王瓊芳，徐 燕，陸瑋新

上海杉達學(xué)院，上海201209

據(jù)報道，全球每年有26.5萬人死于燒傷[1]，其中兒童燒傷占30%～50%，5歲以下兒童發(fā)生率最高[2]。對于燒傷兒童來說，不僅遭受軀體上的痛苦，也承受心理上的痛苦，這種痛苦成為他們?nèi)粘Ｉ钪械谋尘巴碵3]。除了背景痛，在傷口護理過程中所經(jīng)歷的疼痛被稱為操作性疼痛，這種與燒傷換藥相關(guān)的操作性疼痛被認為是最嚴重的，對燒傷團隊來說仍是一個嚴峻而持續(xù)的挑戰(zhàn)。由于疼痛不僅是一種感官體驗，而且是一種情感認知體驗，單靠藥物治療可能不足以緩解所有不適[4]。不良的疼痛管理可能會為病人帶來長期持續(xù)的后果，如疼痛、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠障礙等不良的生理和心理后遺癥[5]，在極端情況下，可引發(fā)神經(jīng)源性休克，甚至產(chǎn)生自殺意念[6]。疼痛的經(jīng)歷會導(dǎo)致患兒對醫(yī)療程序的回避行為和對治療的抗拒行為[7]，阻礙患兒創(chuàng)面的愈合，也會影響燒傷兒童當前和長期的生活質(zhì)量及其幸福感[8]。因此，加強燒傷患兒的疼痛管理是燒傷團隊面臨的一個亟待解決的重要問題。雖然阿片類藥物為燒傷疼痛管理奠定了基礎(chǔ)，能夠很好地控制病人在休息時的背景痛，然而不足以控制病人更換敷料、處理傷口等帶來的操作性疼痛[9-10]，并且有一定的副作用，如惡心、便秘、鎮(zhèn)靜、瘙癢、尿潴留、認知障礙、呼吸抑制等[11]，研究一種非藥物治療方法干預(yù)燒傷疼痛是非常必要的[4]。研究表明，虛擬現(xiàn)實（VR）技術(shù)可以作為一種強大的非藥物鎮(zhèn)痛措施減輕嚴重燒傷病人的疼痛[9]?，F(xiàn)將國內(nèi)外虛擬現(xiàn)實技術(shù)在燒傷兒童疼痛管理中的應(yīng)用進行綜述，旨在為制定適合我國燒傷兒童疼痛管理方案提供參考。

1 燒傷兒童疼痛管理現(xiàn)狀

目前，臨床減輕燒傷疼痛的方法有藥物治療和非藥物治療[12]。藥物治療主要包括抗炎止痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類藥物等；非藥物性治療措施主要包括冰敷、熱敷理療、中醫(yī)針灸推拿、按摩撫觸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）、自我訓(xùn)練、行為認知療法、音樂療法、情境游戲、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、心理護理等疼痛控制手段。國內(nèi)燒傷兒童的疼痛管理尚處于初始階段，關(guān)于兒童疼痛評估的報道居多，但干預(yù)性研究較少，也并未在臨床得到廣泛運用和開展。我國大部分燒傷中心的醫(yī)生對以嗎啡為代表的阿片類止痛藥物的使用信心不足[13]，非藥物鎮(zhèn)痛觀念淡薄[14]。國際麻醉藥品管理局以嗎啡的消耗量作為一個國家疼痛控制水平的標志，據(jù)報道，2006年，中國嗎啡消耗量為人均0.41 mg，在154個國家中排名第88位[5]。表明中國醫(yī)生對嗎啡的使用相對比較保守。病人家屬相關(guān)知識缺乏，不愿接受高效止痛藥物[13]。有研究顯示，燒傷科醫(yī)護人員存在鎮(zhèn)痛理念和知識欠缺、行為不夠積極主動等問題[15]。

2 虛擬現(xiàn)實技術(shù)的定義及在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的起源和發(fā)展

