截肢可由不同原因引起，且不同國家截肢常見誘因不完全相同。已有研究顯示：發(fā)達(dá)國家每年因血管疾病、糖尿病、腫瘤截肢的病人占截肢病人總數(shù)的68%[1]；而發(fā)展中國家因創(chuàng)傷（骨折、車禍、戰(zhàn)爭）截肢的病人占截肢病人總數(shù)的80%[2]。為了了解出院后不同特征截肢幸存者存在的并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度，國外學(xué)者對不同人群的截肢并發(fā)癥[3-7]及肢體殘端皮膚[8]、骨骼肌肉[9-10]恢復(fù)情況進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧。我國學(xué)者對截肢術(shù)后病人院外并發(fā)癥及處理的研究較少，目前僅檢索到1 篇相關(guān)文獻(xiàn)[11]，不利于臨床醫(yī)護(hù)人員對我國截肢病人病情的把握及有效治療、護(hù)理。本研究通過系統(tǒng)回顧截肢幸存者出院后常見并發(fā)癥，并對不同特征截肢病人的并發(fā)癥進(jìn)行比較，旨在深入分析其原因，探討有效處理對策，從而為截肢病人院外護(hù)理及社區(qū)康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機對照研究、非隨機對照研究、描述性研究、綜述、系統(tǒng)評價。

1.1.2 研究對象 成人/兒童、軍人/平民、男性/女性、創(chuàng)傷/非創(chuàng)傷截肢、上肢/下肢截肢、早期/晚期截肢。

1.1.3 研究內(nèi)容 截肢后院外并發(fā)癥、危險因素、處理策略、護(hù)理方法。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①住院期間發(fā)生并發(fā)癥的研究；②評論、個案報道、會議紀(jì)要、學(xué)位論文、圖書；③動物類研究；④無全文的文獻(xiàn)；⑤非中文或英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 英文文獻(xiàn)以amputation、amputee*、limb loss、complication*為檢索詞，檢索EMbase、Ovid、MedLine、PubMed、CINAHL 數(shù)據(jù)庫；中文文獻(xiàn)以截肢、并發(fā)癥為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）。限定年限為2008 年1 月1 日—2018 年12 月31 日。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索獲得20 514 篇文獻(xiàn)，其中，英文文獻(xiàn)20 495 篇，中文文獻(xiàn)19 篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)并閱讀題目和摘要后剩余文獻(xiàn)118 篇，閱讀全文最后納入文獻(xiàn)16 篇，其中，中文文獻(xiàn)1 篇，英文文獻(xiàn)15 篇。2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 16 篇文獻(xiàn)病人國籍主要為美國（10 篇），類型多為軍人（6 篇），截肢原因主要為軍事行動（7 篇），截肢部位多為上肢+下肢（8 篇）；研究類型主要為調(diào)查（10 篇），樣本量為7～3 132 例，院外并發(fā)癥隨訪最長22.7 年。其中，納入的1 篇中文文獻(xiàn)主要探討截肢病人幻肢痛發(fā)生的相關(guān)因素[12]。我國截肢病人的并發(fā)癥研究主要為圍術(shù)期研究。納入文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=16）

2.3 截肢后院外常見并發(fā)癥

2.3.1 疼痛 截肢后疼痛是截肢病人的常見癥狀，其存在于康復(fù)期各個階段，且常會變成慢性疼痛，從而影響病人生活質(zhì)量和肢體功能[13-14]。截肢后疼痛主要分術(shù)后疼痛、殘肢疼痛（原因為殘端皮膚損傷、異位骨化等）、假肢疼痛(最常見的原因為用假肢站立和走動)和幻肢疼痛(感知的疼痛來自截肢的身體部分)4 類[15]。已有研究顯示：50%的截肢病人在手術(shù)后7 年仍經(jīng)歷幻肢疼痛[16]，上肢截肢病人幻肢痛發(fā)生率為50%～90%[17-20]，殘肢痛發(fā)生率為10%～74%[21]。

2.3.2 心理障礙 心理障礙是截肢病人最常見的共病(37.56%)[22]，18%～25%的截肢病人存在適應(yīng)障礙、焦慮、情緒障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[23]。已有研究顯示：普通人群抑郁癥患病率為5.4%[24]，而截肢病人抑郁癥患病率為28%～42%[25-27]。

2.3.3 殘端皮膚問題 下肢截肢病人普遍存在皮膚問題（34%～75%）[8,28-30]，導(dǎo)致其假體使用的有效性降低，日常功能受損。已有研究顯示：截肢病人常見的皮膚問題包括感染（濕疹、銀屑病、囊腫、手足癬）、皮膚破裂、炎癥（接觸性皮炎、肢端血管皮炎）、惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、淋巴管肉瘤）,尤其是皮膚潰瘍是其最常見問題(26.7%～39.0%)[28,31]。此外，研究表明，不同病人皮膚問題發(fā)生情況有所不同，如年輕且活動較多的截肢病人容易發(fā)生皮膚破裂，而患有糖尿病和外周血管疾病的病人潰瘍和慢性毛囊炎發(fā)生率較高[8]。

