí)標(biāo)志、給予老年病人關(guān)注、鼓勵(lì)病人進(jìn)行下肢肌力鍛煉，有效降低了病人跌倒發(fā)生率，提高了病人滿意度。一項(xiàng)美國(guó)兒童醫(yī)院跌倒管理研究顯示，實(shí)施跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跌倒集束化護(hù)理措施及對(duì)病人和家屬的跌倒教育等護(hù)理措施后，5 個(gè)月內(nèi)未發(fā)生兒童跌倒事件，且護(hù)士執(zhí)行跌倒集束化護(hù)理措施的依從性由27%提高為88%[26]。說(shuō)明跌倒是可以預(yù)防的，護(hù)士對(duì)跌倒集束化護(hù)理措施的依從性對(duì)跌倒事件的發(fā)生具有重要影響。易君麗等[27]將集束化跌倒預(yù)防策略應(yīng)用于3 560 例住院患兒跌倒管理中，并充分考慮了護(hù)士對(duì)集束化措施的落實(shí)情況，通過(guò)引入查核表切實(shí)監(jiān)督護(hù)士跌倒措施落實(shí)情況，針對(duì)未落實(shí)原因制定整改措施；此外，為保證措施落實(shí)到位，易君麗等[27]還將集束化措施的落實(shí)情況與績(jī)效掛鉤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與觀察組患兒每千住院日跌倒發(fā)生率分別為51%和15%，護(hù)士跌倒預(yù)防知識(shí)得分分別為（78.55±6.36）分和（92.14±4.95）分。

目前，實(shí)施集束化護(hù)理措施的難點(diǎn)在于各學(xué)者在制定干預(yù)措施時(shí)并未完全結(jié)合臨床指南給出推薦意見(jiàn)；盡管研究顯示集束化策略有效，仍存在護(hù)士依從性差的問(wèn)題。

4 多學(xué)科協(xié)作模式（multidisciplinary collaboration model,MDT）

多學(xué)科協(xié)作模式是由英國(guó)衛(wèi)生部于2007 年首次提出，是指一個(gè)由多個(gè)學(xué)科專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)，根據(jù)病人病情特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)討論后制定計(jì)劃的診療護(hù)理模式，旨在為病人提供科學(xué)、規(guī)范、綜合的個(gè)性化診療護(hù)理方案，以最大限度地使病人受益[28]。跌倒往往是多種因素累積作用的結(jié)果，而預(yù)防跌倒是涉及多部門(mén)的系統(tǒng)工程。國(guó)外學(xué)者利用多學(xué)科協(xié)作模式預(yù)防跌倒的研究開(kāi)展較早，發(fā)展成熟。Markle-Reid 等[29]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，成立由社區(qū)服務(wù)中心的病區(qū)經(jīng)理、注冊(cè)護(hù)士、職業(yè)治療師、物理治療師和注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師組成的多學(xué)科跌倒預(yù)防小組，對(duì)109 名跌倒高風(fēng)險(xiǎn)老年人進(jìn)行為期6 個(gè)月的多因素、跨學(xué)科干預(yù)，有效降低了老年人跌倒發(fā)生率，提高了老年人生活質(zhì)量。Stubbs 等[30]在一項(xiàng)為期4 年的縱向研究中探討了基于跨學(xué)科兒科跌倒干預(yù)計(jì)劃質(zhì)量改善項(xiàng)目在兒科跌倒預(yù)防中的應(yīng)用效果，團(tuán)隊(duì)成員有物理治療師、康復(fù)治療師、臨床護(hù)士及專科護(hù)理教育者，結(jié)果顯示，跌倒發(fā)生率從2009 年的每千住院日8.84 例次下降為2014 年的1.79 例次（P=0.048）。樓高波等[31]探討了以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)老年病人跌倒的影響，其成立了包括老年病科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過(guò)對(duì)185 例老年病人實(shí)施綜合性評(píng)估、討論后制定個(gè)性化跌倒預(yù)防方案（包括跌倒預(yù)防健康教育、病人原發(fā)病治療和藥物管理、康復(fù)訓(xùn)練以及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)），6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，觀察組跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組（P=0.003），觀察組跌倒預(yù)防知曉率高于對(duì)照組(P<0.001)。

