郭慧潔，陳 霞，鄭駿楠

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江310003

隨著外科技術(shù)快速發(fā)展，心臟外科術(shù)后病人死亡率逐漸下降，但心臟外科手術(shù)作為一種主要的應(yīng)激事件，對病人生活質(zhì)量有著顯著負(fù)面影響，可能導(dǎo)致病人長期的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)[1]以及病人術(shù)后活動能力下降、生活質(zhì)量降低，因此，關(guān)注病人術(shù)后健康狀況和功能癥狀尤為重要。心臟外科手術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)是一個復(fù)雜過程，包括病人生理、心理、疼痛、認(rèn)知、睡眠、移動能力和日常活動能力等多方面康復(fù)[2]。既往關(guān)于心臟外科手術(shù)的研究多關(guān)注病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、短期或長期生存率等客觀結(jié)局指標(biāo)[3]，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，越來越多的學(xué)者意識到來自病人報告的與疾病及診治過程相關(guān)的癥狀負(fù)擔(dān)、功能狀態(tài)、心理感受及生活質(zhì)量等結(jié)局指標(biāo)的重要意義，納入病人自我報告的結(jié)局指標(biāo)可以顯著提高照護(hù)質(zhì)量和病人健康水平[4]。病人報告結(jié)局（patient-reported outcomes,PROs）是沒有經(jīng)過醫(yī)生或他人的解釋，直接來自病人的有關(guān)其健康狀態(tài)的任何方面的信息[5]，旨在確定病人對其疾病癥狀、功能狀態(tài)和健康相關(guān)生活質(zhì)量的看法[6]，從病人角度為臨床治療和實踐提供重要參考依據(jù)[7]。目前，PROs 被廣泛應(yīng)用于慢性病、癌癥及部分外科手術(shù)領(lǐng)域，其在國外心臟外科手術(shù)病人中應(yīng)用報道較少，在我國心臟手術(shù)病人中尚未檢索獲得相應(yīng)報道。本研究就近年來PROs 評估工具在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為今后我國心臟外科手術(shù)領(lǐng)域PROs 的研究提供參考。

1 心臟外科手術(shù)相關(guān)PROs 評估工具的應(yīng)用

心臟外科手術(shù)相關(guān)PROs 評估工具分為疾病特異性PROs 評估工具和普適性PROs 評估工具。對疾病特異性PROs 評估工具與普適性PROs 評估工具評估心臟外科手術(shù)病人生活質(zhì)量的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者測量結(jié)果具有相關(guān)性，其中，疾病特異性PROs 評估工具在了解病人存在的與疾病相關(guān)的健康問題方面更具優(yōu)勢，能針對性地為術(shù)后病人提供康復(fù)指導(dǎo)。

1.1 疾病特異性PROs 評估工具 心臟外科手術(shù)特異性PROs 評估工具主要應(yīng)用于心臟瓣膜手術(shù)、冠狀動脈搭橋手術(shù)病人，目前尚未檢索到其在大血管手術(shù)中的應(yīng)用研究。

1.1.1 明尼蘇達(dá)心力衰竭病人問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ） MLHFQ有21 個條目，測量與健康相關(guān)的身體、情緒和社會經(jīng)濟(jì)3 個維度的生活質(zhì)量，各條目采用Likert 6 級（0～5分）評分法，得分越低表示病人越健康，總分<24 分表示非常健康，24～45 分表示中等健康，>45～105 分表示不健康。經(jīng)檢驗，該問卷在心臟瓣膜置換術(shù)病人中的Cronbach's α 系數(shù)≥0.9[8-9]。

1.1.2 堪薩斯心肌病問卷（The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ） KCCQ 是 最初設(shè)計用于描述和監(jiān)測心力衰竭病人健康狀況的疾病特異性問卷，該問卷共23 個條目，涉及與心力衰竭有關(guān)的特定健康領(lǐng)域，即身體限制、癥狀、生活質(zhì)量、社會限制、癥狀穩(wěn)定性和自我效能，每個條目評分為0～100分，得分越高表示癥狀負(fù)擔(dān)越輕，生活質(zhì)量越好，總分<25 分表示健康狀態(tài)非常差，25～49 分表示健康狀態(tài)差，50～74 分表示健康狀態(tài)一般，≥75 分表示健康狀況良好[10-11]。經(jīng)檢驗，該問卷在主動脈瓣置換術(shù)病人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.72～0.94[12]。