2.4 不同特征的截肢病人并發(fā)癥發(fā)生情況（見表2）

表2 不同特征的截肢病人常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4.1 男性與女性 ①女性截肢病人的假肢排斥率（約為80%）高于男性，可能與女性對假肢的美容和功能需求更多有關(guān)，如其美容不良、女性特有的部件少、假肢重量重等[4]。②與男性相比，女性可能會經(jīng)歷更高的疼痛強度并受到更多的肢體喪失后的日常生活活動干擾[41]。③肢體喪失后，女性比男性更容易發(fā)生抑郁[25]，其在情感上更難適應(yīng)角色變化[42]，被診斷為精神健康狀況問題的可能性比男性高22%[4]。這可能與25～44 歲女性失業(yè)率更高[43]，且女性退伍軍人無家可歸可能性比男性更大[44]等處境有關(guān)；也可能與截肢婦女患骨關(guān)節(jié)炎[34]及骨質(zhì)疏松癥[35]的風(fēng)險較大有關(guān)。

2.4.2 兒童與成人 ①40%～85%的成人截肢后會出現(xiàn)幻肢疼痛，與其相比，10 歲以下兒童幻肢疼痛發(fā)生率較低[3]。②兒童與成人截肢后并發(fā)癥發(fā)生類型不同，兒童截肢后骨骼問題和足跟墊移動等殘肢問題最為常見，其次是皮膚問題；而成人截肢后感染、潰瘍、壞死、傷口裂開和殘肢疼痛等最為常見[7]。③假肢方面，兒童假肢排斥率高于成人[7]。

2.4.3 上肢與下肢 ①下肢截肢病人30 d 死亡率較高，為7.0%～22.5%[45-47]，截肢后5 年死亡率為25%～50%[48-50]。②下肢截肢病人并發(fā)癥發(fā)生率比上肢截肢病人高50%，該類病人慢性感染和術(shù)后感染、骨髓炎、異位骨化較為常見[23]。且下肢截肢病人殘肢皮膚問題較高，為41%[10]，尤其使用假肢的下肢截肢病人殘肢皮膚問題更為常見[28]；而上肢截肢病人肌肉骨骼疼痛發(fā)生率較高,常見疼痛部位為頸部/上背部(57.0%)和肩部(58.9%)[10]。③物理治療和矯形實驗室在下肢截肢病人中的使用率高于上肢截肢病人，上肢截肢病人在受傷1 年內(nèi)，職業(yè)治療使用率高于下肢截肢病人[23]。

2.4.4 創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷 因疾病(如糖尿病、血管疾病、腫瘤)而截肢的病人重度抑郁障礙患病率比因創(chuàng)傷截肢的病人高51.4%[26]，因創(chuàng)傷截肢的病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率為33%～72%[51-52]，其發(fā)生風(fēng)險比非創(chuàng)傷截肢病人高3 倍[39]。

2.4.5 早期截肢與晚期截肢 ①晚期截肢（受傷后90 d 以上的截肢）病人傷口并發(fā)癥發(fā)生率通常高于早期截肢（受傷后90 d 內(nèi)截肢）病人。②晚期截肢病人肌肉、骨骼損傷及骨關(guān)節(jié)炎、情緒障礙、藥物濫用、焦慮和煙草使用率高于早期截肢病人[40]。早期截肢病人骨質(zhì)疏松患病率（16%）高于晚期截肢病人（8%）。早期截肢病人患貧血和異位骨化的可能性增加[40]。

3 討論

3.1 截肢病人并發(fā)癥發(fā)生的原因分析 截肢病人常發(fā)生疼痛，疼痛起源于心源性、神經(jīng)性或神經(jīng)根病[15]。麻醉方式、術(shù)前疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛和殘肢痛均是截肢病人發(fā)生幻肢痛的影響因素，其中，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是幻肢痛發(fā)生的保護(hù)因素。此外，殘端問題通常也與醫(yī)源性因素有關(guān)，如對截肢和康復(fù)理論知識和外科技術(shù)相關(guān)知識缺乏了解，在截肢初期不進(jìn)行肌設(shè)計或不實施肌成形術(shù)，均會導(dǎo)致皮膚下錐形殘肢和骨突起，因此，截肢病人在進(jìn)行皮膚、肌肉、神經(jīng)、血管或骨骼的管理時應(yīng)該遵循現(xiàn)代截肢理念和技術(shù)[22]。

