張子賢，金 瑛

1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院

為使病人得到更好的治療或更精確的檢查常需對其進行轉運，在轉運過程中，病情變化、轉運人員分配不合理、轉運儀器過多等均可導致轉運風險增加，嚴重威脅病人生命安全[1]。已有研究顯示，急危重癥病人院內轉運不良事件發(fā)生率為64%[2]，即使是最短距離的運送也可導致危及生命的并發(fā)癥發(fā)生[3]。2015 年，“病人轉運”被列為美國醫(yī)療機構關注的十大病人安全問題之一[4]。為了將轉運風險降到最低，早期預見轉運中潛在的風險，選擇合理的接收單元、安排合適的轉運人員和設備[5]成為醫(yī)學領域需要關注的問題。早期預警評分系統(tǒng)（Early Warning Scoring System，EWS）具有評判快速、指標收集便捷、信效度高等特點，其對病人危重程度識別與轉運風險預測具有重要意義[5-8]。大量研究表明，在病人轉運中使用EWS，根據(jù)得分情況采取相應干預措施能夠減少轉運中不良事件發(fā)生率，為病人生命安全提供有效保障[9-13]。本研究就EWS 的發(fā)展及其在臨床病人轉運中的運用現(xiàn)狀進行綜述，以期為醫(yī)護人員轉運病人的識別與處理工作提供理論指導。

1 EWS 產生的背景

EWS 最初是Morgan 等[14]為幫助臨床醫(yī)護人員高效識別急診或入院前病人病情危險程度創(chuàng)立，有利于醫(yī)護人員根據(jù)得分情況對病人實施早期、合理干預。該系統(tǒng)主要包括收縮壓、脈率、體溫、呼吸頻率和意識（AVPU）評分5 項指標，AVPU 評分系統(tǒng)中，A 代表“警覺”，V 代表“對聲音刺激的反應”，P 代表“對疼痛的反應”，U 代表“昏迷”。隨著EWS 使用的廣泛性增加，不同醫(yī)院根據(jù)自身特點對原版EWS 進行了相應改良，改良后EWS 除包括上述5 項指標外，還根據(jù)實際情況加入了尿量、血氧飽和度(SaO2)、疼痛、面色等內容[15]，且每項內容有相應賦值方法，根據(jù)EWS 總分，醫(yī)療護理干預預案啟動標準有所差異。由于EWS 包括部分需要依靠病人或護士主觀評測的指標（如疼痛、面色等），其在評判結果上存在一定主觀性，使用人群較為局限。因此，隨著研究不斷深入，許多學者又構建了適用于不同階段、不同疾病病人的EWS。

2 轉運病人EWS 的研究現(xiàn)狀

2.1 改良早期預警評分系統(tǒng)（Modified Early Warning Scoring，MEWS）

2.1.1 MEWS 內 容 2001 年，Subbe 等[7]對709 例 緊急醫(yī)療(medical admissions unit，MAU)入院病人進行前瞻性隊列研究，以EWS 為基礎，構建了預測病人危險程度的預警評分系統(tǒng)——MEWS。該評分系統(tǒng)統(tǒng)一了當時各種改良版本的EWS，得到了英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)（National Health Service，NHS）認可，同時，英國重癥監(jiān)護協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學院（Royal College of Physician，RCP）也將其推薦用于綜合病房病人病情風險評估[16-17]。該評分系統(tǒng)保留了原版EWS 的5 項主要指標，并對體溫參數(shù)賦值進行改進，明確了體溫為口腔溫度，35.0～38.4 ℃計0 分、<35.0 ℃或≥38.5 ℃計2分。除體溫外，其余指標計0～3 分，總分0～14 分，0～4 分為輕危，5～8 分為中危，≥9 分為高危，得分越高表示病人轉運風險越高。醫(yī)務人員可根據(jù)MEWS 總分判斷是否達到觸發(fā)值，從而啟動對應干預措施。MEWS 主要適用對象為急診科和重癥監(jiān)護室（ICU）病人。