多學(xué)科協(xié)作模式與傳統(tǒng)單一學(xué)科干預(yù)模式相比，能最大限度地發(fā)揮各學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效整合醫(yī)療資源，為病人提供最佳診療護(hù)理方案，促進(jìn)病人獲得最佳臨床結(jié)局。但其相關(guān)研究也存在一些問(wèn)題：①國(guó)外一項(xiàng)Meta 分析顯示，盡管使用了復(fù)雜的多學(xué)科干預(yù)措施預(yù)防急性住院病人跌倒，但綜合分析后發(fā)現(xiàn)其對(duì)跌倒的貢獻(xiàn)很小[32]。因此，未來(lái)需開(kāi)展更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以探索多學(xué)科協(xié)作模式在跌倒管理中的作用。②由于各國(guó)醫(yī)療發(fā)展水平不均衡，護(hù)理?？苹l(fā)展程度不一，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的組成人員、選擇的研究對(duì)象及評(píng)價(jià)指標(biāo)不盡相同。③目前，我國(guó)的跌倒預(yù)防工作主要由護(hù)理部門(mén)負(fù)責(zé)[33]，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員來(lái)源單一，因此如何探索本土化的跌倒預(yù)防多學(xué)科協(xié)作模式是未來(lái)的研究方向。

5 基于病區(qū)的綜合性安全項(xiàng)目（comprehensive unitbased safety program,CUSP）

基于病區(qū)的綜合性安全項(xiàng)目是一項(xiàng)旨在改善病區(qū)團(tuán)隊(duì)合作和安全文化，進(jìn)而促進(jìn)病人安全實(shí)踐的項(xiàng)目[34]，是由Pronovost 及其率領(lǐng)的約翰霍普金斯質(zhì)量與安全研究團(tuán)隊(duì)首次開(kāi)發(fā)研制，核心內(nèi)涵是在尊重一線人員現(xiàn)有安全知識(shí)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮其智慧，通過(guò)加強(qiáng)與高級(jí)管理人員的溝通，有效識(shí)別并解決當(dāng)?shù)氐陌踩珕?wèn)題[35]。病人安全作為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題已受到國(guó)際社會(huì)重視，構(gòu)建病人安全文化被列為病人安全十大目標(biāo)之一。作為一種有效的安全文化實(shí)踐項(xiàng)目，基于病區(qū)的綜合性安全項(xiàng)目在國(guó)外病人安全領(lǐng)域發(fā)展相對(duì)成熟，尤其是在降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、手術(shù)部位感染等醫(yī)院感染發(fā)生率[34]方面應(yīng)用廣泛且效果顯著。此外，部分學(xué)者也在病人用藥安全[36]及改善病人體驗(yàn)[37]方面進(jìn)行了探索。我國(guó)學(xué)者將基于病區(qū)的綜合性安全項(xiàng)目應(yīng)用于病人安全的研究較少，申林[9]較早將基于病區(qū)的綜合性安全項(xiàng)目應(yīng)用于病人安全管理中，其在對(duì)國(guó)外基于病區(qū)的綜合性安全項(xiàng)目進(jìn)行跨文化調(diào)試后結(jié)合質(zhì)性訪談結(jié)果，構(gòu)建出本土化的病人安全實(shí)踐工具，之后將其聚焦于老年病人跌倒管理中，有效提高了老年病人跌倒認(rèn)知行為水平，增強(qiáng)了老年病人參與跌倒管理的意愿，保障了老年住院病人安全。

