楊 琳，楊志英

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海200011

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，通過手術(shù)可改善病人的關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛,提高生活質(zhì)量。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指通過應(yīng)用基于循證證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性、加速康復(fù)的目的[1]。由國際ERAS協(xié)會發(fā)布的多部外科手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理方案，已廣泛應(yīng)用于普外科、泌尿外科、心胸外科、婦科等，并有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時間[2]。為更好地指導(dǎo)臨床實踐，2020年ERAS協(xié)會發(fā)布了《髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理共識》，通過成立專家小組、系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)、文獻(xiàn)篩選、評價證據(jù)質(zhì)量和推薦強度等步驟完成[3]。共識提出了17項髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的推薦干預(yù)措施。本研究對該共識進(jìn)行解讀，以期為醫(yī)務(wù)人員開展臨床實踐提供參考，為進(jìn)一步開展相關(guān)研究提供思路。

1“髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理共識”的主要內(nèi)容

1.1 術(shù)前健康教育和咨詢 證據(jù)尚未顯示術(shù)前健康教育可獨立影響術(shù)后病人的結(jié)局。但多項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)術(shù)前健康教育可減輕病人的術(shù)前焦慮[4-5]。對于術(shù)前健康教育的內(nèi)容、實施者、時間節(jié)點和地點等尚需更多研究探索，不同年齡、術(shù)前關(guān)節(jié)功能的病人是否需要分類提供術(shù)前教育需更多證據(jù)支持。盡管缺乏強有力的證據(jù)支持術(shù)前健康教育和咨詢，但有質(zhì)性研究結(jié)果強調(diào)了病人獲得正確信息和支持的重要性[6]。且術(shù)前教育不太可能造成傷害，因此強烈推薦病人定期接受術(shù)前健康教育和咨詢（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：強）。

1.2 病人術(shù)前優(yōu)化 吸煙、飲酒、貧血、營養(yǎng)和代謝等危險因素是導(dǎo)致并發(fā)癥和住院時間延長的危險因素，術(shù)前篩查和干預(yù)這類因素有助于減少延遲康復(fù)病人的數(shù)量[7]。

1.2.1 戒煙 研究發(fā)現(xiàn)，既往吸煙史與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后死亡率升高具有顯著的相關(guān)性[8]。在已有的ERAS路徑中，高質(zhì)量證據(jù)顯示，戒煙可降低早期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時間[8]。術(shù)前4周戒煙可減少與傷口問題相關(guān)的并發(fā)癥[9]。因此，建議髖/膝關(guān)節(jié)置換病人在術(shù)前戒煙至少4周以上（證據(jù)級別：高；推薦強度：強）。

1.2.2 戒酒 一項大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，濫用酒精的髖/膝關(guān)節(jié)置換病人住院時間更長，且更有可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[10]。這與其他外科手術(shù)和公共衛(wèi)生的推薦相符，故建議病人術(shù)前開始戒酒計劃（證據(jù)級別：低；推薦等級：強）。

1.2.3 糾正貧血 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的術(shù)前貧血發(fā)生率為15%～39%[11]，而術(shù)前貧血與輸血風(fēng)險增加、住院時間延長、感染、再入院率增加顯著相關(guān)[12]。多項隨機對照試驗和隊列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行補鐵或促紅細(xì)胞生成素的治療可顯著減少異體輸血[12-13]。術(shù)前進(jìn)行貧血的篩查與減少紅細(xì)胞輸血、再入院、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室、住院時間和費用相關(guān)[14]。因此，推薦髖/膝關(guān)節(jié)置換病人在術(shù)前明確貧血的情況、原因，并及時糾正（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。

1.3 術(shù)前禁食 參考相關(guān)麻醉指南的推薦，術(shù)前2 h前進(jìn)食清亮液體不會增加胃液含量、降低胃液酸堿度或增加并發(fā)癥發(fā)生率[15]。建議病人在麻醉前2 h進(jìn)食清亮液體，麻醉前6 h需禁食固體食物（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。臨床實踐中根據(jù)手術(shù)時間安排向病人提供具體的禁食時間點。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案 標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案被認(rèn)為是髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ERAS方案的核心部分。但由于麻醉方案的組成涉及麻醉方法、藥物等，且現(xiàn)有的證據(jù)報道缺乏統(tǒng)一的評價指標(biāo)，未來尚需多中心的隨機對照試驗比較不同技術(shù)間的差異[16-17]。在麻醉方式的選擇上，現(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉均可作為多模式麻醉方案組成的選擇（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用阿片類藥物雖然有鎮(zhèn)痛作用，但其潛在的不良反應(yīng)包括呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留[18]，故不推薦常規(guī)椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用阿片類藥物（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）。硬膜外鎮(zhèn)痛同樣因其延長恢復(fù)的潛在副作用[19]，不作為髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的推薦麻醉方案（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）。