2.1.2 MEWS 在病人轉運中的應用 Salottolo 等[11]應用MEWS 對587 例轉運至Ⅱ級創(chuàng)傷中心的創(chuàng)傷病人進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)MEWS 為4 分是轉運風險的最佳觸發(fā)值，MEWS≥4 分的病人與MEWS<4 分的病人死亡率分別為26.2%和3.0%、入住ICU 率分別為73.7% 和47.2%、空中轉運率分別為42.1% 和15.6%，表明在病人轉運前使用MEWS 預測病人情況，有利于合理分配醫(yī)療與運輸資源。曹福媛[10]根據(jù)MEWS 標準對急診16 288 例病人進行評分，并按評分結果進行分級轉運，MEWS<5 分的病人由護理實習生或專職支助人員進行陪檢轉運,MEWS 為5～8 分的病人由3 年內低年資護士全程陪檢轉運，MEWS≥9分的病人由當班醫(yī)生和3～5 年資護士攜搶救藥品及便攜式搶救儀器設備全程陪檢轉運，并追蹤去向及病情轉歸，研究結果顯示，MEWS 評分越高，病人病情越重，收治ICU 和專科病房的可能性越大，病死率越高，院內轉運風險越高，最佳截斷值為5 分。張佳佳等[6]將MEWS 作為轉運風險評估工具，對157 例ICU 出科做CT、X 線等檢查的病人進行前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)疾病類型、MEWS 得分、轉運時間和轉運過程中供氧裝置的選擇是ICU 病人院內轉運風險的影響因素。其中呼吸系統(tǒng)疾病病人與其他系統(tǒng)疾病病人相比轉運風險最高；MEWS 評分每增加1 分，其轉運風險增加0.751 倍；與氧氣鋼瓶相比攜帶氧氣袋的病人轉運風險較高，原因是當氧氣袋內的氣壓等于或低于大氣壓時，氧氣會自動停止排出，可導致病人因缺氧而發(fā)生血氧飽和度、呼吸狀況改變，加重病情。

2.1.3 MEWS 的局限性 ①MEWS 僅適用于年齡>14 歲的病人。②不同研究由于研究對象和疾病類型不同，導致根據(jù)MEWS 劃分的病情轉運分級和轉運最佳截斷值不統(tǒng)一，可能給醫(yī)護人員判斷病人最佳轉運時機以及配合何種轉運資源造成困難。③MEWS 構建較早，不能滿足所有病人轉運需求，如Kim 等[18-19]研究表明，MEWS 不適用有心搏驟停風險的病人且使用MEWS 也不能降低心搏驟停發(fā)生率。

2.2 兒童早期預警評分系統(tǒng)（Pediatric Early Warning Score，PEWS）

2.2.1 PEWS 內 容 Monaghan[12]在MEWS 基 礎 上 提出適用于0～16 歲兒童的EWS——PEWS，該評分系統(tǒng)包括行為表現(xiàn)、心血管情況和呼吸情況3 項指標，每項指標計0～3 分，此外附加1 項說明，即若患兒在術后25 min 內有霧化吸入或嘔吐則額外增加2 分，總分0～11 分，得分越高表示病情越重。

2.2.2 PEWS 在病人轉運中的應用 2012 年Petrillo-Albarano 等[13]對PEWS 的3 項指標進行擴充，增加吸入氧流量、是否輔助呼吸、心率和血壓作為其下屬指標，形成目前國際上使用最廣的兒童轉運早期預警評分 系 統(tǒng)（Transport Pediatric Early Warning Score，TPEWS）。Petrillo-Albarano 等[13]對100 例進行跨醫(yī)院轉運的兒童進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)接受轉運團隊干預的患兒轉運前TPEWS 評分中位數(shù)為4 分，醫(yī)院接收后TPEWS 評分中位數(shù)為3 分；未接受轉運團隊干預的患兒，轉運前TPEWS 評分中位數(shù)為2 分，醫(yī)院接收后TPEWS 評分中位數(shù)為1 分。表明，應用TPEWS 可以使轉出與轉入單位對患兒情況有共同了解，可作為醫(yī)院間轉運的交流語言，幫助醫(yī)院醫(yī)務人員建立良好的溝通；此外，還可根據(jù)TPEWS 評分決定是否對轉運中患兒進行干預，進一步保障患兒安全。Holt 等[20]回顧性分析了209 例患兒，發(fā)現(xiàn)TPEWS 單項評分為3 分或總分≥6 分是患兒轉運中的觸發(fā)值，可以作為患兒是否轉運至兒科重癥監(jiān)護室（PICU）的預測因子，其受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.89；對TPEWS單項評分為3 分或總分≥6 分的患兒可由兒科專家團隊進行轉運，對于TPEWS 總分<6 分的患兒可選擇繼續(xù)在當?shù)蒯t(yī)院治療或者由非專業(yè)的兒科團隊進行轉運，從而實現(xiàn)合理分配醫(yī)療與轉運資源的目的。周雪蓮等[21]考慮到新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行期間，兒童、青少年以居家為主，部分檢查（如血氣、電解質）缺乏條件，故結合PEWS 及糖尿病專家診治經驗，制定了兒童糖尿病危重程度預警簡易評分系統(tǒng)（Simplified Pediatric Diabetes Severity Warning System，SPDSWS），并為糖尿病兒童的轉運提供了方法，建議SPDSWS 總分<5 分的輕癥病人留在社區(qū)醫(yī)院治療；SPDSWS 總分為5～10 分的病人轉上級醫(yī)院治療，并在轉運過程中采用生理鹽水10 mL/kg 靜脈輸注,30～60 min 內輸完，如轉運時間>1 h，1 h 后可予1/2 張不含糖液體繼續(xù)補液，補液方法參照48 h 均衡補液法，總量不超過每日維持量的1.5～2.0 倍，轉運過程中每小時監(jiān)測1 次血糖，評估1 次生命體征、意識狀態(tài)及出入量；SPDSWS 總分>10 分的病人應立刻轉運，聯(lián)系救護車、準備復蘇搶救物品，必要時予以抗驚厥、氣管插管及呼吸機支持，轉運過程中每小時監(jiān)測1 次血糖，評估1 次生命體征、意識狀態(tài)、出入量等。如評估困難，可采用電話咨詢會、視頻會診等手段求助上級醫(yī)院，確保轉運過程順利、安全。

