黃琦惠 郭書文 趙海濱

急性心肌梗死經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后的自汗，是PCI術(shù)后患者常見的繼發(fā)臨床癥狀，以病后體虛、非寐時(shí)汗出量多為特征。筆者認(rèn)為急性心肌梗死 PCI術(shù)后自汗的發(fā)生與術(shù)前心肌損傷和術(shù)后耗傷正氣有關(guān)?！吨T病源候論·心痛病諸候》說“心痛者，冷風(fēng)邪氣乘之于心也……心為諸藏主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死。”古訓(xùn)所示，急性心肌梗死已是危候，屬于不治之癥，可知急性心肌梗死患者在行PCI術(shù)前心肌已經(jīng)遭受重創(chuàng)。急性心肌梗死常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)展的最嚴(yán)重階段，病死率極高[1]。PCI能快速改善患者胸悶、胸痛、氣短等臨床癥狀，目前已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外治療冠心病急性心梗的基本治療手段[2]。隨著PCI術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，PCI術(shù)后乏力自汗、心悸氣短以及再狹窄等問題已經(jīng)成為術(shù)后康復(fù)期防治的重點(diǎn)[3]。鄧鐵濤教授[4]認(rèn)為急性心肌梗死患者施行PCI術(shù)，可以迅速改善癥狀，但易損傷心脈，耗傷正氣。王洪春等[5]認(rèn)為，PCI術(shù)后病機(jī)仍為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛為主。由于術(shù)前心肌損傷和PCI術(shù)后耗傷正氣，導(dǎo)致心氣不足，鼓動(dòng)無力，氣虛則血瘀，故氣虛血瘀是PCI術(shù)后康復(fù)期的主要矛盾。近年來，我們一直觀察研究益氣活血藥對(duì)于急性心肌梗死PCI術(shù)后康復(fù)的影響，確定益氣活血法為基本治法，應(yīng)用自擬的益氣活血方辨證加減，治療以氣虛血瘀為主要證素的急性心肌梗死PCI術(shù)后自汗效果顯著。

1 急性心肌梗死PCI術(shù)后自汗的病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)生理性和病理性汗出的認(rèn)識(shí)

汗出是人體正常的生理現(xiàn)象，汗出過多屬于病理現(xiàn)象。汗出的機(jī)理最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五癃津液別》：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”?！端貑枴ば魑鍤馄罚骸拔迮K為液，心為汗?！薄端貑枴り庩杽e論篇》：“陽加于陰，謂之汗?！泵鞔_指出汗為心之液，為心所主，是陽氣蒸化陰液而成。若五臟功能失調(diào)，均可使心失所養(yǎng)，從而導(dǎo)致異常汗出[6]。自汗屬于中醫(yī)“汗證”的范疇，指不因天暑、衣厚、運(yùn)動(dòng)等外界因素的影響，非寐時(shí)汗出失常的一類病證?！蹲C治要訣·盜汗自汗》：“眠熟而汗出者，曰盜汗，又名寢汗。不分坐臥而汗者，曰自汗……”自汗的病位在衛(wèi)表肌腠，病變臟腑涉及肺、心、肝、腎。常見病因有病后體虛、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等，基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，腠理不固，汗液外泄失常。明代張介賓《景岳全書·汗證》認(rèn)為“自汗多屬陽虛，盜汗多屬陰虛”，但“自汗、盜汗各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”。由此可見陽氣不足，氣虛腠理不固，可導(dǎo)致陰陽失調(diào)，汗出異常。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所之癥目》：“竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火，服之不效，反而加重者，不知瘀血亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯”，可見血瘀也是導(dǎo)致自汗的病因之一。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后自汗的認(rèn)識(shí)

