林 音，祝雪花

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江310053

21 世紀(jì)以來，全球各類重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，如嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、甲型H1N1 流感、埃博拉病毒、新型冠狀病毒肺炎等疫情[1-3]，往往具有突發(fā)性、不可預(yù)見性等特點[4]，給人民群眾的生命財產(chǎn)安全和身心健康造成嚴(yán)重影響，且不利于社會發(fā)展和國家安全[5-6]。隨著突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生頻次明顯增加[7-9]，社區(qū)護(hù)士在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的應(yīng)急救援作用突顯[10-11]。但就目前來看，社區(qū)護(hù)士應(yīng)急救援能力水平較低[12-15]，突發(fā)事件應(yīng)急救援意識、知識與技能儲備缺乏，社區(qū)護(hù)士在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時應(yīng)具備的能力尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[16]，急需構(gòu)建一套合理、有效的社區(qū)護(hù)士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援能力標(biāo)準(zhǔn)以提高社區(qū)護(hù)士在該類事件發(fā)生時的處置水平。本研究對近年來社區(qū)護(hù)士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援能力相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為社區(qū)護(hù)士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援能力標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建提供參考。

1 社區(qū)護(hù)士在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的重要作用

隨著經(jīng)濟快速發(fā)展和人口迅速增長，突發(fā)公共衛(wèi)生事件數(shù)量居高不下，嚴(yán)重威脅著人民群眾的生命和健康安全，也給應(yīng)急管理工作提出了新挑戰(zhàn)[17]。已有研究顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是公共衛(wèi)生體系的前哨[18]，社區(qū)護(hù)士是開展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的主力，也是突發(fā)公共衛(wèi)生事件專業(yè)救援管理的主要實施者[10-11]，其可連續(xù)性、全程性地參與突發(fā)事件的救援，是突發(fā)事件應(yīng)急救援工作中的重要力量[19]。在整個應(yīng)急救援過程中社區(qū)護(hù)士可承擔(dān)檢傷分類、轉(zhuǎn)運、溝通聯(lián)絡(luò)、現(xiàn)場管理等任務(wù)，與其他臨床護(hù)理人員相比，社區(qū)護(hù)士更加熟悉社區(qū)環(huán)境、貼近于社區(qū)居民，可在事件發(fā)生的第一時間到達(dá)現(xiàn)場，展開應(yīng)急救援；可及時針對社區(qū)實際情況普及衛(wèi)生防疫知識，因此，在開展災(zāi)后傳染病防治等工作中發(fā)揮著積極作用[20-23]。

2 國外社區(qū)護(hù)士應(yīng)急救援能力研究進(jìn)展

突發(fā)公共衛(wèi)生事件屬于災(zāi)害事件，歐美等國家十分重視災(zāi)害事件中護(hù)士應(yīng)急救援能力的評價，且隨著突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，這些國家開始充分認(rèn)識到社區(qū)護(hù)士在應(yīng)急救援中的重要作用，并對社區(qū)護(hù)士應(yīng)急救援能力的評價進(jìn)行了較深入研究。