虛擬現(xiàn)實技術(shù)主要是根據(jù)一些技術(shù)手段定義的，包括能夠生成三維實時動畫的計算機系統(tǒng)以及配備動作跟蹤器和數(shù)據(jù)處理器的頭戴顯示器[16]。目前，虛擬現(xiàn)實技術(shù)主要用于一些精神疾病的干預(yù)、外科手術(shù)的遠程直播、燒傷病人的清創(chuàng)及康復(fù)治療、器官移植疼痛、癌癥患兒的注射治療、牙科疼痛干預(yù)等情景[4,17-18]。近年來，虛擬現(xiàn)實技術(shù)在疾病控制和治療中應(yīng)用廣泛，也取得了一定的成果，如虛擬現(xiàn)實暴露療法已被證明在治療恐高癥、蜘蛛恐懼癥、飛行恐懼癥、幽閉恐怖癥、進食障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙方面是有效的。據(jù)文獻記載，虛擬現(xiàn)實技術(shù)最早應(yīng)用在燒傷領(lǐng)域的研究和治療是在2000年，華盛頓大學(xué)燒傷中心的Hoffman等[19]首次使用虛擬現(xiàn)實分心法對燒傷兒童的換藥疼痛進行干預(yù)，隨后澳大利亞、荷蘭、巴西、南非、中國等國家將此技術(shù)引入燒傷領(lǐng)域。虛擬現(xiàn)實技術(shù)在發(fā)達國家的應(yīng)用越來越多，但在發(fā)展中國家關(guān)于燒傷兒童的應(yīng)用研究較少[20]。

3 虛擬現(xiàn)實技術(shù)在燒傷疼痛管理中的應(yīng)用

虛擬現(xiàn)實技術(shù)可作為一種強大的非藥物鎮(zhèn)痛措施減輕嚴重燒傷病人的疼痛[9]，在小兒疼痛管理中發(fā)揮著重要作用,與藥物療法相比具有低風險、簡單易行、無痛苦、無不良反應(yīng)等優(yōu)點,可以有效降低患兒的客觀疼痛評分。

3.1 虛擬現(xiàn)實技術(shù)在燒傷疼痛管理中的鎮(zhèn)痛原理

虛擬現(xiàn)實技術(shù)的有效性主要基于疼痛的閘門控制理論[21]，這種理論表明高級思維過程可以改變個體對疼痛信號的理解，甚至可以改變進入大腦的疼痛信號的數(shù)量。一些心理學(xué)技術(shù)如催眠、心理意象、腦力勞動、讓病人參與對話、聽音樂或看視頻等，都可以通過這種機制幫助病人減輕疼痛[9]。虛擬現(xiàn)實技術(shù)鎮(zhèn)痛的基本原理主要通過視覺和聽覺，甚至力量、觸覺、嗅覺等多方面的刺激，呈現(xiàn)出引人入勝的動態(tài)內(nèi)容，將人的注意力從痛苦的刺激中轉(zhuǎn)移出來[6]，從而減少神經(jīng)中樞對疼痛信號的處理[9]，減少思考疼痛的時間。因此，虛擬現(xiàn)實技術(shù)可以減輕由情緒和感覺帶來的疼痛感[22]。