1.5 局部麻醉藥用于神經(jīng)阻滯和浸潤鎮(zhèn)痛 局部浸潤鎮(zhèn)痛（local infiltration analgesia,LIA）由于不產(chǎn)生運動阻滯，可實現(xiàn)更早的安全行走，且相關(guān)的潛在風(fēng)險未達(dá)到毒性水平，故優(yōu)于神經(jīng)阻滯[20]。LIA應(yīng)用于髖/膝關(guān)節(jié)置換的文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，在提供多模式鎮(zhèn)痛、口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥物下，尚無證據(jù)支持在THA術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用LIA的必要性[21]。系統(tǒng)評價的結(jié)果支持LIA在術(shù)中的應(yīng)用[22]，但未建議通過術(shù)后傷口導(dǎo)管給藥[21]。同時，尚無證據(jù)提出LIA應(yīng)用中最優(yōu)的浸潤方式、藥物或劑量。因此，在多模式鎮(zhèn)痛方案中，推薦在TKA術(shù)中應(yīng)用LIA，而在THA中不作為推薦。神經(jīng)阻滯雖然可提供相同的鎮(zhèn)痛效果，但與LIA相比，長時間的運動阻滯可能會限制早期安全的活動，故不作為ERAS方案中必需成分推薦（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）。

1.6 術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐常使病人感到痛苦，可能導(dǎo)致住院時間延長。女性、暈動癥、惡心嘔吐史均為術(shù)后惡心嘔吐的危險因素[23]。多巴胺拮抗劑、血清素拮抗劑和皮質(zhì)類固醇可用于治療術(shù)后惡心嘔吐，聯(lián)合用藥可增強其效果[24]。建議對髖/膝關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行術(shù)后惡心嘔吐的篩查及多模式預(yù)防和治療（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。對于存在1個或2個危險因素的病人，建議使用2種藥物組合治療，存在更多危險因素的病人可使用3種藥物組合治療。

1.7 預(yù)防圍術(shù)期失血：氨甲環(huán)酸 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、失血多[25]。盡管圍術(shù)期失血可通過輸血進(jìn)行糾正，但其輸血反應(yīng)、疾病傳播等風(fēng)險較大，且增加醫(yī)療成本，并延長住院時間。氨甲環(huán)酸可通過抗纖溶的機制發(fā)揮止血作用，具有良好的有效性和安全性[26]。系統(tǒng)評價的結(jié)果支持氨甲環(huán)酸全身性和/或關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合用藥[27]。建議使用氨甲環(huán)酸以減少圍術(shù)期失血和術(shù)后異體輸血的需要（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。

1.8 多模式鎮(zhèn)痛 良好的疼痛管理是ERAS的前提條件。鎮(zhèn)痛方案的選擇需綜合考慮藥物的鎮(zhèn)痛效果和長期成癮性。綜合現(xiàn)有證據(jù)，推薦常規(guī)應(yīng)用對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛[17]（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。對于沒有禁忌證的病人，建議常規(guī)應(yīng)用非甾體消炎藥鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。根據(jù)ERAS理念，在制定鎮(zhèn)痛方案時應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用，但對于存在多模式鎮(zhèn)痛需求的情況，可選擇使用阿片類藥物作為輔助，如羥考酮（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。研究發(fā)現(xiàn)，緩釋羥考酮的鎮(zhèn)痛效果與自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia,PCA）相當(dāng)，且病人對前者耐受性更好、住院時間更短[28]。停止使用PCA可同時減少靜脈通路，病人可更輕松地完成自理和康復(fù)活動，更快達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，故建議在常規(guī)髖/膝關(guān)節(jié)置換病人中限制使用PCA。加巴噴丁類藥物的鎮(zhèn)痛效果尚需更多證據(jù)支持，不推薦作為多模式鎮(zhèn)痛的輔助藥物（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

1.9 維持體溫 研究建議在髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中維持病人正常體溫，可通過預(yù)熱和加濕麻醉氣體、加溫沖洗液、應(yīng)用加溫毯等裝置[29]，但不建議使用暖風(fēng)機，可能增加感染的風(fēng)險[30]。因此，建議手術(shù)前后均應(yīng)通過積極加溫維持圍術(shù)期的正常體溫（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。

