韋佳 曾芳冬 鄭諒

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進展性變性疾病，常見于老年人[1]。流行病學調查顯示，中國中老年人發(fā)病率為1.7%[2]。其臨床表現(xiàn)主要為運動障礙癥狀，嚴重影響患者生活質量和生存指數(shù)。目前現(xiàn)代醫(yī)學主要通過補充外源性多巴胺來控制PD，長期服用會導致劑量增大、療效降低，甚至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應[3-4]。

楊文輝教授，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科原主任，廣東省名中醫(yī)，從醫(yī)數(shù)十載，對腦病的診治經(jīng)驗頗豐，有獨特的診療思路。楊教授認為肝腎陽氣虛衰是PD發(fā)病之本，氣血運行不暢是PD致病之機，故基于溫通理論總結出運用麥粒灸治療氣虛血瘀型帕金森病的特色方案。麥粒灸既能溫補肝腎、散寒消瘀，又易于激發(fā)經(jīng)氣，較之毫針更切合PD臨床實際，有助于提高臨床療效。筆者總結其學術思想和臨床經(jīng)驗，茲將楊教授治療氣虛血瘀型帕金森病的經(jīng)驗梳理如下。

1 楊教授對溫通理論的發(fā)揮

1.1 經(jīng)典溯源

溫通理論可溯源至《黃帝內經(jīng)》[5]。《靈樞》《素問》強調機體正常功能活動有賴于氣機周流通暢的觀點貫穿全書，對人體氣血的運行規(guī)律、功能、與經(jīng)絡臟腑的關系及其病理特點和治療原則均論述詳備，形成了一套指導后世診治疾病的理論體系[6]?！端貑枴の宀厣善吩啤案问苎芤?，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，《醫(yī)學正傳》云“血非氣不運” ，認為機體正常生理功能依賴血液的濡養(yǎng)，而血液濡養(yǎng)功能的發(fā)揮依賴氣的周流暢通。《素問·調經(jīng)論篇》中“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”高度概括了人體氣血失于通暢是致病之機[7]，同時提出五臟六腑是氣血運行的原動力，經(jīng)絡是其隧道。

1.2 楊教授的學術創(chuàng)新

楊教授延續(xù)《黃帝內經(jīng)》重視氣血流通的學術思想，同時結合《難經(jīng)》中“氣血得溫則行，得寒則凝”的理論指導，基于臨床實踐對溫通理論進行發(fā)揮，其主要創(chuàng)新有二。其一，指導灸法治療，提出“扶陽散陰”的治療原則。楊教授認為痰濕、瘀血等病理產物內生，乃陽氣虛衰、氣血凝結所致。因此在治療上重視人體陽氣，善用灸法治療疾病，如麥粒灸治療顫證，隔姜灸治療面癱，藥線點灸治療蛇串瘡等[8-9]。其二，指導組方選穴，注重調補相關臟腑，以補促通，從源頭促進氣血流通。楊教授認為營衛(wèi)氣血根源在臟腑，將氣血不暢的根源歸結于相應臟腑陽氣虛衰，但提出氣病和血病與臟腑其相關性不盡相同[10]。氣病當取陽經(jīng)上的穴位以調其衛(wèi)，血病則取陰經(jīng)上的穴位以調其營，并以灸法善補之性補經(jīng)絡相屬絡臟腑的不足。因此楊教授治療氣血不暢所生疾病的大法是補臟腑之不足、通經(jīng)絡之郁滯。

2 肝腎陽氣虛衰，氣血運行不暢是PD的核心病機

PD屬于中醫(yī)學“顫證”范疇，關于顫證的病機早在《黃帝內經(jīng)》就有記載?！端貑枴费浴爸T風掉眩，皆屬于肝”“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，明確指出本病肢體震顫、動作遲緩的表現(xiàn)，其病位在肝腎?！蹲C治準繩》言“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多”，認為本病年高易患，緣于老年人肝腎不足，氣道滯澀，氣血不暢。當代醫(yī)家周仲瑛認為年齡與本病的發(fā)生密切相關，提出肝腎虧虛是發(fā)病的本源[11]；李如奎強調自然環(huán)境污染，水飲食物不潔，毒瘀、痰瘀等毒結留滯是本病重要的致病因素[12]；王亞麗[13]認為本病虛實夾雜，以腎精虧虛為本，肝風內動為標，同時強調痰瘀濁毒貫穿本病始終；李彬[14]認為陽虛水泛、筋脈失柔亦為顫證發(fā)病機制。