3.2 截肢病人并發(fā)癥預(yù)防、治療方法 ①目前關(guān)于截肢病人幻肢疼痛的預(yù)防策略研究相對較少，Robbins等[5]對經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、抗驚厥藥等進(jìn)行研究，結(jié)果表明其對治療截肢病人的幻肢疼痛具有一定效果。②Burgess[53]提出了功能殘肢的概念，即殘肢應(yīng)該像人的腳一樣充當(dāng)運動和感覺器官?；谶@一概念，Shouchang 等[54]進(jìn)一步提出殘肢應(yīng)該被分為理想殘肢和不理想殘肢，強調(diào)截肢應(yīng)被視為一種功能重建程序，而不僅僅是在保肢治療失敗后進(jìn)行的簡單的肢體解剖。已有研究顯示，在生活質(zhì)量、流動性、就業(yè)和假肢使用方面，膝蓋以下截肢病人的預(yù)后明顯好于膝蓋以上截肢病人[55],膝蓋以上截肢病人死亡率(12.0%)明顯高于膝蓋以下截肢病人(7.5%)[46]，提示進(jìn)行截肢手術(shù)時，應(yīng)最大限度地保留病人肢體長度，如在進(jìn)行下肢截肢手術(shù)時，應(yīng)盡量選擇從病人膝蓋以下或膝蓋水平處進(jìn)行截肢的手術(shù)策略，而非從病人膝蓋以上進(jìn)行截肢的手術(shù)策略。③通常情況下，使用假體和實施康復(fù)計劃對解決殘肢問題效果有限，而對病人實施殘肢修補手術(shù)則對改善病人殘肢問題具有重要作用。掌握殘端修補術(shù)的技術(shù)要點、優(yōu)化手術(shù)策略對殘端修補術(shù)實施效果具有重要意義。一般認(rèn)為，當(dāng)病人殘肢的瘢痕組織較多而健康皮膚較少時，不應(yīng)實施殘肢修補手術(shù)，直到殘肢周圍的健康皮膚能通過牽引或水球擴(kuò)張技術(shù)完全覆蓋傷口時，再行殘肢修補術(shù)；對于患有神經(jīng)瘤的病人，建議采用尖銳解剖和神經(jīng)端結(jié)扎方式進(jìn)行治療，然后用神經(jīng)外膜包埋神經(jīng)端[22]。④健康咨詢和教育是促進(jìn)截肢病人康復(fù)的重要內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)截肢病人適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，最大限度地減少嚴(yán)重下肢損傷后病人的步態(tài)變化，促進(jìn)病人重建自然、有效的步態(tài)模式，防止皮膚破裂和假肢疼痛；對于上肢截肢的病人，應(yīng)指導(dǎo)其重點進(jìn)行肩帶和肩胛骨鍛煉，從而幫助病人更好地控制上肢假肢，尤其是有利于病人在身體驅(qū)動中更好地進(jìn)行控制[10]。

3.3 截肢病人并發(fā)癥研究的臨床意義 不同特征的截肢病人并發(fā)癥發(fā)生特點不同，如截肢婦女患骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險與其體重有關(guān)，提示應(yīng)關(guān)注該類病人的體重管理，加強下肢強化訓(xùn)練和進(jìn)行活動調(diào)整；懷孕會改變婦女身體的重心，可能影響病人平衡及假肢排列，導(dǎo)致假肢使用病人跌倒風(fēng)險增加；上肢截肢病人生活質(zhì)量受影響程度大于下肢截肢病人，其假肢使用率不及下肢截肢病人，可能與上肢假肢精細(xì)活動受限有關(guān)；下肢截肢病人并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率高于上肢截肢病人，且創(chuàng)傷性下肢截肢病人殘端問題較重，其生活和工作受影響較大，可能妨礙病人假肢的正確安裝和功能發(fā)揮；兒童截肢病人應(yīng)考慮其生長發(fā)育特點，其易發(fā)生骨過度生長及異位骨化，因此對其的生活質(zhì)量隨訪和健康支持尤為重要，尤其應(yīng)關(guān)注其肢體喪失的悲痛、抑郁、身體形象變化引起的問題、生長發(fā)育后假體不匹配等問題。

截肢后康復(fù)包括生理、心理和社會康復(fù)。在生理方面，各種并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是疼痛和殘端皮膚問題常見，應(yīng)給予病人長期隨訪，強調(diào)長期堅持康復(fù)訓(xùn)練的必要性。在心理方面，截肢病人精神疾病高發(fā)，初級保健者在隨訪、健康評估時，需定期、積極篩查病人心理疾病，積極為截肢病人提供長期精神支持，以最大限度地提高康復(fù)效果，使病人盡早重新融入社區(qū)和日常生活。

3.4 局限性 本研究檢索詞存在不全，可能影響截肢病人并發(fā)癥發(fā)生情況研究的全面性；納入的部分文獻(xiàn)研究設(shè)計、樣本量及研究對象基線不同，可能使結(jié)果產(chǎn)生偏移。

4 小結(jié)

截肢病人出院后常發(fā)生疼痛、心理障礙、殘端皮膚問題等，不同特征截肢病人的并發(fā)癥有一定差異，社區(qū)康復(fù)及醫(yī)療健康服務(wù)時應(yīng)根據(jù)群體特點進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。病人生理并發(fā)癥與醫(yī)源性因素有一定關(guān)系，保持殘肢功能、優(yōu)化手術(shù)策略、正確進(jìn)行殘端修補對治療截肢病人并發(fā)癥具有重要意義，長期隨訪、健康咨詢和教育、參與體育活動是促進(jìn)截肢病人康復(fù)的有效對策。此外，截肢病人精神疾病高發(fā)，因此需為其提供長期的精神支持，以最大限度地提高康復(fù)效果，幫助病人盡快回歸社區(qū)和日常生活。