2.2.3 PEWS 的局限性 ①PEWS 在預測不同?？苹純恨D入ICU 時的最佳觸發(fā)值不同，目前臨床并無統(tǒng)一標準，因此實施轉運的措施也不相同[22]。②PEWS雖能識別患兒轉運過程中送入PICU 進行治療的可能性，但評分總項目較少（只有3 項），可能導致分類略粗糙，不能進一步劃分患兒危急程度以幫助醫(yī)護人員采取更為具體的轉運措施，如對于行氣管插管的患兒無論氧氣需求或血氧飽和度如何，評分均為3 分[20]。

2.3 國家早期預警評分系統(tǒng)（National Early Warning Score，NEWS）

2.3.1 NEWS 內容 NEWS 是2012 年由倫敦皇家醫(yī)學院根據(jù)MEWS 和重要早期預警評分系統(tǒng)（Vital PAC Early Warning Score，ViEWS）改良而來，并在英國廣泛使用[23]。該評分系統(tǒng)包括脈搏、收縮壓、呼吸、體溫、血氧飽和度、意識水平和是否吸氧7 項指標，每項指標分值不同，吸氧判斷標準根據(jù)英國胸科協(xié)會成人急診吸氧指南[24]制定，若需吸氧計2 分，不吸氧計0分，除是否吸氧外，每項指標0～3 分，總分為0～20 分。NEWS 的主要適用對象為院前轉運病人和急診科病人，不適用于孕婦和16 歲以下病人。

2.3.2 NEWS 在病人轉運中的應用 Shaw 等[25]回顧性分析了287 例由救護車進行院前轉運的病人，并將病人的NEWS 評分與病人最終被送入的護理單元進行比較，發(fā)現(xiàn)收入急診科的病人NEWS 均分為1.7 分，收入?？撇》康牟∪薔EWS 均分為2.6 分，收入強化治療單位（intensive therapy unit，ITU）的病人NEWS均分為7.5 分。表明NEWS 可以用于預測院前急救病人的疾病嚴重情況，也可以幫助臨床醫(yī)護人員選擇病人應收入的護理單元，從而節(jié)省轉運決策與運送時間。鄭寒等[26]采用NEWS 對急診病人實施院內分級轉運，其中NEWS 總分為0～4 分的病人為低風險病人，由搶救室經過專業(yè)培訓的人員或低年資護理人員護送；NEWS 總分5 分或6 分或NEWS 單項評分為3 分或有人工氣道、使用血管活性藥物的病人為中風險病人，由急診工作滿2 年的護理人員攜帶監(jiān)護儀和急救箱護送；NEWS 總分≥7 分或使用呼吸機、2 種血管活性藥物的病人為高風險病人，由醫(yī)生和護理人員協(xié)同并攜帶監(jiān)護儀、急救箱和必要的急救設備進行轉運，結果顯示，4 279 例實施NEWS 分級轉運的病人與3 896 例未實施分級轉運的病人轉運嚴重不良事件（墜床、窒息、導管滑脫）發(fā)生率分別為0 和0.13%。在新型冠狀病毒肺炎流行期間，Liao 等[27]在NEWS 基礎上增加了年齡這一指標，將>65 歲作為一個獨立的評判因素，形成了2019 新型冠狀病毒肺炎病人早期預警評分系統(tǒng)（Early Warning Score of 2019-nCoV Infected Patients），被華西醫(yī)院作為評估新型冠狀病毒肺炎病人救治方案及轉運指證的工具，更好地統(tǒng)籌了醫(yī)療資源，確保了病人安全[28]。

2.3.3 NEWS 的局限性 NEWS 對于特定疾病病人并無良好的早期預警作用。如Potter 等[29]回顧性分析了64 例急性腎衰竭病人，發(fā)現(xiàn)有1 組病人的腎功能衰竭程度為3 級，而其NEWS 并未在早期給出預警信息；Teasdale[30]指出NEWS 中的意識水平這一指標僅通過意識系統(tǒng)判斷神經系統(tǒng)疾病的相關風險是不夠的；對于呼吸頻率的觀測，除非病人在轉運時配備心電監(jiān)護儀，否則醫(yī)護人員只能通過觀察病人胸廓起伏測量呼吸頻率，既不方便，又可能造成測量不準確；NEWS 在對血壓參數(shù)進行賦值時僅參考了血壓具體數(shù)值，未考慮病人此時是否應用血管活性藥物或帶有血管活性藥物的微量泵，可能造成醫(yī)護人員對病人血壓錯誤估計，從而影響對病人病情的整體判斷。