2.1 相關(guān)公共衛(wèi)生人員應(yīng)急救援能力框架 2001年，美國疾控中心與哥倫比亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院合作構(gòu)建了第1 個醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對突發(fā)事件時所需具備的能力框架，包括9 個方面：①知曉自身在各類突發(fā)事件中擔(dān)任的角色；②知曉所在機構(gòu)在突發(fā)事件中所能提供的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)；③了解所在機構(gòu)有關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案；④知曉自身在應(yīng)急救援中的職責(zé)；⑤能正確使用聯(lián)絡(luò)通信工具；⑥知曉自身在與有關(guān)機構(gòu)、新聞媒體等進(jìn)行應(yīng)急溝通時的職責(zé)；⑦了解自身知識、技能和專業(yè)能力的不足，并能通過合適的方式來彌補；⑧面對突發(fā)問題時能靈活地應(yīng)對并解決問題，同時評估措施的有效性；⑨能識別異常情況并采取相應(yīng)的措施[24]。Gebbie等[25-26]在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了針對不同崗位專業(yè)人員的核心能力框架，其中，護(hù)士的核心能力要求在上述基礎(chǔ)上增加如下：①在定期的應(yīng)急演習(xí)中能正確使用個人防護(hù)設(shè)備等應(yīng)急裝備和掌握應(yīng)急反應(yīng)中所需的技能；②參加繼續(xù)教育課程學(xué)習(xí)以更新相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)知識；③參與應(yīng)急演練或救援后的總結(jié)評估并提出意見，確定計劃是否需要進(jìn)行修改。此外，作為護(hù)理管理人員另需具備以下能力：①確保各類突發(fā)事件均有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案；②確保部門定期進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案的演練；③通過演習(xí)、應(yīng)急反應(yīng)評估護(hù)士知識與技能存在的不足，并進(jìn)行提升。

2.2 社區(qū)護(hù)士應(yīng)急救援能力框架 2002 年，美國州鎮(zhèn)公共衛(wèi)生護(hù)理聯(lián)盟針對社區(qū)護(hù)士提出了三大能力要求：①應(yīng)對災(zāi)害事件的相關(guān)護(hù)理技能；②在災(zāi)害應(yīng)對中，與其他機構(gòu)的工作人員的有效溝通；③參加繼續(xù)教育，更新災(zāi)害應(yīng)急救援的相關(guān)知識。同時，該組織指出，社區(qū)護(hù)士要時刻為應(yīng)對社區(qū)災(zāi)害做好準(zhǔn)備，這對于形成并提高能力非常重要[27]。2003 年8 月，大規(guī)模災(zāi)害教育國際護(hù)理聯(lián)盟資格委員會發(fā)布《注冊護(hù)士應(yīng)對大規(guī)模災(zāi)害事件需具備的能力》[28]，針對注冊護(hù)士在應(yīng)對大規(guī)模災(zāi)害事件中應(yīng)具備的核心能力和核心知識進(jìn)行闡述，核心能力包括評判性思維、評估能力、專業(yè)技能和溝通能力；核心知識包括健康促進(jìn)、降低風(fēng)險和疾病預(yù)防、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和政策、疾病管理、醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)、倫理學(xué)知識在不同個體中的應(yīng)用。同時，該文件還對每種能力制定了詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)。2007 年10 月29日，美國公共衛(wèi)生防備委員會針對社區(qū)護(hù)士在災(zāi)害緊急應(yīng)對中的任務(wù)發(fā)布了《州護(hù)理主任協(xié)會意見書》（association of state and territorial directors of nursing position paper，ASTDN），明確指出社區(qū)護(hù)士必須具備明確社區(qū)衛(wèi)生在災(zāi)難應(yīng)對中的作用、明確突發(fā)事件應(yīng)對機構(gòu)的指揮系統(tǒng)、熟悉當(dāng)?shù)赝话l(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等12 種應(yīng)急能力[19]。2008 年2 月，社區(qū)護(hù)理教育者聯(lián)盟發(fā)布《社區(qū)護(hù)理教育者災(zāi)害防備白皮書》[29]，提出社區(qū)護(hù)理教育者在災(zāi)害護(hù)理教育中，應(yīng)使社區(qū)護(hù)士具備三大應(yīng)對能力，即評估和計劃能力、實施干預(yù)能力以及過程和結(jié)果的評價能力。