1.10 預(yù)防感染 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染是嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚無國際統(tǒng)一的髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)感染預(yù)防的指南，僅有共識性文件提出抗生素使用的建議[31]。系統(tǒng)評價指出，與無預(yù)防措施相比，抗生素預(yù)防可減少傷口感染8%的絕對風(fēng)險、81%的相對風(fēng)險（P＜0.001）[32]。填充含有抗生素的骨水泥可能會降低感染率，尤其是在THA中，但仍需更多證據(jù)支持[33]?；谀壳白C據(jù)，建議病人應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卣吆退幬锏目色@得性進(jìn)行全身性抗生素的預(yù)防治療（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

1.11 預(yù)防血栓 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是導(dǎo)致深靜脈血栓、肺栓塞的高危因素，可能導(dǎo)致血栓后綜合征甚至死亡[26]。早期的指南推薦對病人進(jìn)行至少10～14 d的血栓預(yù)防治療，但較少關(guān)注早期干預(yù)[34]。近年來，針對ERAS方案中血栓預(yù)防的研究發(fā)現(xiàn)，血栓栓塞的發(fā)生率較歷史數(shù)據(jù)降低，對住院時間少于5 d的病人僅在院內(nèi)進(jìn)行預(yù)防具有安全性，但仍需證據(jù)確定高危病人和住院超過5 d病人的最佳預(yù)防措施[35]。建議術(shù)后應(yīng)盡快鼓勵病人，根據(jù)當(dāng)?shù)卣哌M(jìn)行抗血栓的預(yù)防治療（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

1.12 圍術(shù)期手術(shù)因素 圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)的因素包括手術(shù)技術(shù)的選擇、止血帶、引流管、留置導(dǎo)尿管的應(yīng)用。大量研究報道了某些特定的手術(shù)技術(shù)和方法可加快病人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但研究結(jié)論尚不一致[36-37]。尚無足夠證據(jù)推薦某一種手術(shù)技術(shù)（例如手術(shù)方法、微創(chuàng)技術(shù)、假體選擇、計算機導(dǎo)航或機器人手術(shù)）可實現(xiàn)加速康復(fù)，故無法給出建議（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。

關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶可減少出血，但可能會引起腫脹并損害早期恢復(fù)，增加血栓形成和傷口并發(fā)癥的風(fēng)險[38-39]。在TKA的ERAS方案應(yīng)用中，是否使用止血帶對術(shù)后伸膝力量的維持并無差異[40]。故不建議常規(guī)使用止血帶（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

高質(zhì)量的證據(jù)提出，引流管的常規(guī)使用對于預(yù)防傷口感染和血腫、促進(jìn)愈合并沒有積極影響[41]，且可能會增加失血量[42]。故不建議常規(guī)使用引流管（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

由于ERAS方案中血液管理和麻醉方案的優(yōu)化，需重新審視留置導(dǎo)尿的價值。研究發(fā)現(xiàn)，與不留置導(dǎo)尿或間歇性導(dǎo)尿相比，留置導(dǎo)尿未體現(xiàn)其益處。而留置導(dǎo)尿可能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，且不利于早期活動。根據(jù)一項大型隨機對照試驗研究結(jié)果，以800 mL膀胱容量作為導(dǎo)尿閾值較500 mL可顯著減少術(shù)后導(dǎo)尿管的留置[43]。故髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不建議常規(guī)使用導(dǎo)尿管，若使用導(dǎo)尿管，應(yīng)在病人可排尿時盡快拔除，最好在術(shù)后24 h內(nèi)拔除；可將膀胱容量800 mL作為留置導(dǎo)尿的閾值，以減少術(shù)后導(dǎo)尿的需求（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

1.13 圍術(shù)期液體管理 維持體液平衡是外科ERAS方案中重要組成部分，目前髖/膝關(guān)節(jié)置換病人的圍術(shù)期液體管理的研究較少。一項大樣本的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，對既往腎臟疾病史病人的圍術(shù)期液體管理值得關(guān)注，避免引發(fā)急性腎臟損傷[43]。輸液管理中應(yīng)注意避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥。ERAS方案中，隨著術(shù)前術(shù)后的禁食時間縮短，使病人胃腸功能得以快速恢復(fù)。建議減少術(shù)后靜脈輸液，以便于早期進(jìn)行口服給藥（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