受《內經(jīng)》中年齡攝生學觀點的影響，楊文輝教授注重陽氣的盛衰在PD進展過程中的影響，認為人過“五八”之年陽氣先衰，臟腑氣化功能減退，腎精后繼乏源，乙癸同源，腎精肝血不能互充，筋失腎精肝血濡養(yǎng)，導致肢體拘急顫動[15]。肝體陰而用陽，肝血不足影響肝主疏泄的功能，不能維持氣機正常疏泄，氣機逆亂而成風，精血津液輸布逆亂而成瘀，導致氣血運行不暢，進而加重肢體拘急顫動狀態(tài)[16-17]。因此楊教授認為本病的病因病機涉及兩方面，一是肝腎陽氣虛衰，二是氣血運行不暢，即氣虛血瘀是帕金森病發(fā)生、發(fā)展過程中的重要病機，同時也是臨床最常見的證型[18-19]。

3 “調氣血之運行”與“溫肝腎之不足”是PD的重要治則

楊教授認為肝腎陽氣虛衰、氣血運行不暢是PD關鍵病機，治療中應以補陽氣為要，法當溫補肝腎、行氣通絡。在臨床上常選用經(jīng)驗用穴“止顫穴”聯(lián)合經(jīng)絡辨證、臟腑辨證選取相應腧穴施行麥粒灸治療，一方面調節(jié)局部及經(jīng)絡的氣血運行以通散瘀滯，另一方面從臟腑論治氣血本源以補不足，進一步達到濡養(yǎng)肌肉功能的目的。

3.1 調氣血之運行

局部氣血運行不暢，氣機逆亂成風是導致患者肢體震顫的直接原因。楊教授常從局部和循經(jīng)兩個方面取穴治療。(1)調局部氣血之運行：在近50年的臨床工作中，楊教授將中醫(yī)學經(jīng)絡腧穴理論與現(xiàn)代的人體解剖知識相結合，在手三里、陽陵泉附近發(fā)現(xiàn)并實踐出兩個具有止顫良效的刺激點，命名為上止顫穴、下止顫穴。其中上止顫穴位于手三里橈側旁開1寸，按之脹麻感明顯處；下止顫穴位于陽陵泉穴外側，腓骨小頭后下方的凹陷中，按之脹麻感明顯處。楊教授認為此二穴多氣少血，具有促使局部經(jīng)氣通關過節(jié)、增強疏通經(jīng)絡力量的功效，對于肢體抽動、震顫有良效。在臨床上通過麥粒灸熱力的激發(fā)，其止顫效果更佳。(2)調經(jīng)絡氣血之運行：楊教授在臨床上常運用十二井穴及四花穴調達經(jīng)絡氣血運行。十二井穴位于位于四肢末端指甲緣旁，為經(jīng)氣起始之源，灸之對經(jīng)氣具有良好的激發(fā)作用。通過臨床觀察，PD患者均能通過望診在四肢找到因瘀滯而顯露的絡脈，在相應經(jīng)絡井穴施行麥粒灸以溫促通，從而達到四兩撥千斤之效。四花穴包括雙側膈俞及膽俞，兩者均為膀胱經(jīng)背俞穴，是行氣活血經(jīng)驗配穴。膈俞主血屬陰，膽俞主氣屬陽，兩者同灸既能助陽益氣，又能活血祛瘀。

3.2 溫肝腎之不足

氣血運行的本源動力在于臟腑，因此調氣血的運行必調其本源。楊教授在治療時多著眼于肝、腎、膽三臟，針灸以調補三臟的原穴及背俞穴為主，配合督任二脈以協(xié)調陰陽。臨床主要選取以下穴位：丘墟，為膽經(jīng)原穴，是膽腑原氣流注的部位，肝膽兩經(jīng)相表里，取陽經(jīng)原穴灸之可溫補肝膽氣；懸鐘，為八會穴之髓會，可充養(yǎng)髓海，使氣血生化有源；肝俞、膽俞、腎俞均為膀胱經(jīng)背俞穴，背為一身陽氣通行之所，用以溫補相應臟腑，可達到治本的目的。同時選取關元、氣海，為任脈穴位，也是元氣貯藏之處；身柱，為督脈穴位，上接頭部，下和背腰相連，居于承上啟下的通路，灸之可通陽行氣；后溪，八脈交會穴通于督脈，灸之強化督脈陽氣。任督同灸取“陰陽交媾”之意，維持陰陽氣血之間的動態(tài)平衡，使其統(tǒng)一互藏才能達到陰生陽長、陰陽互充之效。

4 麥粒灸兼具“溫通”與“溫補”功效

灸法用于療疾早在《黃帝內經(jīng)》已有論述：“今風寒客于人……盛痹不仁腫病，當是之時，可湯熨及火灸而去之”，即運用藥熨及火之溫熱以祛寒疾?！夺樉拇蟪伞罚骸胺矄废蜃笳?，宜灸右；向右者，宜灸左，各喎陷中二七壯，艾炷如麥粒大，頻頻灸之，取盡風氣，口眼正為度”，乃麥粒灸治療面癱的論述，提示其有祛風氣之效。現(xiàn)代醫(yī)者擴大其臨床適應范圍，用于治療小兒驚風[20]、慢性鼻淵[21]、暴聾[22]等，并取得良好療效。