《證治要訣·盜汗自汗》：“……其無病而常自汗出，與病后多汗，皆屬表虛，衛(wèi)氣不固，榮血漏泄。”筆者認(rèn)為急性心肌梗死PCI術(shù)后的自汗與術(shù)前心肌損傷和術(shù)后耗傷正氣有著密切的關(guān)系，術(shù)前心肌損傷和PCI術(shù)后心氣耗損導(dǎo)致元?dú)獯髠?，心主血脈功能失調(diào)，氣虛鼓動(dòng)無力，血行遲緩，因虛致瘀，氣虛血瘀，百脈皆傷，肺衛(wèi)失充，陰陽失調(diào)，陽不斂陰，心液外泄，自汗頻出。實(shí)際上急性心肌梗死患者PCI術(shù)前心肌已經(jīng)遭受重創(chuàng)，心肌存在不同程度的壞死，心功能受到了嚴(yán)重影響。PCI術(shù)后雖然冠脈再通，心肌供血得到了明顯改善，但心肌重構(gòu)隨即發(fā)生，心功能進(jìn)一步折損。PCI術(shù)后又大傷元?dú)?，多重因素疊加，致使心力憔悴，心氣大虛，無力推動(dòng)血行，心搏出量明顯下降，導(dǎo)致全身各臟器、四肢百骸以及體表供血銳減。冠脈再通只是改善了心肌的局部供血，實(shí)則是救命之需，維持生命體征尚可，心主無暇顧及它臟。由于心主血脈的功能嚴(yán)重受損，君主失職，相傅無為，致使肺朝百脈的功能也不能正常運(yùn)行，百脈皆虛，精氣難于布化，無法輸注于皮毛，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，樞機(jī)不利，闔辟失權(quán)，陰液妄泄。事實(shí)上急性心肌梗死PCI術(shù)后自汗的患者大多處于全身缺血乏氧狀態(tài)。綜上所述氣虛血瘀導(dǎo)致陰陽失調(diào)可能是急性心肌梗死PCI術(shù)后自汗的主要病機(jī)之一。

2 急性心肌梗死PCI術(shù)后自汗的治法

急性心肌梗死PCI術(shù)后自汗要注重對(duì)原發(fā)病的治療。張永康教授認(rèn)為氣虛血瘀貫穿胸痹的整個(gè)病程，治療應(yīng)以益氣活血為根本[7]。臨床以益氣活血法為核心，運(yùn)用益氣活血方加減治療急性心肌梗死PCI術(shù)后自汗效果較好。臨證時(shí)要從整體觀念出發(fā)，本著同病異治、異病同治的原則，靈活辨證論治，可從以下三個(gè)方面入手。

2.1 同病異治

冠心病急性心肌梗死歸屬于中醫(yī)的“胸痹心痛”和“真心痛”范疇，急性心肌梗死經(jīng)過PCI的治療后，只是改善了心肌供血的狀況，原發(fā)病的病理基礎(chǔ)和基本特征仍然存在，PCI術(shù)后自汗常同時(shí)伴有心胸悶痛不舒或心胸隱痛的癥狀。若僅以自汗為主癥，不伴有明顯“心痛”的癥狀，則按“汗證”論治比較合適；若在自汗同時(shí)伴有明顯的“心痛”癥狀，則按“胸痹心痛”論治為妥。

PCI術(shù)后自汗初期，心肌供血明顯改善，“心痛”癥狀不明顯或消失，此時(shí)脈道尚暢，以虛證為主，瘀證不顯，治療當(dāng)以扶正為主，代表方有益氣活血方、生脈飲、來復(fù)湯等。PCI術(shù)后自汗的中后期，因汗出日久，氣虛血瘀，脈道艱澀，心脈復(fù)痹。此時(shí)在汗出的同時(shí)常伴有明顯的“心痛”癥狀，治療當(dāng)以扶正祛邪(通痹)并重，代表方有益氣活血方、血府逐瘀湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等。

2.2 異病同治

氣虛血瘀是冠心病急性心肌梗死的主要病因病機(jī)，也是PCI術(shù)后康復(fù)期的主要矛盾，氣虛血瘀又是導(dǎo)致陰陽失調(diào)、陽不斂陰、心液外泄、自汗頻出的主要證素，所以無論辨病屬于“汗證”或是“胸痹心痛”，其原發(fā)病的病理基礎(chǔ)沒有變。故臨證時(shí)要緊抓氣虛血瘀的病機(jī)，以益氣活血法為根本治療方法，以益氣活血方為基本方加減施治。