3.2 虛擬現(xiàn)實技術(shù)在燒傷疼痛管理中的可行性

Hoffman[23]研究表明，使用虛擬現(xiàn)實技術(shù)使成年燒傷病人的疼痛評分降低了40%～50%，并且虛擬現(xiàn)實技術(shù)比電腦游戲等低沉浸感的模式對燒傷病人的鎮(zhèn)痛效果更具優(yōu)勢[19]。一項Meta分析結(jié)果表明，虛擬現(xiàn)實技術(shù)、催眠、放松和分散注意力相結(jié)合等方式，可以有效減輕燒傷病人在換藥期間的焦慮和疼痛[24]。另外一項系統(tǒng)綜述也表明，虛擬現(xiàn)實可以作為一種補充性的藥物治療策略，在燒傷病人的治療中是有效的，無論是換藥還是物理康復(fù)治療，均可以顯著減輕疼痛、焦慮，另外虛擬現(xiàn)實的使用還可以增加樂趣，縮短疼痛時間以及住院時間，促進傷口的上皮化過程[1]。研究表明，與普通電子游戲相比，三維技術(shù)的使用增加了沉浸感，并在減輕疼痛方面取得了更好的效果[19]。近年來，虛擬現(xiàn)實技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果不僅在臨床研究中得到證實，同時也在醫(yī)學(xué)影像學(xué)的相關(guān)研究中得到進一步證實。一項關(guān)于功能核磁共振成像的研究表明，病人的主觀疼痛報告結(jié)果和客觀的大腦活動有一定的相關(guān)性，在疼痛刺激過程中大腦有5個主要區(qū)域（腦島、丘腦、前扣帶回皮層、初級和次級軀體感覺皮層）會產(chǎn)生疼痛，而在使用虛擬現(xiàn)實技術(shù)期間5個中樞神經(jīng)區(qū)域的活動會顯著減少[25]。這種大腦活動的減少可能與這種沉浸式技術(shù)促進分心的效果有關(guān)，分散注意力改變了病人對疼痛的感知，減少了對藥物的需求[1]。綜上所述，虛擬現(xiàn)實技術(shù)對燒傷病人來說是一項可行的、有效的、可接受的且具有臨床價值和意義的非藥物鎮(zhèn)痛措施。

4 虛擬現(xiàn)實技術(shù)在燒傷兒童疼痛管理方面的研究現(xiàn)狀

國外關(guān)于虛擬現(xiàn)實技術(shù)在燒傷兒童管理方面相對比較成熟，文獻主要集中于美國及澳大利亞，雖然疼痛管理效果已被相關(guān)研究證實，但就單個研究及研究的總體數(shù)量來看，還是存在樣本量小、虛擬現(xiàn)實設(shè)備及技術(shù)的標準不統(tǒng)一、測量指標不統(tǒng)一、未形成科學(xué)而詳細的診療規(guī)范以及符合行業(yè)標準、各國國情的使用指南等不足。相對來講，亞洲此方面的報道較少[26]。

Chan等[4]是亞洲第一個將虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于燒傷兒童疼痛管理中的研究團隊，其研究經(jīng)歷了兩個階段，第一階段是虛擬現(xiàn)實設(shè)備模型的開發(fā)；第二階段是在燒傷患兒中進行干預(yù)以了解其可用性及有效性，該研究先后對8例兒童進行自身前后對照實驗，采用量性研究和質(zhì)性研究相結(jié)合的方法，結(jié)果表明無論是否進行虛擬現(xiàn)實技術(shù)干預(yù)，換藥前、換藥中、換藥后燒傷患兒疼痛評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，然而換藥中和換藥后干預(yù)組疼痛評分低于對照組。然而這項研究也存在一定的缺陷，如樣本量較小，并且干預(yù)不是在第1次換藥時進行，患兒容易形成條件反射性焦慮和預(yù)期疼痛，說明選擇使用虛擬現(xiàn)實設(shè)備的時機是非常重要的。Hua等[20]研究表明，在兒科病房中使用虛擬現(xiàn)實技術(shù)可以作為一種分散注意力的工具，比標準的分散注意力方式更能減輕兒童的疼痛，可以縮短換藥時間，提高臨床效率。

美國關(guān)于虛擬現(xiàn)實技術(shù)在燒傷鎮(zhèn)痛方面的研究較多，華盛頓大學(xué)的Hoffman等[27]團隊從2000年開始開展多項相關(guān)研究，主要探討了虛擬現(xiàn)實技術(shù)在燒傷換藥、水療以及康復(fù)等方面對燒傷成人和兒童的鎮(zhèn)痛作用，研究設(shè)計多采用組內(nèi)交叉設(shè)計，對受試者自身前后進行對照。其中一項研究是將虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于重癥監(jiān)護室燒傷患兒，結(jié)果證明虛擬現(xiàn)實技術(shù)可以減輕大面積嚴重燒傷患兒在清創(chuàng)期間遭受的疼痛。