楊教授基于溫通理論指導，重新對麥粒灸進行認識，認為其有別于懸起灸和隔物灸，是“溫補”與“溫通”功效兼具的療法。麥粒灸屬直接灸的一種[23]，楊教授認為其瞬時刺激作用之大、穿透性之強是其溫經(jīng)回陽、活血通絡的基礎，不僅具有溫和灸溫補臟腑氣血的功效，且尤能激發(fā)經(jīng)氣、行氣血。灸法與“火”之間的密切關系，“火灼”是灸法的靈魂，麥粒灸正是利用艾火直接灼燒穴位表面皮膚以療疾。通過對其灸量的控制，具有通補互用的功效，與PD核心病機相符。

5 麥粒灸的操作

使用麥粒灸獲取溫通效應的關鍵在于火氣至，楊老將麥粒灸的操作心得總結為“一量、二色、三感”。一量即灸量，通過控制艾柱的大小和強度來量化[24]，把艾絨制作成底面直徑1.5毫米，高3毫米大小，捏之稍有彈性的錐形艾柱，將其置于穴位上，以線香點燃，當艾柱燃剩約1/5更換艾柱，最后一壯待艾柱完全灸完。二色即顏色，通過觀察治療穴位局部膚色的變化來客觀判斷麥粒灸治療的壯數(shù)。局部皮膚出現(xiàn)自穴位中心向四周擴散的淡紅色色暈是“得氣”的體現(xiàn)，若灸后穴位中心皮膚只有一個小黑點，表明灸量適宜，不起泡不化膿；若灸后皮膚出現(xiàn)深紅色的一片紅斑或起泡則說明灸量過大。三感即灸感，人有肥瘦黑白短長，年質壯大及年幼脆弱，病有深淺痼微，因此對灸感的敏感程度不同[25]。熱感、痛感、瘙癢感、蟻行感是麥粒灸激發(fā)經(jīng)氣、氣血竄行的“得氣”表現(xiàn)[26]。

6 驗案舉隅

患者，女，85歲，2018年6月初因“進展性右側肢體抖動、動作遲緩6年，加重伴嗜睡囈語1月” 就診于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科?？滔掳Y：精神差，短氣懶言，語音低微，右側肢體抖動明顯，活動僵硬，右下肢膚色較暗，雙側小腿前外側絡脈暴露明顯，色紫暗。嗜睡但睡眠質量不佳，二便調，舌質淡有瘀斑，津少無苔，脈澀弱。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：顫證，證型：肝腎不足，氣虛血瘀。治療原則：溫補肝腎、行氣通絡。取以下穴位組交替行麥粒灸，操作方法如上述：(1)足竅陰(右側)、厲兌(右側)、上、下止顫穴(右側)、膈俞(雙側)、膽俞(雙側)、肝俞(雙側)、懸鐘(雙側)、丘墟(雙側)；(2)足竅陰(左側)、厲兌(左側)、上、下止顫穴(左側)、腎俞(雙側)、關元、氣海、后溪(雙側)、身柱。治療頻率：每周4次，4周1療程。

二診：治療1周后，患者肢體震顫發(fā)作次數(shù)較前減少，幅度減輕，雙下肢絡脈顯露色澤由暗轉淡、精神狀態(tài)仍較差，較前改善不明顯。繼續(xù)守前治療方案不變，加百會壓灸5壯以導氣調神，引血上行。

三診：治療1個月后，患者精神狀態(tài)良好，神志正常，肢體震顫發(fā)作明顯減少，僅偶爾著急做某一動作時發(fā)作，可手持助行器行走，雙側肢體肌張力正常。睡眠可，無囈語，屬顯效，故不更方。

四診：治療3個月后，患者肢體震顫癥狀基本得到控制，仍需手持助行器步行，但較前靈活平穩(wěn)，右下肢顯露的絡脈消失，遂停止治療，囑自行堅持八段錦等氣功療法調攝氣機。半年后電話隨訪，患者癥狀未再加重，可獨立生活。

按 患者年壽已高，肝腎已虧，肝氣升發(fā)無力，清氣不能上達，則嗜睡、短氣懶言；肝氣疏泄無力，氣機不暢而逆亂成風，則肢體抖動；右下肢膚色較暗，絡脈暴露明顯，色紫暗是絡脈瘀阻的典型癥狀，病位在絡脈，未深入大經(jīng)。四診合參，辨證為肝腎不足、氣虛血瘀。治以麥粒灸激發(fā)經(jīng)氣，溫陽柔筋，行氣血，止風氣，故能有效緩解患者諸癥。