益氣活血方組成：生黃芪30～50 g、人參10 g(或黨參30 g)、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、三七粉3g(分沖)。功效為大補(bǔ)元?dú)?，溫通心脈，用于治療氣虛血瘀型胸痹心痛。辨癥加減：兼見失眠多夢(mèng)、心悸者加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥；兼見心腎陰虛者加生地、麥冬、知母；氣滯血瘀明顯者加丹參、赤芍、降香、醋香附；兼見痰濁內(nèi)阻者加瓜蔞、薤白、清半夏、陳皮。

2.3 靈活辨治

上述“同病異治”“異病同治”的治則為常規(guī)治療急性心肌梗死PCI術(shù)后的自汗而設(shè)，意在根據(jù)不同的病情階段治療有所側(cè)重，臨證時(shí)不可拘泥。若患者有糖尿病、腦血栓病史者，或高齡老人，自汗即使發(fā)展成脫汗之危候、心脈痹阻之極證，亦可能不出現(xiàn)典型的“心痛”癥狀。故臨證時(shí)要辨證與辨病相結(jié)合，時(shí)刻提防“無痛性心?！钡陌l(fā)生。PCI術(shù)后的自汗常隨原發(fā)病的病情變化而變化，故此癥病機(jī)繁雜，瞬息萬變，臨證時(shí)應(yīng)密切觀察病情，不可拘泥一法一方，以靈活為要。

3 病案舉隅

患者，男，69歲，2019年9月28日初診。主訴夜間起床如廁或早晨醒后自汗兩年余?；颊呒韧w弱多病，冠心病心肌梗死、慢性萎縮性胃炎、十二指腸潰瘍病史，曾接受兩次PCI手術(shù)?；颊哂?017年10月植入一枚支架，術(shù)后開始出現(xiàn)自汗癥狀，皆發(fā)生于每日凌晨1-2點(diǎn)鐘起床如廁或早晨5點(diǎn)左右醒后準(zhǔn)備起床時(shí)，每次發(fā)作前有轟熱感，汗出歷時(shí)少則30分鐘，多則1小時(shí)左右。汗量較多，以上半身出汗為主。2018年5月9日因胸痛入院行PCI術(shù)，術(shù)后自汗仍未解，常覺虛弱無力，動(dòng)則心悸氣短，步履蹣跚，不能行遠(yuǎn)?？滔轮靼Y如前所述，伴心煩急躁，睡眠輕淺，夜尿頻多，腰膝酸軟，畏寒怕冷，兩目干澀。望其形體消瘦，面色暗淡，舌質(zhì)淡苔薄白而干，舌邊有齒痕，舌尖有瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀血，舌面有細(xì)微裂紋，診其脈象虛細(xì)微數(shù)。西醫(yī)診斷：急性心肌梗死PCI術(shù)后；植物神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：汗證(自汗)，辨證屬于氣虛血瘀、陰陽兩虛、肝腎不足。治法：益氣活血、調(diào)補(bǔ)陰陽、斂汗固脫、滋補(bǔ)肝腎；方用益氣活血方、生脈飲、來復(fù)湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯加減：生黃芪30 g、黨參20 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、麥冬15 g、三七粉3 g(分沖)、五味子10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、浮小麥30 g、赤芍15 g、白芍15 g、丹參30 g、酸棗仁15 g、柏子仁15 g、山萸肉15 g、枸杞子15 g、石斛15 g、桂枝10 g、炙甘草6 g、大棗5枚。14劑，每日一劑，水煎早晚分服。