2.3 社區(qū)護(hù)士應(yīng)急救援能力評價工具 Tichy 等[30]將國際護(hù)理學(xué)會和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合制定的災(zāi)害護(hù)理能力框架（ICN-WHO framework）作為理論依據(jù)，制定了災(zāi)害準(zhǔn)備評估工具（Disaster Preparedness Evaluation Tool，DPET），該問卷包含災(zāi)前準(zhǔn)備、災(zāi)中應(yīng)對和災(zāi)后恢復(fù)3 個維度，共45 個條目，每個條目采用Likert 6 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～6分，得分越高說明災(zāi)害準(zhǔn)備度越好。該問卷總Cronbach's α 系數(shù)為0.910，目前已被翻譯為多國語言廣泛應(yīng)用[31-32]。美國威斯康星州護(hù)士協(xié)會與公共健康部門及護(hù)理聯(lián)盟共同研發(fā)的應(yīng)急準(zhǔn)備信息問卷（Emergency Preparedness Information Questionnaire,EPIQ）包括準(zhǔn)備能力評估表、培訓(xùn)方法及時間的傾向選擇和人口統(tǒng)計學(xué)資料3 部分，該問卷設(shè)計的目的是用于評估護(hù)士應(yīng)急準(zhǔn)備熟練程度，但實際應(yīng)用中多用于災(zāi)害護(hù)理能力測量[33-34]。Garbutt 等[35]對EPIQ 進(jìn)行分析、修訂和驗證，結(jié)果顯示，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.97，信 效 度 良 好。Wisniewski 等[33]對EPIQ 進(jìn) 行 實 證研究，結(jié)果表明，該問卷是可用于評價應(yīng)急準(zhǔn)備、檢驗和評估護(hù)士學(xué)習(xí)需求的可信工具[36]。

3 我國社區(qū)護(hù)士應(yīng)急救援能力研究進(jìn)展

我國研究者對突發(fā)公共衛(wèi)生事件護(hù)士應(yīng)急救援能力的評價工具進(jìn)行了一定程度的探索[37]，如李真等[38-39]對國外量表或理論框架進(jìn)行翻譯，并根據(jù)我國國情進(jìn)行文化調(diào)適，設(shè)計了“災(zāi)害準(zhǔn)備評估工具”和“災(zāi)害護(hù)理能力問卷”。從研究對象來看，突發(fā)公共衛(wèi)生事件護(hù)士應(yīng)急救援能力評價工具的研究對象主要包括急診護(hù)士、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)士和軍隊護(hù)士[40-43]等。部分研究者根據(jù)各自研究側(cè)重點對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行研究，如楊雅娜[44]在文獻(xiàn)查閱、半結(jié)構(gòu)化訪談的基礎(chǔ)上，運用Delphi 法確立了社區(qū)護(hù)士災(zāi)害應(yīng)對能力評價指標(biāo)體系，包括知識儲備、危機評估能力、應(yīng)急處置能力、心理應(yīng)激能力、災(zāi)后疫病預(yù)防能力和個人素質(zhì)6 個一級指標(biāo)、35 個二級指標(biāo)，并在此指標(biāo)體系基礎(chǔ)上設(shè)計了社區(qū)護(hù)士災(zāi)害應(yīng)對能力調(diào)查問卷，采用隨機整群抽樣法對重慶市8 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的235 名注冊護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)果表明該問卷具有較好的信度和效度[14]。曾維等[45]通過查閱國內(nèi)外相關(guān)資料，以社區(qū)公共衛(wèi)生護(hù)理模式和健康促進(jìn)模式為理論框架設(shè)計了“社區(qū)護(hù)士公共衛(wèi)生護(hù)理工作內(nèi)容及能力自身評價問卷”。王冬葉等[12]為了解溫州市社區(qū)護(hù)士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力現(xiàn)狀，通過查閱相關(guān)資料設(shè)計了“社區(qū)護(hù)士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力調(diào)查表”，內(nèi)容包括調(diào)查對象一般資料、社區(qū)護(hù)士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力調(diào)查。

與國外評價工具主要由權(quán)威機構(gòu)研發(fā)或擁有權(quán)威理論依據(jù)，研發(fā)過程循序漸進(jìn)相比，我國現(xiàn)有評價工具多未廣泛應(yīng)用，研究者多采用文獻(xiàn)回顧的方法設(shè)計調(diào)查問卷，部分評估工具未經(jīng)信效度檢驗，其科學(xué)性有待加強。