1.1.3 HeartQoL HeartQoL 由Oldridge 等[13]于2014年編制，是用于測量過去4 周的心臟相關(guān)生活質(zhì)量的自我管理工具，該量表共14 個條目，其中10 個條目屬于身體分量表，4 個條目屬于情緒分量表，各條目采用Likert 4 級評分法（0～3 分）計分，分?jǐn)?shù)越高表示心臟相關(guān)生活質(zhì)量越高。經(jīng)檢驗，該量表在心臟瓣膜手術(shù)病人中的Cronbach's α系數(shù)≥0.87[14]。

1.1.4 杜克活動狀態(tài)指數(shù)（Duke Activity Status Index，DASI） DASI 是用于評估心血管疾病病人身體功能狀態(tài)的自評量表，該量表共12 個條目，包括病人個人照護(hù)、步行、家務(wù)、田園活動、性生活和娛樂活動6 個維度，各條目根據(jù)活動代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行加權(quán)，總分為所有條目加權(quán)分?jǐn)?shù)（MET 為1.75～8.00）之和，為0～58.2 分，分?jǐn)?shù)越高表示身體機(jī)能越好。經(jīng)檢驗，該量表中文版在慢性心力衰竭病人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.86[15]。

1.1.5 心臟手術(shù)癥狀量表（Heart Surgery Symptom Inventory，HSSI） HSSI 量表是通過癥狀評價冠狀動脈搭橋病人術(shù)后生活質(zhì)量的特異性量表，該量表共76個條目，包含5 個癥狀亞類，即全身、心臟、軀干、下肢和上肢，所有病人需完成量表的前3 個部分（全身、心臟和軀干部分），接受隱靜脈或橈動脈取血管的病人需分別完成量表的下肢和上肢部分，各條目采用Likert 5級評分法計分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重[16]。

1.1.6 心臟癥狀調(diào)查表（Cardiac Symptom Survey，CSS） CSS 是基于癥狀管理模型的量表，共40 個條目，用于評估病人對冠狀動脈搭橋術(shù)后常見的10 種癥狀（心絞痛、呼吸短促、疲勞、抑郁、睡眠障礙、手術(shù)疼痛、腿腫、心悸、焦慮、食欲差）的感知、評估和反應(yīng)。需首先評估病人對10 種癥狀之一的感知，否計0 分，是計1 分；如出現(xiàn)癥狀，需通過單獨量表對癥狀的頻率和嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，10 分表示最高的頻率或嚴(yán)重程度[17]。

1.1.7 西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） SAQ 共19 個條目，用于測量與冠狀動脈疾病相關(guān)的5 個領(lǐng)域的健康狀況，即心絞痛發(fā)作頻率、軀體活動受限程度、生活質(zhì)量、心絞痛穩(wěn)定性和治療滿意度，總分0～100 分，得分越高表示癥狀越少，生存質(zhì)量越高。該量表在心臟外科手術(shù)病人中主要用于冠狀動脈搭橋手術(shù)病人[18-20]。

1.1.8 冠狀動脈血運(yùn)重建結(jié)果問卷（Coronary Revascularisation Outcome Questionnaire，CROQ） CROQ由Schroter 等[21]于2004 年編制，是用于評價冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）前后健康狀況的病人自我報告結(jié)局測量工具，包括4 個版本，即PCI 術(shù)前、CABG 術(shù)前、PCI 術(shù)后和CABG 術(shù)后。CROQ 所有版本都包含4 個核心維度，即癥狀（7 個條目）、身體功能（8 個條目）、心理社會功能（14 個條目）和認(rèn)知功能（3 個條目）。此外，PCI 和CABG 術(shù)后版本還包含2 個額外維度，即滿意度（6 個條目）和不良反應(yīng)（PCI 為6 個條目、CABG 為11 個條目）。量表總分由各條目相加后轉(zhuǎn)換獲得，為0～100 分，100 分代表最好的結(jié)果[22]。該量表的有效性和可靠性已得到充分證實，且已被翻譯成意大利語、波斯語、希臘語、漢語和荷蘭語、日語等多種語言進(jìn)行應(yīng)用[23]。

1.2 普適性PROs 評估工具 普適性PROs 評估工具用于評定一般人群和各種疾病病人的生活質(zhì)量，可用于比較病人和一般人群的生活質(zhì)量差異。已有研究顯示，PROs 信 息 系 統(tǒng)（Patient - Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS）[24]、歐 洲五維生活質(zhì)量量表(EQ-5D)[25]、簡明健康狀況調(diào)查表（The 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36）[14,26]等普適性PROs 評估工具用于心臟外科手術(shù)病人時，主要用于評估病人生理、心理及軀體等方面的生活質(zhì)量。