1.14 術(shù)后營養(yǎng)支持 尚無研究調(diào)查術(shù)后營養(yǎng)支持與加速出院間的相關(guān)性。但早期恢復(fù)正常進(jìn)食是常規(guī)ERAS方案中的重要組成部分。推薦并鼓勵病人應(yīng)盡早恢復(fù)正常飲食（證據(jù)等級：低；推薦等級：強）。

1.15 早期活動 病人術(shù)后應(yīng)盡早開始活動。高質(zhì)量證據(jù)提出早期活動可縮短病人住院時間[44]。早期活動有助于減少由于長時間臥床導(dǎo)致的不良生理影響，如胰島素抵抗增加、肌肉萎縮、肺功能減弱、血栓風(fēng)險增加等。推薦病人盡早開始術(shù)后活動，以促進(jìn)病人盡快達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。

1.16 制定出院標(biāo)準(zhǔn) ERAS方案中需使用客觀的出院標(biāo)準(zhǔn)，以方便病人直接出院（證據(jù)等級：低；推薦等級：強）。制定病人出院標(biāo)準(zhǔn)時可綜合考慮以下因素：獨立著裝的能力、上下床的能力、從椅子/馬桶上起立的能力、自理能力、使用助行器、能借助拐杖行走＞70 m[45]。

1.17 持續(xù)改進(jìn)和審核 通過審核ERAS方案，可測量多種臨床結(jié)局（如住院時間、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率）和非臨床結(jié)局指標(biāo)（如經(jīng)濟學(xué)、病人滿意度），評估圍術(shù)期照護(hù)流程是否符合ERAS組成成分，并不斷更新證據(jù)和概念，進(jìn)行動態(tài)維護(hù)。持續(xù)審查臨床實踐過程和結(jié)果有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。因此，建議對過程測量、臨床結(jié)局、成本效益、病人滿意度和體驗、臨床路徑的改變進(jìn)行持續(xù)的內(nèi)外部審核（證據(jù)等級：低；推薦等級：強）。

2 啟示

ERAS協(xié)會制定的“髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理共識”旨在為臨床實踐提供指導(dǎo)和參考，并發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究中的盲區(qū)，明確未來的研究方向。對于部分干預(yù)措施證據(jù)的缺失，未來需要在已有ERAS方案的基礎(chǔ)上開展科學(xué)的隨機對照試驗設(shè)計，研究者還需具備區(qū)分結(jié)果參數(shù)來源的能力。為完善髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期ERAS方案，共識制定者提出了實現(xiàn)“無痛、無風(fēng)險”的治療目標(biāo)，具體應(yīng)針對如何減少術(shù)后感染、進(jìn)一步減輕疼痛、減少開展術(shù)后康復(fù)活動的障礙、識別并發(fā)癥高風(fēng)險的病人、改善睡眠的策略等主題開展[3]。

近年來，如何將ERAS理念融入骨科領(lǐng)域的照護(hù)已成為研究熱點[46]。2016年，我國多學(xué)科專家組通過查閱文獻(xiàn)、大量病例數(shù)據(jù)分析、反復(fù)討論，聯(lián)合制定了《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》[47]。該共識推動了我國髖/膝關(guān)節(jié)置換加速康復(fù)的發(fā)展，在內(nèi)容上貼近我國本土化的醫(yī)療環(huán)境，具有較好的臨床適用性。隨著ERAS理念的進(jìn)一步深入和發(fā)展，相關(guān)證據(jù)不斷更新，且ERAS協(xié)會在形成共識時遵循基于證據(jù)的推薦原則，使得國際共識在主題范疇上與國內(nèi)共識存在差異。對于部分照護(hù)方案的選擇，兩份共識提出了不同的建議。例如對于術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的選擇，國內(nèi)共識推薦根據(jù)情況選擇PCA，而國際共識提出PCA鎮(zhèn)痛導(dǎo)致靜脈通路的停止延遲，不利于術(shù)后活動，與ERAS理念相悖，建議在常規(guī)髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人群中限制使用。國際共識基于證據(jù)的推薦在內(nèi)容上相對寬泛，例如對于止血帶的應(yīng)用僅不作為常規(guī)推薦，而國內(nèi)共識中專家提出了使用和不使用止血帶的具體指證。對于部分主題國際共識并未討論，如睡眠管理、出院后管理等。未來可進(jìn)一步開展針對這些主題的高質(zhì)量研究，形成原始研究證據(jù)，可指導(dǎo)臨床實踐的證據(jù)生成。