4 社區(qū)護(hù)士應(yīng)急救援能力要素

我國對社區(qū)護(hù)士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援能力及所需能力要素的界定尚不明確，但大致包括7 個方面。

4.1 知識儲備 扎實的理論知識是開展應(yīng)急救援的重要保障。鄧荊云等[46]在護(hù)理人員災(zāi)害救護(hù)知識調(diào)查分析與培訓(xùn)策略研究中提出，護(hù)士需掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對措施、心肺復(fù)蘇術(shù)、創(chuàng)傷出血的止血包扎技術(shù)、外傷現(xiàn)場評估方法、心理援助、外傷檢傷分類等相關(guān)災(zāi)害救護(hù)知識。周志衡等[47]認(rèn)為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員除需掌握救護(hù)相關(guān)知識外，還需掌握相關(guān)法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案等知識，如《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、常見突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報知識、突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防知識、流行病學(xué)調(diào)查知識等。

4.2 風(fēng)險評估分析能力 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是公共衛(wèi)生體系的前哨，社區(qū)護(hù)士如能盡早識別可能發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信號，有利于在一定程度上降低突發(fā)事件所帶來的危害及損失。楊雅娜[44]認(rèn)為，社區(qū)護(hù)士需具備社區(qū)脆弱性分析能力、危機識別能力、工作環(huán)境危險性評估能力等危機評估能力。Rogers 等[48]認(rèn)為，專業(yè)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員除需要掌握相關(guān)疾病知識與臨床技能外，還需熟練應(yīng)用監(jiān)督社區(qū)潛在危險、危險信息傳遞等領(lǐng)域的技巧，并能夠?qū)λ幁h(huán)境存在的危險因素進(jìn)行分析，以防止事件發(fā)生或進(jìn)一步惡化。

4.3 現(xiàn)場急救能力 扎實的急救技術(shù)對提高搶救成功率至關(guān)重要，包括檢傷分類能力、分診轉(zhuǎn)運能力、救護(hù)技術(shù)、儀器設(shè)備使用技術(shù)、病情觀察處置能力、職業(yè)防護(hù)能力等。突發(fā)事件現(xiàn)場病人往往傷情較為復(fù)雜，護(hù)士需善于觀察病情變化并進(jìn)行及時處理；有突發(fā)狀況時，能快速反應(yīng)、迅速判斷，并及時采取適當(dāng)措施救治傷員。已有研究表明，護(hù)士對于常見的基礎(chǔ)急救技術(shù)掌握較好，但對少見的突發(fā)公共衛(wèi)生事件急救能力明顯不足[49-50]，與Veenema 等[51]研究結(jié)果相似。因此，社區(qū)護(hù)士除需掌握心肺復(fù)蘇等一般急救技能外，還需掌握針對傳染病、職業(yè)中毒、化學(xué)品泄漏等的急救能力。此外，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中傳染病占據(jù)較大比例，因此，社區(qū)護(hù)士在進(jìn)行救治時需做好自身防護(hù)工作，如規(guī)范使用個人防護(hù)用具、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度等，以防止自身感染和交叉?zhèn)魅?。美國公共衛(wèi)生防備委員會在針對社區(qū)護(hù)士災(zāi)害緊急應(yīng)對任務(wù)所發(fā)布的《州護(hù)理主任協(xié)會意見書》中提出，社區(qū)護(hù)士所需具備的能力也包括做好個人防護(hù)[19]。