未來(lái)在應(yīng)用基于病區(qū)的綜合性安全項(xiàng)目時(shí)應(yīng)注意：①基于病區(qū)的綜合性安全項(xiàng)目是基于國(guó)外醫(yī)療背景及文化環(huán)境設(shè)計(jì)的安全實(shí)踐管理工具，我國(guó)學(xué)者在引入該模型時(shí)須結(jié)合國(guó)情進(jìn)行文化調(diào)試。②我國(guó)基于病區(qū)的綜合性安全項(xiàng)目相關(guān)應(yīng)用研究較缺乏，其在我國(guó)病人安全領(lǐng)域適用性還需進(jìn)一步探索。③基于病區(qū)的綜合性安全項(xiàng)目應(yīng)將安全文化納入考慮范圍，注重病區(qū)團(tuán)隊(duì)成員的文化養(yǎng)成，在一定程度上彌補(bǔ)制度化管理的不足。

6 其他管理模式

①SHEL 模式是日本醫(yī)療調(diào)查事故委員會(huì)提出的一種不良事件分析法，主要從一起事件相關(guān)的軟件（soft,S）、硬件（hard，H）、環(huán)境（environment,E）和當(dāng)事人（litigant，L）4 部分進(jìn)行原因分析并制定解決措施，進(jìn)而降低事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[38]。霍然等[39]將SHEL 模式運(yùn)用于跌倒預(yù)防管理中，取得了顯著效果。②跌倒發(fā)生很大程度上與病人缺乏跌倒預(yù)防知識(shí)有關(guān)。健康信念模式（health belief model,HBM）作為一種健康教育模式，主要通過(guò)運(yùn)用社會(huì)心理學(xué)方法，重視人對(duì)健康的態(tài)度與信念，改變?nèi)说慕】迪嚓P(guān)行為[40]。健康教育作為臨床節(jié)約醫(yī)療資源的常見(jiàn)治療手段，能使病人意識(shí)到自身存在的健康問(wèn)題，主動(dòng)約束自己，繼而養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。徐永能等[41]在14 個(gè)老年病區(qū)中以健康信念理論為基礎(chǔ)，開(kāi)展護(hù)患互動(dòng)的分階段健康教育護(hù)理措施以預(yù)防跌倒的實(shí)證研究，效果顯著。張玉娟等[42]采用情景模擬健康教育模式，以現(xiàn)場(chǎng)模擬的方式將教育內(nèi)容理論與實(shí)際相結(jié)合，提高了病人學(xué)習(xí)跌倒相關(guān)知識(shí)的興趣，降低了病人跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③風(fēng)險(xiǎn)管理模型是通過(guò)系統(tǒng)的評(píng)估、管理高風(fēng)險(xiǎn)病人降低跌倒事件的發(fā)生。陳曉君等[33]綜述了國(guó)外常見(jiàn)的4 類跌倒管理模型。建議我國(guó)學(xué)者構(gòu)建本土化的跌倒管理模型，以進(jìn)一步降低跌倒發(fā)生率，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

7 小結(jié)

住院病人跌倒會(huì)給病人、家屬及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院建立合理、有效的預(yù)防管理模式至關(guān)重要。目前，已有學(xué)者將不同管理模式運(yùn)用于跌倒預(yù)防管理中，其中，醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式注重事前預(yù)防；瑞士奶酪模型重視系統(tǒng)因素，體現(xiàn)人性化管理；集束化護(hù)理模式注重循證依據(jù)，科學(xué)有效；多學(xué)科協(xié)作模式由多學(xué)科共同參與，可實(shí)現(xiàn)資源整合；基于病區(qū)的綜合性安全項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)文化的培養(yǎng)。預(yù)防跌倒是一項(xiàng)涉及多因素的系統(tǒng)工程，但鑒于各醫(yī)院條件、政策、內(nèi)部文化不同，進(jìn)行跌倒管理時(shí)也需進(jìn)行多方位綜合考慮。未來(lái)，我國(guó)學(xué)者可嘗試將多種模式結(jié)合，通過(guò)借鑒已有經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的跌倒預(yù)防管理模式，切實(shí)降低住院病人跌倒發(fā)生率，保證病人在院安全。