2019年10月12日二診。患者訴服藥后汗出明顯減少，汗出前轟熱感、胸悶乏力減輕，睡眠質(zhì)量改善，心煩、尿頻、腿軟、怕冷、目澀、口干緩解。舌淡苔薄白微干，舌邊有輕度齒痕，舌尖有瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀血，舌面有細(xì)微裂紋，脈虛細(xì)微數(shù)。隨癥加減生地、知母、地骨皮、太子參、生龍骨、生牡蠣等藥，調(diào)理兩月有余，諸癥悉除，精神漸佳，體力增強(qiáng)，隨訪一年未復(fù)發(fā)。

按 患者平素體弱多病，形體羸弱，又因急性心梗行PCI術(shù)兩次，元?dú)獯髠?，心氣大虛，氣虛血瘀，心失所養(yǎng)，肺衛(wèi)失充，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，陽氣不能固守，陰液妄泄于外。其汗出失常多發(fā)生在凌晨1-2點(diǎn)鐘，或早晨5點(diǎn)左右，且自覺虛弱無力，動(dòng)則心悸氣短，畏寒怕冷，綜合舌脈可知?dú)馓撗鍪瞧渲髯C，治療首選益氣活血方大補(bǔ)元?dú)狻赝ㄐ拿}。有研究表明，三七皂甙對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用，周偉等[8]研究證實(shí)，這種保護(hù)作用可能是通過激活PI3K/Akt 信號(hào)通路、降低氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)和抑制心肌細(xì)胞凋亡實(shí)現(xiàn)的。全方配伍以益氣活血方大補(bǔ)元?dú)?、溫通心脈以治其本，聯(lián)合生脈飲養(yǎng)陰斂汗、來復(fù)湯固澀斂汗、桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫陽斂汗、甘麥大棗湯安神斂汗以治其標(biāo)。眾方融合，諸藥協(xié)同，共達(dá)調(diào)陰陽、補(bǔ)心氣、通心脈、養(yǎng)心血、安心神、斂心液、益肝腎、強(qiáng)心健體之效，使虛汗自除。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血的中藥對(duì)于PCI術(shù)后再狹窄冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞具有良好的保護(hù)作用，能夠明顯改善冠脈供血，減少心絞痛和急性心梗的發(fā)生[9]。生脈類制劑具有明顯增加冠脈血流量、保護(hù)心肌細(xì)胞、增強(qiáng)心功能作用[10]。桂枝甘草龍骨牡蠣湯亦具有改善心肌缺血、保護(hù)心肌細(xì)胞作用[11]。臨床觀察來復(fù)湯治療慢性心衰療效滿意[12]。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析，亦證實(shí)了本案例遣方用藥的正確性。可見中醫(yī)藥在治療心系疾病，尤其是PCI術(shù)后乏力自汗、心悸氣短、冠脈再狹窄等治療上有著良好的臨床療效和不可代替的位置[13]。

4 結(jié)語

PCI術(shù)后患者心肌供血得到了明顯改善，但術(shù)后體虛自汗的發(fā)生率卻較高，可能是病后體虛，心功能和體質(zhì)尚未恢復(fù)的表現(xiàn)。若不及時(shí)治療，汗出過多，心脈灌注不足，?？砂l(fā)展成脫汗危證，導(dǎo)致急性心梗的再發(fā)生。所以應(yīng)該抓住PCI術(shù)后冠脈再通、心肌供血明顯改善的有利時(shí)機(jī)，積極進(jìn)行中醫(yī)藥扶正治療，恢復(fù)元?dú)?，增?qiáng)體質(zhì)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。中醫(yī)治療本病以病后體虛立論，注重病因治療，標(biāo)本同治，以恢復(fù)元?dú)?、增?qiáng)體質(zhì)為前提解決急性心肌梗死PCI術(shù)后自汗的問題。通過強(qiáng)心健體達(dá)到斂汗歸心的目的，使患者身體迅速?gòu)?fù)原。治汗實(shí)則是強(qiáng)身，只有體健心強(qiáng)才能有效緩解乏力自汗等癥狀，降低PCI術(shù)后復(fù)梗的發(fā)生率，對(duì)于急性心肌梗死PCI術(shù)后的康復(fù)具有重要意義。