澳大利亞自2005年開始出現(xiàn)虛擬現(xiàn)實技術(shù)在燒傷鎮(zhèn)痛方面的研究，做出主要貢獻的是澳大利亞布里斯班的皇家兒童醫(yī)院燒傷中心，與昆士蘭大學(xué)附屬高科技公司共同合作開發(fā)了一種易用的多感官型手握交互式分心裝置，簡稱多感官型分心裝置(MMD)。Mott等[10]對42例3～14歲的燒傷兒童進行了一項隨機對照試驗，對照組采用基本的多維感知技術(shù)（如分散注意力、正向強化、放松、觀看適合年齡的視頻節(jié)目），干預(yù)組采用MMD，結(jié)果表明MMD可以降低燒傷兒童換藥時的疼痛評分[10]。

Khadra等[2]對15例燒傷兒童進行干預(yù)，除了接受標準的藥物治療外，還接受基于投影儀的虛擬現(xiàn)實干預(yù)，利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)和投影技術(shù)在水療池上方形成一個三維的穹頂，患兒不需要戴頭盔或三維眼鏡，在患兒開始治療時通過游戲使患兒獲得一定的沉浸感，從而有效分散注意力。在巴西，虛擬現(xiàn)實的應(yīng)用仍處于起始階段，Scapin等[28]對虛擬現(xiàn)實技術(shù)在燒傷患兒換藥疼痛管理中的應(yīng)用情況進行了個案報道。Faber等[29]通過使用虛擬現(xiàn)實設(shè)備對荷蘭某燒傷中心的36例8～57歲燒傷病人進行換藥過程中的疼痛管理，每例病人均接受1次無虛擬現(xiàn)實的創(chuàng)面清創(chuàng)治療，作為基線數(shù)據(jù)，隨后使用虛擬現(xiàn)實設(shè)備進行1次或多次（最多7次）的后續(xù)創(chuàng)面護理，每次創(chuàng)面護理后,采用可視模擬溫度計（VAT）測量最嚴重的疼痛程度，結(jié)果證明在嚴重燒傷創(chuàng)面的清創(chuàng)過程中使用虛擬現(xiàn)實技術(shù)對于減輕病人疼痛是有效的。

5 小結(jié)

燒傷對于任何一個國家來說都是一個非常重要的公共衛(wèi)生問題，兒童是燒傷的高危人群[1]。雖然虛擬現(xiàn)實技術(shù)在燒傷領(lǐng)域已取得了良好的效果，但未來仍需要大量的研究進一步探討其臨床應(yīng)用價值。應(yīng)進一步探討虛擬現(xiàn)實技術(shù)減輕疼痛的作用機制，今后的研究可以將虛擬現(xiàn)實技術(shù)與腦電成像技術(shù)結(jié)合進一步研究虛擬現(xiàn)實技術(shù)緩解急性疼痛的腦神經(jīng)機制。傳統(tǒng)的評估工具主要以量表、訪談等一些主觀評估工具為主，未來可以使用生物反饋系統(tǒng)、情緒識別系統(tǒng)等精確識別人體的生理變化以及情緒變化，客觀判斷實驗結(jié)果的有效性。未來可進行大樣本的隨機對照雙盲試驗，驗證虛擬現(xiàn)實技術(shù)在小兒燒傷疼痛管理方案中的臨床效果。由于虛擬現(xiàn)實設(shè)備目前仍具有一定的局限性，例如嗅覺、觸覺等高科技的融入尚有困難，受試者不能在干預(yù)過程中進行實時調(diào)節(jié)以適應(yīng)不斷變化的心理需求。未來的發(fā)展應(yīng)結(jié)合人工智能等技術(shù)，開發(fā)低成本、便攜式的、易操作的智能化虛擬現(xiàn)實設(shè)備，并驗證其可行性、可接受性和有效性。