2 PROs 評估工具在心臟外科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1 對術(shù)后再入院和死亡結(jié)局的預(yù)測作用 心臟外科術(shù)后再入院會增加病人痛苦，影響病人生活質(zhì)量。已有研究顯示，主動脈瓣置換術(shù)后30 d 內(nèi)病人再入院率為7%～23%[27]。一項納入1 268 例心臟手術(shù)病人的隨訪研究顯示，病人術(shù)后非計劃再入院率為9.54%[28]。Vámosi 等[29]研究顯示，心臟外科術(shù)后病人EQ-5D 評分與術(shù)后1 年再入院風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，評分越高，心臟再入院的風(fēng)險就越低。此外，PROs 評估工具測量結(jié)果也與術(shù)后死亡風(fēng)險相關(guān)。Arnold 等[12]采用KCCQ 對病人進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)病人術(shù)前KCCQ 評分與術(shù)后12 個月的生存率有很強(qiáng)的相關(guān)性，其術(shù)前KCCQ 評分每下降10分，術(shù)后12 個月內(nèi)死亡風(fēng)險就會增加34%。

2.2 對術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量的預(yù)測及手術(shù)治療效果的評估 心臟外科手術(shù)的主要目的是減輕癥狀和提高病人生存率[30]。既往研究關(guān)注的心臟外科術(shù)后病人結(jié)局主要為死亡、心肌梗死、出血發(fā)生率等[31]。隨著病人生存率的提高及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，病人自我報告的結(jié)果測量，尤其是生理、情緒和社會功能的健康相關(guān)生活質(zhì)量越來越被認(rèn)為是心臟手術(shù)后的關(guān)鍵測量指標(biāo)[24,32]。已有研究顯示，PROs 有利于病人和醫(yī)生術(shù)前的共同決策及術(shù)后建立基準(zhǔn)恢復(fù)目標(biāo)[5]。Norkiene等[33]研究結(jié)果顯示，病人術(shù)前自我報告的SF-36 生理和心理分量表評分與長期結(jié)局間存在顯著負(fù)相關(guān)，術(shù)前生理和心理分量表評分越高，預(yù)示術(shù)后1 年健康相關(guān)生活質(zhì)量越差。Gjeilo 等[34]對534 例心臟手術(shù)病人進(jìn)行10 年隨訪，病人PROs 結(jié)果表明，心臟外科手術(shù)病人康復(fù)軌跡為術(shù)前到術(shù)后6 個月健康狀況明顯提高，術(shù)后6～12 個月健康狀況穩(wěn)定，術(shù)后1～5 年健康狀況下降，術(shù)后6～10 年健康狀況進(jìn)一步輕微惡化，但是術(shù)后10 年病人健康相關(guān)生活質(zhì)量仍顯著高于術(shù)前。Blokzijl 等[35]對年齡超過80 歲的冠狀動脈搭橋術(shù)病人進(jìn)行研究，對病人術(shù)后1 年P(guān)ROs 數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)并非所有老年病人在心臟外科術(shù)后1 年生活質(zhì)量都有改善。Kotajarvi 等[36]研究發(fā)現(xiàn)，年齡超過65 歲的老年衰弱病人與非衰弱病人相比，在主動脈瓣置換術(shù)后3個月，病人報告的治療后結(jié)局有更大改善。提示，在老年人手術(shù)前，醫(yī)生和病人需慎重考慮并討論潛在的利益和風(fēng)險。

2.3 康復(fù)鍛煉效果評價 隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，心臟外科手術(shù)病人住院時間縮短，應(yīng)用PROs 評估工具可以使病人居家康復(fù)鍛煉效果得以準(zhǔn)確評估。Westerdahl 等[37]使用呼氣正壓裝置對313 例心臟外科術(shù)后病人進(jìn)行為期2 個月的居家呼吸功能鍛煉干預(yù)，并使用SF-36 對干預(yù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)居家呼吸功能鍛煉不能提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。Beresnevaite等[25]通過認(rèn)知行為療法對150 例心臟外科術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)，并通過對病人自我報告的術(shù)后結(jié)局進(jìn)行比較，得出認(rèn)知行為療法對改善病人術(shù)后生理和心理健康效果良好的結(jié)論。

3 小結(jié)

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，以PROs 評估工具評估結(jié)果為依據(jù)提高照護(hù)質(zhì)量和改善病人健康水平越來越被認(rèn)可。目前，PROs 方法在心臟外科手術(shù)病人中研究較少，部分病人自我報告工具在心臟外科手術(shù)病人中使用的信效度未得到驗證，且各研究中采用的PROs評估工具異質(zhì)性較大，不利于不同研究結(jié)局的橫向比較，今后可擴(kuò)大PROs 評估工具在心臟外科手術(shù)病人中的應(yīng)用研究，并探討最適合心臟手術(shù)PROs 的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具。