2.4 產科早期預警評分系統(tǒng)（Obstetric Early Warning Score，OEWS）

2.4.1 OEWS 內容 臨床缺少專門針對產科的EWS[23]，為 此，Carle 等[31]基 于4 440 例 產 科 病 人 數(shù) 據(jù)，通過評估各種指標權重，設計并驗證了OEWS。該評分系統(tǒng)包括心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、體溫、意識評分和維持血氧飽和度≥96%所需吸入的氧濃度7項指標，其中收縮壓、舒張壓、呼吸頻率計0～3 分，心率計0 分、2 分、3 分，體溫和維持96%血氧飽和度所需吸入的氧濃度計0 分、1 分、3 分，意識評分計0 分和3分，總分0～21 分。OEWS 可以用來預測病人轉運時病情危險程度或潛在風險[32]。

2.4.2 OEWS 在病人轉運中的應用 Carle 等[31]將英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）提出的分級反應策略應用于OEWS 系統(tǒng)中，將病人進行分級，OEWS 總分為0～4 分的病人判定為低風險病人，應該增加觀察的頻率并提高主管護師警覺；OEWS 總分5 分或6 分或單項評分為3 分的病人判定為中度風險病人，應該由轉運照顧病人的醫(yī)療團隊轉運至ICU，同時致電有能力治療該緊急病人的人員；OEWS 總分≥7 分的病人評定為高風險病人，在轉運至ICU 時緊急呼叫具有危重護理能力和診斷技能的團隊。Patman 等[32]對17篇OEWS 應用文獻進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)OEWS 對預測產科病人入住ICU 有很高的敏感性（中位數(shù)89%）和特異性（中位數(shù)85%），OEWS 評分越高，病人轉運中不良事件發(fā)生率、綜合ICU 或?？艻CU 收住率越高，因此，醫(yī)護人員可以通過OEWS 評分提前判斷病人是否該轉運至ICU 進行治療。

2.4.3 OEWS 的局限性 ①轉運最佳截斷值無統(tǒng)一標準，可能與不同研究中研究對象體質、疾病種類存在差異有關。②大部分產科危重病人進入產科前已接受一定干預，短期內各項生命體征無法準確反映病人病情嚴重程度，可能影響轉運最佳時機的確定。③OEWS 的相關研究主要為國外學者進行，其在我國的應用效果還需進一步予以驗證。

3 小結

合理應用EWS 量表對病人轉運成功具有重要意義，直接關系到病人生命安全與醫(yī)療費用支出。EWS能將病人生命指標數(shù)值化，減少臨床經驗和直覺判斷造成的不確定性。根據(jù)得分對病人病情嚴重程度進行分級并配置相應的轉運人員和轉運物資，有利于節(jié)約醫(yī)護人員時間，方便轉運人員間和轉運單位間溝通，充分利用轉運醫(yī)療資源，降低病人轉運期間并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率，最大限度地保障病人轉運安全，提高轉運效率。但EWS 也存在一定局限性，首先，將病情轉化為分數(shù)會使部分醫(yī)護人員忽略病人臨床表現(xiàn)及病情變化，提示醫(yī)護人員不能完全依賴EWS，還應充分運用自身專業(yè)知識與經驗，動態(tài)評估病人病情，不斷更新和實施決策；其次，現(xiàn)有EWS 不能涵蓋所有科室病人，其轉運觸發(fā)值和分級轉運措施也無統(tǒng)一標準，實驗數(shù)據(jù)來源較為單一，在今后研究中應進行多中心、大樣本、前瞻性研究或隨機對照試驗，以編制、修訂不同領域且符合我國病人特點的EWS，形成統(tǒng)一最佳觸發(fā)值和轉運標準；最后，有學者提倡將EWS 和互聯(lián)網(wǎng)技術結合起來，將數(shù)值錄入電子病例，通過研發(fā)電子預警系統(tǒng)為醫(yī)護人員提供自動報警功能和有價值的輔助臨床決策[33-34]，或將PEWS 和電子病例結合起來，通過護理無線掌上電腦（personal digital assistant，PDA）將原始數(shù)據(jù)錄入PEWS 電子病例系統(tǒng)，提高病情評估準確率和護士工作效率[35]。但就目前而言，大部分EWS 并沒有與之相匹配的電子評分系統(tǒng)，未來還需進一步探討。