4.4 溝通協(xié)調(diào)能力 國際護(hù)理聯(lián)盟資格委員會發(fā)布的《注冊護(hù)士應(yīng)對大規(guī)模災(zāi)害事件需具備的能力》[28]及美國公共衛(wèi)生防備委員會針對社區(qū)護(hù)士災(zāi)害緊急應(yīng)對任務(wù)所發(fā)布的《州護(hù)理主任協(xié)會意見書》[19]均提到溝通協(xié)調(diào)能力在社區(qū)護(hù)士應(yīng)急救援過程中的重要性。良好的溝通協(xié)調(diào)能力能夠保證應(yīng)急救援的有效開展。突發(fā)事件中的溝通能力不僅指與病人、家屬之間的溝通，還包括向相關(guān)政府機構(gòu)上報信息、與新聞媒體、公眾之間的溝通等。此外，在應(yīng)急救援過程中，要學(xué)會與其他工作人員協(xié)同合作，服從各單位對人員與物資的調(diào)配。

4.5 心理應(yīng)對能力 災(zāi)后心理干預(yù)具有重要意義[52-53]。發(fā)生突發(fā)事件時醫(yī)護(hù)人員會因事件的突發(fā)性、高強度工作等出現(xiàn)一系列心理問題，社區(qū)護(hù)士作為救援工作的主力軍，需要及時調(diào)整自己的心理狀態(tài)，適應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的工作環(huán)境，盡快投入應(yīng)急救援工作中。同時，受災(zāi)者及周圍群眾會因缺乏安全感和歸屬感出現(xiàn)一定的心理異常，常表現(xiàn)為恐慌和不安，因此，在應(yīng)急救護(hù)過程中社區(qū)護(hù)士除需搶救生命外，還需對病人進(jìn)行有效的心理干預(yù)與疏導(dǎo)，幫助其走出應(yīng)激狀態(tài)。已有研究表明，社區(qū)護(hù)士往往忽視心理應(yīng)對能力的提升，心理干預(yù)能力較弱[23,54]。提示，今后還需加強對社區(qū)護(hù)士心理應(yīng)對能力的培養(yǎng)及提升。

4.6 公共衛(wèi)生應(yīng)對能力 突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時往往伴有疫情發(fā)生，社區(qū)護(hù)士需協(xié)助進(jìn)行社區(qū)居家隔離管理、社區(qū)消毒，并妥善處理醫(yī)療廢物，防止病毒等進(jìn)一步傳播。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可通過宣傳欄、發(fā)放宣傳冊等途徑對居民開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的健康教育，以提高社區(qū)居民的自我保護(hù)意識，指導(dǎo)其正確進(jìn)行垃圾處理及飲食衛(wèi)生和用水安全。

4.7 自主學(xué)習(xí)能力 與其他臨床護(hù)士相比，社區(qū)護(hù)士普遍存在學(xué)歷低、應(yīng)急知識陳舊、危機意識淡薄、應(yīng)急技能欠缺等問題[55]，且社區(qū)護(hù)士多未接受過系統(tǒng)的公共衛(wèi)生應(yīng)急知識與技能培訓(xùn)，不利于突發(fā)事件的有效處理。因此，社區(qū)護(hù)士需有終身學(xué)習(xí)的意識以及獲取、運用知識的能力，應(yīng)鼓勵社區(qū)護(hù)士積極參與各類相關(guān)培訓(xùn)與演練[56]，參加繼續(xù)教育，以不斷更新突發(fā)事件應(yīng)急相關(guān)知識，提升自身專業(yè)能力與素質(zhì)，更好地應(yīng)對突發(fā)事件。

5 小結(jié)

目前，社區(qū)護(hù)士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援能力尚不能滿足實際需求，相關(guān)人員需積極進(jìn)行針對性研究，構(gòu)建適合我國國情的社區(qū)護(hù)士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援能力評價指標(biāo)體系，為客觀評價突發(fā)事件發(fā)生時社區(qū)護(hù)士應(yīng)急救援能力提供工具，進(jìn)而制定切實可行的改進(jìn)措施和政策，進(jìn)一步優(yōu)化社區(qū)護(hù)士應(yīng)急教育培訓(xùn)方案，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件中社區(qū)護(hù)士的應(yīng)急救援能力，減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的損失。